針刺聯(lián)合經(jīng)穴推拿治療脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力綜合征的臨床研究

馮國強(qiáng) 章媛 范芳偉 吳晴 向維聶

（1九江學(xué)院附屬醫(yī)院 江西九江 332000；2江西省九江市第一人民醫(yī)院 九江 332001；3九江學(xué)院醫(yī)學(xué)院 江西九江 332000）

脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力綜合征（Medial Tibial Stress Syndrome,MTSS），又稱脛骨夾板，是指運(yùn)動(dòng)過程中持續(xù)對(duì)下肢施加重復(fù)負(fù)荷，致小腿脛骨后內(nèi)側(cè)肌肉和肌腱等軟組織被反復(fù)持續(xù)牽拉，引起小腿局部應(yīng)力增高，造成脛骨下段后內(nèi)側(cè)部位疼痛，主要表現(xiàn)為脛骨下端后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)隱痛及指壓感疼痛[1～2]。有研究發(fā)現(xiàn)，MTSS發(fā)病率為4%～35%，常見于長跑者、軍隊(duì)兵員、軍訓(xùn)學(xué)生和高強(qiáng)度集訓(xùn)運(yùn)動(dòng)員，這與受訓(xùn)者自身體質(zhì)量增加、跑步經(jīng)驗(yàn)較少、矯形器使用不當(dāng)、舟骨下垂增加和髖關(guān)節(jié)外翻等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[3～4]。當(dāng)病癥處于急性發(fā)作期時(shí)，不僅會(huì)引起下肢肌肉疼痛，給患者帶來痛苦，還可能引起繼發(fā)性并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，功能恢復(fù)下降，給家庭和社會(huì)帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，對(duì)于MTSS的特異性治療還未深入研究。急性期多采用制動(dòng)、服用消炎藥、止痛劑、物理、激光、針刺、佩戴足部矯形器、注射皮質(zhì)醇和進(jìn)行筋膜切開手術(shù)等治療方式，但效果不一，缺乏首選治療方法，且臨床治療時(shí)間長、易復(fù)發(fā)[2]。因此研究一種簡單、有效的非藥物治療方法，減少患者疼痛和縮短恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于防治MTSS具有重要的社會(huì)意義。本研究探究針刺聯(lián)合經(jīng)穴推拿治療MTSS的臨床研究。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年12月九江學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科門診收治的120例MTSS患者開展研究，按隨機(jī)抽樣法分為治療組和對(duì)照組，各60例。治療組男37例，女23例；年齡17～36歲，平均年齡（23.17±13.67）歲；平均病程（7.56±20.12）d。對(duì)照組男39例，女21例；年齡17～35歲，平均年齡（22.77±13.17）歲；平均病程為（7.58±21.02）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18歲，性別不限；（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)脛骨后內(nèi)側(cè)肌肉疼痛，觸診時(shí)彌漫性疼痛面積≥5 cm，負(fù)重時(shí)疼痛加重，休息緩解，疼痛程度由鈍痛不適感至持續(xù)劇痛感[5]；（3）至少3周前出現(xiàn)的持續(xù)疼痛；（4）行影像學(xué)檢查，排除應(yīng)力性骨折或其他類型骨折[6]；（5）依從性良好，能配合完成本研究，臨床資料完整；（6）所有患者均知情本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有明顯小腿外傷、扭傷等；（2）存在脛骨炎癥、骨折、腫瘤等病變；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、感染及肝腎疾患；（4）處于妊娠期或哺乳期。

