肌內(nèi)效貼結(jié)合本體感覺訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

奚陳平 周惠婷 劉陽 黃墩兵

腦卒中是常見的神經(jīng)科疾病，約80%腦卒中患者存在不同程度的上肢功能障礙，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能下降和本體感覺缺失等[1]。研究表明，本體感覺在上肢運(yùn)動(dòng)控制、肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性維持和神經(jīng)中樞重組中起著重要作用，本體感覺缺失會(huì)使腦卒中患者肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛加重及運(yùn)動(dòng)能力下降[2]。然而，目前對(duì)于改善腦卒中患者本體感覺，提高其上肢運(yùn)動(dòng)功能仍是臨床康復(fù)中的一大難點(diǎn)[3]。肌內(nèi)效貼可輔助運(yùn)動(dòng)療法，通過產(chǎn)生局部褶皺，加大刺激輸入以增加本體感覺，從而提高運(yùn)動(dòng)功能[4]。目前，在國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道中，肌內(nèi)效貼輔助本體感覺訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者上肢功能的影響研究較少?；诖耍狙芯刻接懠?nèi)效貼輔助下本體感覺訓(xùn)練對(duì)于腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)本體感覺和上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021年6月至2022年6月在浙江醫(yī)院康復(fù)中心住院治療的腦卒中偏癱患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2018年制定的關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，且肩痛為偏癱后發(fā)生；（2）患者均為首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；（3）患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，且無單側(cè)忽略或偏盲，無嚴(yán)重視覺、聽覺或認(rèn)知言語障礙；（4）意識(shí)清醒，認(rèn)知正常[簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）≥24分或蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)測(cè)量表（Montreal cognitive func‐tion assessment scale，MoCA）≥26分）]，能理解指令并執(zhí)行；（5）患側(cè)上肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期，患側(cè)上肢肌力Lovett分級(jí)≥3級(jí)，患側(cè)上肢肌張力Ashworth分級(jí)≤1級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情不穩(wěn)定，伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如嚴(yán)重心功能不全或惡性腫瘤者；（2）合并其他引起上肢功能障礙的疾病；（3）患側(cè)上肢存在皮膚感染、創(chuàng)傷或破損等，或患者發(fā)病前肩關(guān)節(jié)存在活動(dòng)受限。其中25例患者為觀察組，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以肌內(nèi)效貼結(jié)合本體感覺訓(xùn)練；另25例患者為對(duì)照組，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以本體感覺訓(xùn)練。兩組患者性別、年齡、偏癱側(cè)別、卒中類型、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2022臨審第（72K）號(hào)]，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、偏癱側(cè)別、卒中類型、病程比較

