后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者圍術(shù)期指標(biāo)及頸椎功能恢復(fù)的影響

翟新娟，岳振

（東營(yíng)市第五人民醫(yī)院疼痛科，山東東營(yíng) 257500）

神經(jīng)根型頸椎病為臨床脊柱外科的常見疾病，患者伴有頸肩部疼痛、乏力、上肢放射性疼痛以及麻木等癥狀，對(duì)患者的日常生活行為造成嚴(yán)重不良影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示，神經(jīng)根型頸椎病的臨床患病率較高，多見于中年群體，但受長(zhǎng)時(shí)間低頭、伏案工作及駕駛等因素影響，致使臨床患病人群逐漸趨于年輕化[1]。前路頸椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）為神經(jīng)根型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，其能改善患者的頸椎功能，緩解或消除臨床癥狀，但椎間融合治療可導(dǎo)致患者椎間活動(dòng)度喪失，加快鄰近節(jié)段退變，故臨床應(yīng)用受限[2]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)（PPECD）被逐漸應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的治療中，其主要是經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大減壓及椎間盤切除術(shù)，需要在內(nèi)窺鏡下實(shí)施相關(guān)操作，不需要固定融合、更加微創(chuàng)[3]。鑒于此，本研究選擇2020 年3 月—2022 年1 月本院收治的86 例神經(jīng)根型頸椎病患者為對(duì)象，分析PPECD 對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)及頸椎功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的86 例神經(jīng)根型頸椎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過CT、MRI 等臨床影像學(xué)檢查明確為單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，符合《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》[4]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)保守治療≥6 個(gè)月后癥狀未緩解或加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病者；合并頸椎骨折、畸形、腫瘤者；合并嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化癥、脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)、頸椎椎間盤鈣化者；具有開放性頸椎手術(shù)史者；存在頸椎多節(jié)段病變者。所有患者均對(duì)本研究知情且簽署同意書。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按手術(shù)方式不同將所有患者分成對(duì)照組（n=43）與觀察組（n=43）。對(duì)照組：女19 例，男24例；年齡25～68 歲，平均（43.29±5.34）歲；體重指數(shù)18.7～26.3 kg/m2，平 均（22.75±0.36）kg/m2；病 程1～7年，平均（3.38±0.56）年。觀察組：女18 例，男25 例；年齡24～67 歲，平均（43.53±5.16）歲；體重指數(shù)18.6～26.5 kg/m2，平均（22.84±0.41）kg/m2；病程1～7 年，平均（3.47±0.52）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用ACDF 治療。協(xié)助患者采取仰臥位，給予其單腔氣管插管全身麻醉處理，對(duì)術(shù)野處皮膚實(shí)施常規(guī)消毒和鋪巾后，在患側(cè)的責(zé)任節(jié)段相關(guān)椎間隙旁棘突旁開2 cm 左右部位作1 個(gè)長(zhǎng)為7 mm 的切口，將皮膚和皮下組織切開后，使椎前筋膜充分顯露，明確透視定位準(zhǔn)確椎間隙后，取椎體撐開器將其撐開，并將椎間盤切除，將終板軟骨完全刮除，向后顯露到后縱韌帶，將后縱韌帶適當(dāng)切開后逐漸暴露筋膜，并對(duì)患側(cè)椎間孔部位進(jìn)行減壓處理，利用椎板咬鉗將突出椎間盤組織徹底咬除，然后查看椎間孔是否通暢，明確致壓物無殘留后，將人工骨椎間融合器緩慢置入，取頸椎前路鈦板實(shí)施固定，并留置負(fù)壓引流管，對(duì)切口實(shí)施縫合與包扎處理。

觀察組采用PPECD 治療。協(xié)助患者采取俯臥位，將患者頭部放在可透視頭架上，在術(shù)前準(zhǔn)確定位手術(shù)節(jié)段，明確定位點(diǎn)處于手術(shù)節(jié)段的椎板間隙外側(cè)緣。對(duì)術(shù)野皮膚予以常規(guī)消毒和鋪巾，利用穿刺針再次確定定位后，在定位點(diǎn)處做1 個(gè)長(zhǎng)7 mm 的切口，利用錐形導(dǎo)桿將軟組織通道適當(dāng)擴(kuò)大后，將工作套筒置入，并在正側(cè)位透視條件下明確套筒所處位置，使開口處在手術(shù)節(jié)段的椎板間隙外緣和側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。將內(nèi)鏡鏡頭置入后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗局部軟組織，并對(duì)局部軟組織進(jìn)行射頻電極清理，使側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的“V”點(diǎn)充分顯露，經(jīng)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)將側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)相關(guān)上下相對(duì)面磨除，使椎間孔完全暴露，探尋和明確神經(jīng)根后，尋找致壓物所處位置，將髓核取出，期間避免對(duì)硬膜造成擠壓與牽拉，并注意避免對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行過度牽拉。給予射頻止血處理，明確致壓物全部取出后，探查神經(jīng)根的松弛程度。然后將內(nèi)鏡鏡頭與工作套筒徹底退出，并將創(chuàng)口縫合，行無菌包扎處理。

術(shù)后均對(duì)兩組患者進(jìn)行6 個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