1.4 治療方法治療組采用針刺聯(lián)合經(jīng)穴推拿治療。每2天1次，連續(xù)治療3次?；颊呷⊙雠P位，膝部墊枕。首先實(shí)施經(jīng)穴推拿手法。（1）揉捏法：醫(yī)者用左手固定膝部，右手從膝后開始，沿委中與太溪連線揉捏小腿后肌群及分筋，手法保持輕-重-輕，持續(xù)均勻用力，來回揉捏8～10次；（2）點(diǎn)穴撥筋法：用拇指或中指指腹點(diǎn)按陰包穴、曲泉穴、膝關(guān)穴、中都穴、蠡溝穴、中封穴、太沖穴、行間穴等足厥陰肝經(jīng)穴位及陰谷穴、筑賓穴、交信穴、復(fù)溜穴、照海穴、太溪穴等足少陰腎經(jīng)等穴位，以有酸脹或麻竄感為宜，從中選取4～5個(gè)有明顯疼痛的穴位，包括陰陵泉穴、蠡溝穴、三陰交穴、陽陵泉穴和承筋穴，以上穴位反復(fù)數(shù)次，重理局部，直至肌肉、筋骨疼痛緩解。之后，在足底涌泉、然谷等穴位做3～5次點(diǎn)按推揉，使經(jīng)筋舒展。其次實(shí)施針刺療法。取陽陵泉穴、中都穴、交信穴等快速刺入，每次針刺10～20 min，每隔5 min用提插捻轉(zhuǎn)的瀉法行手法1次，隔天1次，共3次。對(duì)照組采用常規(guī)針刺療法，體位同治療組。常規(guī)針刺療法：在脛骨內(nèi)后側(cè)選取阿是穴2～3個(gè)，每個(gè)穴位用常規(guī)針刺法，每次留針10～20 min，每5分鐘用提插捻轉(zhuǎn)的瀉法行手法1次，隔天1次，共3次。

1.5 療效觀察（1）觀察指標(biāo)：采用疼痛程度等級(jí)評(píng)分（Numerical Rating Scale,NRS）[7]進(jìn)行療效觀察，按0～10數(shù)字將疼痛分為5個(gè)等級(jí)，即0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，10分表示最痛，根據(jù)患者主觀疼痛感受進(jìn)行評(píng)分。（2）療效評(píng)估：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床療效評(píng)估。臨床治愈：疼痛癥狀及壓痛消失，肌力恢復(fù)正常，下肢活動(dòng)正常；好轉(zhuǎn)：疼痛明顯減輕，癥狀基本消失或明顯改善，基本可以正常工作和訓(xùn)練；無效：癥狀無明顯緩解，甚至加重?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療組治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的78.33%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后NRS等級(jí)評(píng)分及NRS差值比較治療前兩組NRS等級(jí)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組NRS等級(jí)評(píng)分及NRS差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NRS等級(jí)評(píng)分及NRS差值比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NRS等級(jí)評(píng)分及NRS差值比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n NRS等級(jí)評(píng)分治療前 治療后 NRS差值治療組對(duì)照組60 60 t P 7.87±0.61 8.07±0.98 1.342 0.182 1.67±1.28*2.43±1.60*2.873 0.005 6.20±0.67 5.64±0.62 4.752 0.000