1.2 方法 兩組患者上肢均接受常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以本體感覺訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以肌內(nèi)效貼貼扎后結(jié)合本體感覺訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 針對(duì)患者患肩主要以康復(fù)宣教、物理因子治療和運(yùn)動(dòng)療法為主。（1）康復(fù)宣教：指導(dǎo)良姿位擺放，避免在轉(zhuǎn)移時(shí)對(duì)患肩過度牽拉等。（2）物理因子治療：通過神經(jīng)肌肉電刺激患肩岡上肌、三角肌等相關(guān)肌群，20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。（3）運(yùn)動(dòng)療法：在肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)活動(dòng)，糾正盂肱關(guān)節(jié)正常對(duì)位，如Bobath握手下肩關(guān)節(jié)上舉訓(xùn)練、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.2.2 本體感覺訓(xùn)練 患者取健側(cè)臥位，康復(fù)治療師握住患者的右手，調(diào)整肱骨頭與肩峰對(duì)齊，并維持患者肩胛骨正確位置，同時(shí)在患者身前放一鏡子讓其看到自身上肢運(yùn)動(dòng)，以提高其主動(dòng)參與訓(xùn)練的興趣和積極性。具體訓(xùn)練步驟如下：（1）肩胛骨前伸與后縮訓(xùn)練：康復(fù)治療師將左手放于患者肩胛骨內(nèi)側(cè)，囑患者肩前屈90°，引導(dǎo)患者肩前伸到終末端，直至引起軀干代償為止。動(dòng)作完成后，治療師左手抓握患者肩胛骨內(nèi)側(cè)，并通過指尖刺激患者菱形肌和斜方肌中部，引導(dǎo)患者肩回縮，并在訓(xùn)練過程中不斷對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓和分離。（2）肩關(guān)節(jié)前屈與后伸訓(xùn)練：康復(fù)治療師將左手放于患者肩胛骨上方，并通過拍打刺激患者上斜方肌，右手引導(dǎo)患者肩前屈至肩關(guān)節(jié)活動(dòng)終末端，隨后左手抓握患者肩胛骨內(nèi)角，通過拍打激活下斜方肌以引導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)做后伸動(dòng)作，如此交替輔助患者完成前屈、后伸擺動(dòng)訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過程中不斷對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓和分離。（3）任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：針對(duì)每例患者實(shí)際情況設(shè)置個(gè)體化目標(biāo)，即每例患者盡最大能力后又不代償可觸及的位置，康復(fù)治療師通過拍打、言語或視覺等幫助引導(dǎo)患者達(dá)到目標(biāo)位置。若患者可完成全范圍運(yùn)動(dòng)，康復(fù)治療師可通過彈力帶對(duì)患者進(jìn)行全范圍的抗阻運(yùn)動(dòng)，彈力帶根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化選擇，原則是患者需盡全力而不導(dǎo)致代償。訓(xùn)練過程中患者睜眼和閉眼交替進(jìn)行，感受目標(biāo)物的位置。訓(xùn)練20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.2.3 肌內(nèi)效貼貼扎 貼扎前先對(duì)皮膚進(jìn)行消毒清潔，待皮膚干燥后選用肌內(nèi)效貼（南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司）進(jìn)行貼扎。（1）增強(qiáng)三角肌前束：I形貼布（自然拉力），患者坐位并保持肩關(guān)節(jié)外展45°，屈肘90°；肌內(nèi)效貼錨固定于患側(cè)鎖骨外側(cè)1/3處，尾沿三角肌前束向三角肌粗隆延展。（2）增強(qiáng)三角肌后束：I形貼布（自然拉力），患者保持與此前相同體位，肌內(nèi)效貼錨固定于患側(cè)肩胛岡，尾沿三角肌后束向三角肌粗隆延展。（3）固定肩關(guān)節(jié)：I形貼布（中等拉力），患者坐位，患側(cè)肩膀自然下垂，健手托住患側(cè)手和前臂并保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位下屈肘90°，肌內(nèi)效貼中間段為錨并固定于肩關(guān)節(jié)外側(cè)間隙中點(diǎn)，尾分別沿水平向前和后包繞上臂并向兩側(cè)延展。（4）增強(qiáng)前鋸肌下部肌束：I形貼布（自然拉力），患者站立位，身體向健側(cè)旋轉(zhuǎn)同時(shí)保持患側(cè)手臂上舉，貼扎時(shí)患者深吸氣，將3條貼布錨固定于患側(cè)胸廓側(cè)壁第5～8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下束延展至肩胛骨下角內(nèi)側(cè)緣，并使貼布呈部分疊加狀。以上貼布同時(shí)使用，由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的治療師按上述順序進(jìn)行貼扎。1次/d，5 d/周，共8周。

1.3 療效評(píng)定 治療前和治療8周后，由同一名經(jīng)過專門訓(xùn)練且對(duì)分組不知情的課題組研究人員對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3.1 患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分（vi‐sual analogue scale,VAS）評(píng)估，滿分10分，得分越低表明患者疼痛越輕。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)能力 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment-upper extremities，F(xiàn)MAUE）評(píng)估，包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等9大項(xiàng)，33小項(xiàng)，每項(xiàng)最高分2分，總分共66分，總分越高表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。

