跨理論模型下協(xié)同護(hù)理用于PCI 老年冠心病患者自我管理能力及健康行為的影響

段雯潔 李小瓊 姜艷艷 肖碧蓮 劉 娜

1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北宜昌 443002；3.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院普外科，湖北宜昌 443002

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療冠心病的一種常用手段。該治療方法因診斷準(zhǔn)確、創(chuàng)傷性小、效果佳受到醫(yī)生及患者認(rèn)可，并被國(guó)際上公認(rèn)為臨床治療冠心病的最佳選擇[1-2]。PCI 治療冠心病可顯著改善患者心肌缺血，大大降低患者死亡率[3]。但是，老年冠心病患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，且對(duì)該手術(shù)方式的了解不充分，易出現(xiàn)焦慮及恐懼等不良情緒，導(dǎo)致手術(shù)依從性較差，再加上老年人本身體質(zhì)偏弱，免疫力下降，術(shù)后更易引起多種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)效果[4-5]。跨理論模型（transtheoretical model，TTM）下協(xié)同護(hù)理要求護(hù)理人員具體分析患者在不同階段的生理及心理特點(diǎn)，協(xié)同患者家屬予以患者針對(duì)性護(hù)理干預(yù)服務(wù)，能夠在改善整體護(hù)理質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用[6-7]。本研究采用TTM下協(xié)同護(hù)理模式對(duì)PCI 術(shù)老年冠心病患者進(jìn)行護(hù)理，觀察其對(duì)患者自我管理能力及健康行為產(chǎn)生的影響，評(píng)估其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年1 月至2021 年12 月在三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院行PCI 治療的100 例老年冠心病患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參考組和研究組，各50 例。研究組年齡60～79 歲，病程1～5 年；參考組年齡60～80 歲；病程1～6 年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)并獲得審批（XZF3654201-5）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為冠心病，符合臨床診斷與第15 版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次接受PCI治療；在知曉本研究細(xì)節(jié)基礎(chǔ)上自愿加入研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PCI 禁忌證；意識(shí)障礙或不具備正常溝通能力；合并凝血功能障礙；并發(fā)惡性腫瘤或肝臟、腎臟等重要臟器功能障礙；合并嚴(yán)重血液性疾病或系統(tǒng)性疾病。

1.3 護(hù)理方法

參考組予以常規(guī)護(hù)理，具體方法為：①術(shù)后動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行處理。②為患者術(shù)后飲食提供科學(xué)指導(dǎo)，監(jiān)督患者清淡、規(guī)律、健康飲食。③加強(qiáng)術(shù)后用藥指導(dǎo)，監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥。④術(shù)后及時(shí)向患者及其家屬反饋手術(shù)情況，消除其疑慮。⑤根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況引導(dǎo)其正確、合理運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)心臟康復(fù)。

研究組行TTM 下協(xié)同護(hù)理。（1）組建小組。組織構(gòu)建TTM 協(xié)同護(hù)理小組，小組成員除主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)外，納入專(zhuān)科護(hù)士及患者家屬，提前向患者家屬介紹TTM 協(xié)同護(hù)理目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)，使其掌握所需護(hù)理知識(shí)和基礎(chǔ)護(hù)理技能。（2）實(shí)施護(hù)理干預(yù)。①前意向期干預(yù)：護(hù)理小組人員重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣教，向其介紹冠心病相關(guān)疾病知識(shí)，尤其是要強(qiáng)調(diào)PCI 后護(hù)理的重要性，鼓勵(lì)患者家屬給予患者充分陪伴，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。引導(dǎo)患者樹(shù)立起自我護(hù)理管理的觀念，自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及健康行為。②意向階段干預(yù)：護(hù)理小組應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)一些PCI 后恢復(fù)較理想的冠心病患者及其家屬現(xiàn)身說(shuō)法，積極分享自我護(hù)理管理心得體會(huì)，家屬可就日常照護(hù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，增進(jìn)患者對(duì)自我護(hù)理知識(shí)及技巧的了解，使其PCI 后自我護(hù)理決心更加堅(jiān)定。③準(zhǔn)備階段干預(yù)：協(xié)同護(hù)理小組可著手進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理方案制訂。根據(jù)患者病情，結(jié)合患者個(gè)人想法，制訂針對(duì)性的術(shù)后護(hù)理方案，加強(qiáng)對(duì)患者用藥、飲食及健康行為等方面的指導(dǎo)，將相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)告知患者及其家屬，叮囑家屬做好督促，以盡快實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。④行動(dòng)階段干預(yù)：充分發(fā)揮家屬在協(xié)同護(hù)理中的監(jiān)督作用，由家屬負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)患者日常用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)患者有不良健康行為及時(shí)指出并監(jiān)督其糾正。若發(fā)現(xiàn)患者不遵醫(yī)囑，通知護(hù)理人員對(duì)其開(kāi)展意識(shí)強(qiáng)化教育，使其認(rèn)識(shí)到不遵醫(yī)囑行為帶來(lái)的負(fù)面影響和后果。家屬盡可能充分陪伴患者，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒。若發(fā)現(xiàn)患者存在明顯負(fù)面情緒，可協(xié)同護(hù)理人員加以干預(yù)，由護(hù)理人員采取動(dòng)機(jī)性訪談或注意力轉(zhuǎn)移法等加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。⑤維持階段干預(yù)：協(xié)同護(hù)理小組按照1 次/星期組織召開(kāi)冠心病PCI 患者護(hù)理會(huì)議，具體會(huì)議組織可通過(guò)微信群等方式進(jìn)行。會(huì)議中就患者康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題展開(kāi)討論，根據(jù)患者病情變化合理調(diào)整護(hù)理方案，持續(xù)貫徹和落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，使患者能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期自我護(hù)理管理，保持健康行為。

