重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療遺忘型輕度認(rèn)知障礙的臨床價(jià)值

楊雙月

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州 225000）

輕度認(rèn)知障礙（MCI）是一種認(rèn)知功能輕度衰退的神經(jīng)障礙，分為遺忘型和非遺忘型，以遺忘型輕度認(rèn)知障礙（aMCI）占比最多，主要以情節(jié)記憶障礙為特征表現(xiàn)，其向阿爾茲海默病轉(zhuǎn)化率為正常人群的10 倍[1-3]。臨床針對(duì)aMCI 常以藥物治療為主，可延緩病情的發(fā)展，但對(duì)改善患者臨床癥狀效果不夠理想。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無(wú)痛、非侵入性的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，目前常被應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，可有效提高相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低突觸傳導(dǎo)閾值[4]。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練亦是臨床常用康復(fù)醫(yī)學(xué)手段，但常規(guī)訓(xùn)練缺乏現(xiàn)實(shí)性，患者無(wú)法切身投入，影響康復(fù)效果。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)入臨床，虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練逐漸被用于認(rèn)知障礙疾病康復(fù)中，且被證實(shí)對(duì)改善認(rèn)知功能具有顯著作用。鑒于此，該文選取2020 年5 月—2022年6 月該院收治的106 例aMCI 患者，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照分組，分析rTMS 聯(lián)合虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的106 例aMCI 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合aMCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；記憶力障礙病程≥3 個(gè)月；精神正常，配合度高；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱磁刺激禁忌癥者；心臟起搏器裝置者；合并幽閉恐懼癥者；合并重要器官功能障礙、惡性腫瘤者；免疫系統(tǒng)疾病者。該研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各53例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用rTMS 治療。具體方法如下：指導(dǎo)患者放松全身，取臥位或半臥位，采用磁刺激儀（武漢奧賽福醫(yī)療科技公司，型號(hào)：OSF-3/D，械注準(zhǔn)號(hào)20142211954），自帶8 字線圈，使磁刺激線圈平面與顱骨表面相切，刺激左側(cè)背外側(cè)額葉皮質(zhì)區(qū)，輸出頻率選擇10 Hz，輸出強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激2 s，間隔20 s，20 min/次，1 次/d，每周治療5 d。治療期間注意觀察并記錄患者有無(wú)身體不適或皮膚過(guò)敏現(xiàn)象。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練、記憶能力訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練，15～20 min/次，1 次/d；關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)存在負(fù)面心理患者予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)。共連續(xù)治療8 周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下：首先建設(shè)虛擬康復(fù)訓(xùn)練小組，主要成員有1 名神經(jīng)科醫(yī)生、1 名康復(fù)治療師及3 名專科護(hù)士，綜合評(píng)定患者的實(shí)際情況及接受能力后制定康復(fù)訓(xùn)練方案。利用網(wǎng)絡(luò)虛擬社會(huì)現(xiàn)實(shí)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練管理軟件、體感控制器及電腦鼠標(biāo)等設(shè)備構(gòu)建虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練管理系統(tǒng)，共有記憶、視覺(jué)、思維、注意力、知覺(jué)及動(dòng)作六大模塊。訓(xùn)練前30 min 引導(dǎo)患者保持平穩(wěn)、安靜的心理狀態(tài)，采用兩種交互教學(xué)模式，外設(shè)交互模擬模式和虛擬外設(shè)交互學(xué)習(xí)模式，前者利用觸摸屏、鍵盤(pán)和鼠標(biāo)等實(shí)現(xiàn)外設(shè)交互模擬，后者綜合立體眼鏡、不同位置追蹤器、空間球、場(chǎng)景模擬等虛擬外設(shè)進(jìn)行交互學(xué)習(xí)。主要是將患者以往生活中的場(chǎng)景制成二維及三維圖片，并以多媒體形式向患者展示。期間提問(wèn)患者并引導(dǎo)其進(jìn)行記憶模擬，找出目標(biāo)場(chǎng)景或物體，2 min 左右后重復(fù)之前的任務(wù)。利用虛擬技術(shù)加強(qiáng)患者記憶力、計(jì)算力以及信息數(shù)據(jù)處理速度等認(rèn)知系統(tǒng)功能。30 min/次，1 次/d，連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能：分別于治療前、治療4、8 周后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[6]評(píng)價(jià)，共包括8 個(gè)項(xiàng)目，總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能越好。

