乳管鏡及B超引導下放置定位針用于乳管內占位性病變手術切除的效果分析

童向美 郭淵 孫強 盧國春 方復 李欣 謝洪華 張燕如

乳管內占位性病變大多體積小，體表難以捫及。手術切除治療乳管內占位性病變時，對其準確定位一直是困擾臨床的難點。筆者團隊對有乳頭溢液的乳管內占位性病變患者采取乳管鏡下放置定位針定位的方法，對無乳頭溢液的乳管內占位性病變患者采取B超引導下放置定位針定位的方法，引導切除乳管內占位性病變，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2021年1月在桐廬縣第一人民醫(yī)院行手術治療的乳管內占位性病變患者60例，均為非哺乳期女性，年齡28～80歲，平均49歲。其中21例表現(xiàn)為乳頭溢液患者進行乳管鏡下放置定位針定位的方法引導手術切除，39例表現(xiàn)為無乳頭溢液患者進行B超引導下放置定位針定位的方法引導手術切除。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 定位方法

1.2.1 乳管鏡下放置定位針 患者取平臥位，局部皮膚消毒鋪巾，用探針由細到粗逐級擴張溢液乳管開口，乳管鏡進入溢液乳管口5～10 mm見到乳管腔后，注入含有利多卡因的0.9%氯化鈉溶液以擴張乳管，維持一定壓力，逐級觀察溢液乳管，發(fā)現(xiàn)病灶后，透過光亮在乳房皮膚表面標記定位，經乳管鏡置入定位針，定位導絲尾端留置于乳頭外，等待手術。

1.2.2 B超引導下放置定位針 患者取仰臥位，乳腺皮膚常規(guī)消毒，超聲引導下用20 G乳腺定位針傳入擬定位結節(jié)處，顯示針尖位于結節(jié)內，推出針鞘，保留針芯，固定針芯體外段，并于乳房皮膚表面標記擬切除結節(jié)體表定位。

1.3 手術方法 方法一：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻成功后，根據(jù)體表定位位置及病變乳管走向沿乳暈弧形切開，逐層切開皮膚、皮下組織，沿定位針剝離病變乳管，于近乳頭處離斷乳管，結扎近端，分離遠端，根據(jù)定位針定位處結合體表定位行病灶切除后送冷凍切片病理檢查。根據(jù)檢查結果決定下一步手術方案。方法二：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻成功后，根據(jù)定針穿刺點及病灶體表定位點選擇合適切口，逐層切開皮膚，皮下組織，沿定位針位置行區(qū)段切除后送術中冷凍切片病理檢查，根據(jù)術中檢查結果行下一步手術。

2 結果

60例患者術中均找到病變部位并切除。乳管鏡下定位患者中發(fā)現(xiàn)乳腺浸潤性癌1例，行右乳癌改良根治術，術后病理學檢查提示為浸潤性乳腺癌Ⅰ級，長徑0.4 cm，前哨淋巴結轉移1枚。B超引導下定位患者中發(fā)現(xiàn)乳腺癌1例，行右乳單切+前哨淋巴結活檢術，病理檢查提示為乳腺導管原位癌，部分浸潤性癌，浸潤灶長徑約0.6 cm，未見轉移淋巴結。60例患者術后具體病理檢查結果見表1。

表1 60例患者兩種定位方法術后病理檢查結果[例（%）]

3 討論

乳管內占位性病變常見的有導管內乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病及導管內癌等。因乳管內占位性病變大多較小，臨床很難在體表捫及。該類疾病在表現(xiàn)為乳頭溢液時，可以通過乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)。無乳頭溢液的這部分乳管內占位性病變患者在常規(guī)X線檢查中常表現(xiàn)為陰性[1]，而在超聲檢查中可發(fā)現(xiàn)擴張的乳管，其內可探及腫塊。