1.4 觀察指標(biāo)

①自我護(hù)理管理能力：干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月，通過(guò)自護(hù)能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[9]評(píng)估，包括自我概念、自護(hù)技能、自護(hù)意識(shí)及健康知識(shí)水平共計(jì)4 個(gè)維度43 個(gè)條目，各維度均以100 分為滿(mǎn)分，評(píng)分越高提示自我護(hù)理管理能力越強(qiáng)。②健康行為：干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月，通過(guò)Pender 等[10]修訂的健康促進(jìn)生活方式調(diào)查問(wèn)卷Ⅱ（health promoting lifestyle profile，HPLP-Ⅱ）對(duì)兩組患者健康行為水平進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷包含自我實(shí)現(xiàn)、壓力管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任感與人際支持共計(jì)6 個(gè)維度52 個(gè)條目，單個(gè)條目評(píng)分均為1～4 分，總評(píng)分跨度52～208 分，量表總評(píng)分越高提示患者健康行為水平越好。③出血事件發(fā)生率：觀察患者隨訪3 個(gè)月內(nèi)皮膚黏膜出血、消化道出血以牙齦出血發(fā)生情況。④負(fù)性事件發(fā)生率：觀察患者隨訪3 個(gè)月內(nèi)心絞痛、橈動(dòng)脈閉塞及死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月ESCA 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ESCA 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪3 個(gè)月，兩組ESCA 各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月ESCA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月ESCA 評(píng)分比較（分，）

注ESCA：自護(hù)能力測(cè)定量表

2.2 兩組干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月HPLP-Ⅱ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3 個(gè)月，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前、隨訪3 個(gè)月HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

注HPLP-Ⅱ：健康促進(jìn)生活方式調(diào)查問(wèn)卷Ⅱ

2.3 兩組出血事件及負(fù)性事件比較

隨訪3 個(gè)月，研究組內(nèi)出血事件及負(fù)性事件發(fā)生率均低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

PCI 可促進(jìn)患者心肌缺血癥狀改善，使患者堵塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)通暢，效果顯著[11-12]。但是，冠心病患者接受PCI 治療后需加強(qiáng)自我護(hù)理管理，以避免造成各種不良事件[13]。老年冠心病患者多伴有其他慢性疾病，再加上認(rèn)知功能及記憶力呈衰退態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致患者依從性較差，易出現(xiàn)各種不良生活習(xí)慣或不遵醫(yī)用藥的現(xiàn)象，影響其術(shù)后康復(fù)[14]。研究表明，通過(guò)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施能改善老年冠心病行PCI 患者自我管理行為，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。

自我管理能力指患者基于正確的疾病知識(shí)，對(duì)自身行為進(jìn)行改變，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)相關(guān)疾病癥狀及征兆的科學(xué)管理，并長(zhǎng)期堅(jiān)持踐行自我管理的一種能力[17]。自我管理能力水平的高低受到文化程度、心理狀態(tài)等多個(gè)因素的影響[18]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年冠心病行PCI患者仍存在服藥依從性、疾病知識(shí)知曉率偏低的現(xiàn)象[19-20]。本研究結(jié)果顯示，患者接受TTM 下協(xié)同護(hù)理后，ESCA 量表各項(xiàng)評(píng)分均明顯提高，且評(píng)分指標(biāo)均高于行常規(guī)護(hù)理患者。TTM 下協(xié)同護(hù)理堅(jiān)持讓家屬參與到整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，便于家屬給予隨時(shí)監(jiān)督，依托親人優(yōu)勢(shì)獲取患者信任，有助于培養(yǎng)患者良好的自我護(hù)理管理意識(shí)[21-22]。此外，該護(hù)理方式針對(duì)患者不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行分析，并據(jù)此采用針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)強(qiáng)化健康宣教、心理疏導(dǎo)、健康行為管理監(jiān)督等，能夠循序漸進(jìn)地讓患者認(rèn)可、踐行自我護(hù)理管理，從而提高其自我管理能力[23]。羅莉等[24]研究表明，協(xié)同護(hù)理模式能夠促進(jìn)甲狀腺癌術(shù)后行131I 治療患者自我護(hù)理能力的提高。袁春艷等[25]研究也證實(shí)協(xié)同護(hù)理模式能夠改善患者自我護(hù)理能力，緩解其不良情緒，并可使其生活質(zhì)量大大提高。TTM 下協(xié)同護(hù)理有助于改善患者健康行為。TTM 作為一種科學(xué)的行為分階段轉(zhuǎn)變理論，充分融合了心理學(xué)方面的知識(shí)，能夠針對(duì)老年冠心病行PCI 患者各個(gè)階段的生理及心理特點(diǎn)進(jìn)行分析，并據(jù)此采用精準(zhǔn)而有效的護(hù)理干預(yù)方法，引導(dǎo)患者從用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面糾正既有不良習(xí)慣，家屬?gòu)呐约訌?qiáng)監(jiān)督，可幫助患者培養(yǎng)健康的個(gè)人生活習(xí)慣，提高其健康行為水平。TTM 下協(xié)同護(hù)理大大促進(jìn)了老年冠心病行PCI 術(shù)患者自我管理能力及健康行為的改善，使其術(shù)后出血事件及負(fù)性事件發(fā)生率均得以降低，對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。

綜上，TTM 下協(xié)同護(hù)理能夠提高老年冠心病行PCI 術(shù)患者自我管理能力，改善其健康行為，并可使其術(shù)后出血及負(fù)性事件大大減少。