（2）頸椎功能：于手術(shù)前后采用頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）實(shí)施評(píng)估，涉及頭痛、提起重物、睡覺等10 個(gè)問題，每個(gè)問題計(jì)分0～5 分，總分范圍為0～50分，評(píng)分高低與頸椎功能成反比[5]。

（3）頸肩/上肢疼痛程度：于手術(shù)前后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）實(shí)施評(píng)估，總分范圍為0～10 分，評(píng)分高低與頸肩/上肢疼痛程度成正比[6]。

（4）頸椎生理結(jié)構(gòu)變化：于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月通過頸椎正側(cè)位X 線測(cè)量患者的頸椎生理曲度（Cobb角）、病變節(jié)段椎間隙高度。

（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括吞咽異物感、硬膜撕裂、上肢感覺異常以及頸部不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）描述，對(duì)比行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，對(duì)比行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組頸椎功能與頸肩/上肢疼痛程度對(duì)比

術(shù)前，兩組NDI、VAS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組NDI、VAS 評(píng)分均較同組術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組NDI、VAS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后頸椎功能、頸肩/上肢疼痛程度對(duì)比[（），分]

表2 兩組手術(shù)前后頸椎功能、頸肩/上肢疼痛程度對(duì)比[（），分]

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05

2.3 兩組頸椎生理結(jié)構(gòu)變化對(duì)比

術(shù)前，兩組頸椎Cobb 角、病變節(jié)段椎間隙高度對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，對(duì)照組頸椎Cobb 角大于術(shù)前、病變節(jié)段椎間隙高度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組頸椎Cobb 角、病變節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組頸椎Cobb 角小于對(duì)照組、病變節(jié)段椎間隙高度低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后頸椎生理結(jié)構(gòu)變化對(duì)比（）

表3 兩組手術(shù)前后頸椎生理結(jié)構(gòu)變化對(duì)比（）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，#P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)吞咽異物感2 例、上肢感覺異常1 例及頸部不適5 例，觀察組出現(xiàn)硬膜撕裂1 例、上肢感覺異常1 例。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.65%（2/43）低于對(duì)照組的18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

ACDF 為當(dāng)前臨床治療神經(jīng)根型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后發(fā)生頸椎活動(dòng)度丟失、吞咽困難以及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來，隨著臨床脊柱微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和改進(jìn)，PPECD 被逐漸應(yīng)用于臨床治療神經(jīng)根型頸椎病中，其能引進(jìn)水介質(zhì)，確保術(shù)中持續(xù)沖洗，使術(shù)中出血量減少；加之在內(nèi)鏡下執(zhí)行手術(shù)操作能放大手術(shù)視野，便于醫(yī)師清晰辨認(rèn)病灶組織，再予以射頻精確止血處理，可減輕組織損傷[7-8]。同時(shí)，PPECD 治療能避免后路手術(shù)治療中廣泛剝離軟組織等操作，盡量維持脊柱生理結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，預(yù)防節(jié)段融合，保留患者運(yùn)動(dòng)節(jié)段，降低鄰近節(jié)段退變并發(fā)可能性，從而縮短患者住院診療時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組NDI、VAS 評(píng)分均低于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組NDI、VAS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示，PPECD 與ACDF 均能夠有效改善神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎功能，減輕頸肩/上肢疼痛程度，但PPECD手術(shù)操作時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、患者術(shù)后康復(fù)更快。有研究指出，正常的頸椎序列在維持頸椎正常生理功能方面發(fā)揮著重要作用，故手術(shù)治療對(duì)患者頸椎生理曲度、椎間隙高度可能造成的影響對(duì)于臨床評(píng)估該手術(shù)治療效果具有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，對(duì)照組頸椎Cobb 角大于術(shù)前、病變節(jié)段椎間隙高度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組頸椎Cobb 角、病變節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組頸椎Cobb 角小于對(duì)照組、病變節(jié)段椎間隙高度低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，與ACDF 相比，給予神經(jīng)根型頸椎病患者PPECD 治療，能避免對(duì)患者頸椎穩(wěn)定性造成不良影響。分析其原因可能在于，PPECD 治療過程中僅將突出髓核切除，對(duì)機(jī)體椎板造成的損害較少，能維持頸椎穩(wěn)定性，避免頸椎曲度、椎間隙高度異常增大。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示神經(jīng)根型頸椎病患者采用PPECD 治療的安全性更高。分析其原因可能是，PPECD 治療選擇頸椎后路入路，能直接且精準(zhǔn)地實(shí)施頸神經(jīng)根減壓處理，避免ACDF 的椎間融合操作，從而維持患者頸椎節(jié)段活動(dòng)正常，預(yù)防術(shù)后并發(fā)鄰近節(jié)段退變、吞咽異物感等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，PPECD 與ACDF 在促進(jìn)神經(jīng)根型頸椎病患者頸椎功能恢復(fù)、緩解頸肩/上肢疼痛方面的效果相近，但PPECD 具有手術(shù)操作時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢(shì)，且對(duì)頸椎生理結(jié)構(gòu)造成的影響較少，可于臨床推廣。但是，由于本研究選取病例數(shù)較少，術(shù)后未開展長(zhǎng)期隨訪，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)行更深入的研究。