有乳頭溢液的乳管內占位性病變中，最常見的為導管內乳頭狀瘤[2]。有文獻顯示，乳腺疾病引起的乳頭溢液，約45%由導管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病引起，43%由乳腺導管擴張或導管周圍炎引起，3%由導管內癌或浸潤性乳腺癌引起[3]。手術是病理性溢液唯一可靠的診療手段。Morrogh等[4]通過416例乳頭溢液患者的回顧性分析證實，手術切除仍是排除惡性病變的金標準。乳頭溢液的傳統(tǒng)手術包括主導管切除和乳腺段切除術。乳腺癌檢出率高，療效好。但切除范圍大，廣泛切除對乳腺損傷大，甚至影響乳腺外形及將來的哺乳。在有乳管鏡檢查的前提下，術中發(fā)現(xiàn)乳管內占位后放置定位針及體表定位引導手術切除范圍，避免大范圍乳腺組織切除，可以僅作區(qū)段切除。標本離體后，沿定位針位置即刻尋找病灶并作標記，有利于提高病理陽性檢出率。文獻報道，乳頭溢液術后病理檢查陰性，部分原因是病理科醫(yī)生未能正確取材。本組有乳頭溢液的21例患者中，術后病理檢查證實導管內乳頭狀瘤病例14例，占66.7%；乳腺癌（浸潤型癌）1例，占4.8%。乳管內占位性病變經發(fā)現(xiàn)均需手術治療，相對傳統(tǒng)手術，纖維乳管鏡引導下導絲定位手術更能準確切除導管內病灶[5]。乳腺組織損傷更小，對乳腺的外形影響更小。

很多乳管內占位性病變不表現(xiàn)為乳頭溢液，針對乳管內占位性病變中最常見的導管內乳頭狀瘤，2003年WHO乳腺病理學分類將乳腺導管內乳頭狀瘤分為中央型和周圍型，中央型乳頭狀瘤主要發(fā)生于大導管周圍型乳頭狀瘤，常為多發(fā)性，常發(fā)生于中、小導管，并由此向更大導管延伸，又稱乳頭狀瘤病。大導管內乳頭狀瘤常以乳頭溢液為主要表現(xiàn)，但周圍型或中、小導管內乳頭狀瘤常無乳頭溢液，常在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)。對于那些在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)乳管內占位性病變而無乳頭溢液的患者，筆者團隊采用超聲引導下置入定位針結合體表定位的方法，相對傳統(tǒng)的僅體表定位下采取手術，除了能精準定位及對乳腺組織損傷更小外，還能進行多處定位，B超引導定位患者中有1例為多發(fā)乳管內病變，予超聲引導下金屬導絲定位結合體表定位引導手術，術后病理檢查證實是導管內乳頭狀瘤病。本組超聲引導下置定位針的乳管內占位性病變39例患者中，乳管內乳頭狀瘤24例，占61.5%；乳腺癌（導管內癌伴浸潤）1例，占2.6%；乳腺纖維腺瘤5例，占12.8%。超聲引導定位患者中有7例術后病理證實不是乳管內占位性病變，但在定位上均能做到精準，準確引導手術切除病灶。

在麻醉方式的選擇上，傳統(tǒng)手術切除范圍大，局部浸潤麻醉往往不能滿足需求。而全身麻醉易引起各系統(tǒng)的應激反應，如血壓驟增，心率加快甚至心律不齊。雖然隨著監(jiān)測手段不斷提高，藥物不斷進步，全身麻醉的風險有所下降，但相對局部浸潤麻醉，仍有較多危害。乳管鏡下放置定位針定位、B超引導下放置定位針定位能對手術切除范圍精準定位，大大縮小了手術切除范圍，從而讓局部浸潤麻醉有了可行性。局部浸潤麻醉與全身麻醉相比，能明顯減少術后各種并發(fā)癥，同時也縮短了患者住院時間，減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，針對乳管內占位性病變，不管是乳管鏡下放置定位針定位還是B超引導下放置定位針定位引導手術切除，均能幫助準確定位病灶，精準手術切除，提高病理檢出率及早期乳腺癌檢出率。