（2）記憶能力：分別于治療前、治療4、8 周后采用Rivermead 行為記憶能力測(cè)驗(yàn)（RBMT）[7]評(píng)價(jià)，共包括12 個(gè)項(xiàng)目，總分0～24 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者記憶能力越好。

（3）生活自理能力：分別于治療前、治療4、8 周后采用巴氏指數(shù)量表（BI）[8]評(píng)價(jià)，共包括10 項(xiàng)，總分0～100 分，得分越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能比較

治療前，兩組MoCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4、8 周后，兩組的MoCA 評(píng)分均較治療前提高，且觀察組的MoCA 分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MoCA 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組MoCA 評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組記憶能力比較

治療前，兩組RBMT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4、8 周后，兩組的RBMT 評(píng)分均較治療前提高，且觀察組的RBMT 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組RBMT 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組RBMT 評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組生活自理能力比較

治療前，兩組BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4、8 周后，兩組的BI 評(píng)分均較治療前提高，且觀察組的BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組BI 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表4 兩組BI 評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

認(rèn)知是個(gè)體為適應(yīng)環(huán)境獲取應(yīng)用信息的能力，也是人類知曉事物和認(rèn)識(shí)事物過(guò)程的總稱，包含感覺(jué)、直覺(jué)、記憶、思維等。認(rèn)知功能是個(gè)體特有的高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)，在個(gè)體日常生活中不可缺少。aMCI 患者因認(rèn)知功能受損所引起的認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致個(gè)體記憶力、注意力、交流能力等退化，從而嚴(yán)重降低患者的日常生活自理能力[9]。經(jīng)顱磁刺激是利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的調(diào)節(jié)作用[10]。rTMS 是經(jīng)顱磁刺激的常規(guī)模式，通過(guò)持續(xù)重復(fù)地刺激皮質(zhì)特定部位，興奮或抑制神經(jīng)細(xì)胞，且能夠在磁刺激結(jié)束后仍保持一段時(shí)間的生物學(xué)效應(yīng)，具有促進(jìn)大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能重建的作用[11]。虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是一種新型康復(fù)技術(shù)，可通過(guò)計(jì)算機(jī)等設(shè)備模擬生成存在的真實(shí)事物的虛擬環(huán)境，使患者感受并投入到虛擬環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)與虛擬環(huán)境直接自然交互[12]。趙榮榮等[13]、羅曉華等[14]指出，虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠提高認(rèn)知功能障礙患者的記憶力、思維力、注意力等。

該研究結(jié)果顯示，觀察組MoCA、RBMT、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示rTMS 治療聯(lián)合虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在aMCI 患者中的治療效果顯著。rTMS治療可激活中樞系統(tǒng)局部神經(jīng)元，興奮大腦皮質(zhì)，從而增加局部腦血流量，減輕腦缺血程度，有效促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)，進(jìn)而加強(qiáng)腦組織耐受能力[15]。同時(shí)，rTMS治療可降低神經(jīng)突觸傳導(dǎo)閾值，調(diào)節(jié)小腦-丘腦-皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的興奮性，重塑大腦神經(jīng)功能，從而進(jìn)一步改善患者認(rèn)知功能[16]。虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)創(chuàng)造虛擬三維網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，并利用傳感設(shè)備等使患者感受并投入到該模擬環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)與虛擬認(rèn)知環(huán)境進(jìn)行自然、直接的互動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為，虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠使認(rèn)知障礙患者在模擬環(huán)境中通過(guò)反復(fù)練習(xí)各種游戲活動(dòng)，不斷提高思維、注意力、協(xié)調(diào)等認(rèn)知功能。該研究通過(guò)由神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)師等組成的虛擬康復(fù)訓(xùn)練小組在干預(yù)期間根據(jù)患者的實(shí)際情況及接受能力制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，可充分調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，并且在訓(xùn)練期間采用特定的虛擬場(chǎng)景，可充分調(diào)動(dòng)患者的記憶與注意力，能進(jìn)一步提高訓(xùn)練效果。

綜上所述，rTMS 治療聯(lián)合虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可有效提高aMCI 患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)其記憶能力及日常生活自理能力提高，效果顯著。