3 討論

MTSS是一種常見跑步相關(guān)性損傷，與長時(shí)間步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)模式或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)模式改變，以及過勞性損傷等因素密切相關(guān)。MTSS患者多有高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)史，臨床表現(xiàn)以脛骨下段后內(nèi)側(cè)疼痛為主。MTSS主要病理基礎(chǔ)為因張力增加引起脛骨前內(nèi)下方軟組織牽拉損傷，骨筋膜周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，或伴隨皮質(zhì)骨的微骨折現(xiàn)象[8]。軟組織損傷包括腓腸肌、比目魚肌、趾長屈肌、脛骨后肌和脛骨筋膜等軟組織張力持續(xù)性增強(qiáng)，疼痛加重。若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)步行困難，影響日常生活能力。針刺療法是治療MTSS患者的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，通過針刺穴位，可改善患者下肢肌肉等軟組織疼痛、僵硬等癥狀。但該疾病診斷難、治療效果欠佳且易復(fù)發(fā)，急需在此基礎(chǔ)上輔助安全可靠的方法聯(lián)合治療?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論論篇第六十二》曰：“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨。燔針劫刺其下及與急者。病在骨，焠針?biāo)庫??！边@提示筋骨是治療運(yùn)動(dòng)損傷的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)將MTSS歸為“筋傷病”范疇，認(rèn)為該病為經(jīng)脈勞損而致氣滯血瘀、瘀阻經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)辯證主要位于肝經(jīng)與腎經(jīng)，肝主筋、腎主骨，因此本研究重點(diǎn)針對(duì)足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的腧穴施術(shù)。針刺療法是一種非藥物治療，其機(jī)制是調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的活性[9]。通過針刺腧穴深入筋膜深層，解除深層筋膜循環(huán)障礙，降低局部炎癥水平，舒緩筋膜內(nèi)壓力，放松局部關(guān)節(jié)肌肉，從而發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、散風(fēng)止痛、活血化瘀之功效[10]。涌泉穴位于足底部，為足少陰腎經(jīng)的常用腧穴之一，具有散熱生氣、開竅瀉熱、舒緩疼痛的功效[11]。然谷穴為位于腎經(jīng)上的主要穴位，發(fā)揮滋腎壯陽、清除熱邪等作用[12]。陰包穴可治療大腿屈伸導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)疼痛，能調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、疏散疼痛。經(jīng)穴推拿是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)特的防治疾病技術(shù)，以“整體觀念、筋骨并治、經(jīng)穴同調(diào)”為核心理念，運(yùn)用手法技巧循經(jīng)取穴，以點(diǎn)、按、推、揉等適宜手法作用于經(jīng)絡(luò)腧穴，以達(dá)到調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、松解筋骨的目的[13]。治療過程中采用輕重交替手法，輕則溫養(yǎng)皮膚表層筋脈，重則深達(dá)骨膜肌底，使人體全身血運(yùn)、脈絡(luò)等機(jī)能得到較好的滋養(yǎng)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)絡(luò)者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”可見經(jīng)絡(luò)通暢是身體健康的關(guān)鍵。具體操作為：首先對(duì)脛骨后內(nèi)側(cè)的部分肌群進(jìn)行揉捏，揉捏法可以推動(dòng)經(jīng)氣運(yùn)行、散風(fēng)止痛；然后進(jìn)行理筋手法，對(duì)痛點(diǎn)和穴位進(jìn)行反復(fù)點(diǎn)按、揉撥，使人體經(jīng)絡(luò)粘連松解、溫經(jīng)止痛、調(diào)和氣血、放松身心等[14]。陰陵泉穴在小腿內(nèi)側(cè)，位于脛骨內(nèi)側(cè)髁后下方的凹陷處，與足三里穴相對(duì)，該穴可以健脾益腎、清利濕熱，治療氣血不暢而致的下肢腫脹、麻痹癥狀。蠡溝穴在小腿內(nèi)側(cè)中央處，能夠祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，該穴可治療下肢痿痹、脛部酸痛等病癥。三陰交穴位于小腿內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)上3寸，可健脾生津、滋養(yǎng)肝腎，治療氣血不暢引起的小腿局部疼痛。陽陵泉穴在小腿外側(cè)，腓骨頭下前方的凹陷部，有舒筋強(qiáng)筋等功能，可治療下肢筋病等筋脈失養(yǎng)疾患。承筋穴在小腿外側(cè)，在委中穴與承山穴的連線上，在委中穴以下5寸，腓腸肌肌腹的中央處，可舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋健骨，用于治療小腿攣痛、腓腸肌痙攣等病癥。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的78.33%（P＜0.05）；治療后兩組NRS等級(jí)評(píng)分及NRS差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示治療組通過針刺聯(lián)合經(jīng)穴推拿治療MTSS優(yōu)于單一針刺療法，臨床療效較好且疼痛改善更明顯。分析原因在于，針刺療法可通過刺激患者脛骨內(nèi)后側(cè)穴位，副交感神經(jīng)興奮性增加，交感神經(jīng)興奮性降低，從而提高對(duì)外界應(yīng)激源的耐受力，緩解因肌肉酸痛而引起的疲勞不適[15]，進(jìn)而減輕患者腿部疼痛，促進(jìn)脛骨功能恢復(fù)。在本病治療過程中，當(dāng)患者正氣漸復(fù)，腿部功能改善，病情趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的情志調(diào)養(yǎng)，多靜心休養(yǎng)，搭配豐富膳食，使病邪完全祛除。疾病初愈后，應(yīng)調(diào)整患者的運(yùn)動(dòng)方式，可以適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，如慢走、游泳、打太極拳等，使氣血順暢、經(jīng)絡(luò)通達(dá)，有助于患者腿部功能的快速康復(fù)，注意避開受傷部位長時(shí)間、大強(qiáng)度的鍛煉。若痊愈后不加以調(diào)養(yǎng)，易使氣血紊亂、筋脈淤阻，誘發(fā)肌肉緊張，影響治療效果。因此，做好病情調(diào)護(hù)十分重要。

綜上所述，采用針刺配合經(jīng)穴推拿治療MTSS療效確切，有利于調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血、舒緩疼痛、溫經(jīng)散寒，幫助MTSS患者在短時(shí)間內(nèi)減輕疼痛并改善功能，使活動(dòng)恢復(fù)正常。同時(shí)建議在病情初愈時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和飲食的相關(guān)調(diào)護(hù)，對(duì)MTSS疾病的后期康復(fù)有重要的臨床意義。