1.3.3 本體感覺測(cè)試 采用Biodex System 4型等速系統(tǒng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)位置覺測(cè)試?；颊咦谧紊希紟熣{(diào)整患者體位與運(yùn)動(dòng)臂位置，將運(yùn)動(dòng)臂軸心與患者肱骨頭相對(duì)齊，并將患者前臂與運(yùn)動(dòng)臂相連接，讓患者戴上眼罩和耳塞以排除視覺和聽覺對(duì)于本測(cè)試的影響。以肩關(guān)節(jié)0°位為起始角度，前屈30°和前屈60°為目標(biāo)角度，測(cè)試開始后隨機(jī)選取任一目標(biāo)角度進(jìn)行測(cè)試以排除患者主觀因素的影響。首先由設(shè)備帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)移動(dòng)至目標(biāo)角度并維持10 s，然后返回起始角度后囑患者主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)移動(dòng)到目標(biāo)角度并記錄停止的角度。每個(gè)目標(biāo)共測(cè)量3次取平均值后，以本體感覺實(shí)際停止角度與目標(biāo)角度的絕對(duì)差（absolute er‐ror,AE）反映患者肩關(guān)節(jié)本體感覺水平，數(shù)值越小表示患者肩關(guān)節(jié)本體感覺越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和FMA-UE評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分和FMA-UE評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療8周后，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低，F(xiàn)MA-UE評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和FMA-UE評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈30°和前屈60°AE值比較 治療前，兩組患者前屈30°和前屈60°AE值組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療8周后，兩組患者前屈30°和前屈60°AE值均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組前屈30°和前屈60°AE值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈30°和前屈60°AE值比較

3 討論

本體感覺是軀體深部的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)中的本體感受器接收并向中樞提供關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)方向及壓力信息，是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生速度和加速度時(shí)神經(jīng)肌肉控制的關(guān)鍵因素，其對(duì)于上肢運(yùn)動(dòng)和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要的促成因素。腦卒中常引起肩關(guān)節(jié)病變，往往表現(xiàn)為肩袖損傷、肩袖肌腱炎、臂叢損傷等，這些病變均會(huì)引起本體感受器對(duì)肩關(guān)節(jié)信號(hào)變化的收集，進(jìn)而影響患者上肢功能[7]。不僅如此，腦卒中本身因腦組織局部缺血壞死也會(huì)導(dǎo)致本體感覺的中樞及傳導(dǎo)通路損害，從而在臨床上表現(xiàn)出相應(yīng)的本體感覺障礙[8]。本體感覺障礙嚴(yán)重影響著腦卒中患者的日常生活，本體感覺的康復(fù)是影響腦卒中后患者康復(fù)的重要因素之一。但是，腦卒中后肩關(guān)節(jié)本體感覺障礙病因復(fù)雜，導(dǎo)致單一的本體感覺訓(xùn)練效果不甚理想。

肌內(nèi)效貼可增加本體感覺輸入、促進(jìn)肌肉收縮，并提供一定的穩(wěn)定和支持作用，目前已逐步應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)中[9]。有研究表明肌內(nèi)效貼可增加皮膚和相關(guān)肌肉內(nèi)本體感受器的信號(hào)輸出，刺激脊髓中樞，從而提高本體感覺[10]。Jaraczewska等[11]認(rèn)為肌內(nèi)效貼可輔助運(yùn)動(dòng)療法以促進(jìn)或抑制肌肉功能，穩(wěn)定和支持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減輕疼痛并提供本體感覺，其在腦卒中偏癱患者上肢的治療計(jì)劃中扮演重要作用。本研究結(jié)果表明，治療8周后，兩組患者VAS評(píng)分、FMA-UE評(píng)分和位置覺均優(yōu)于治療前，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示肌內(nèi)效貼結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能顯著緩解腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)本體感覺恢復(fù)，從而提高上肢功能。

本體感覺訓(xùn)練通過視、聽、觸覺反饋，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，不僅可在訓(xùn)練過程中反復(fù)刺激關(guān)節(jié)中機(jī)械性本體感受器，激活γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而維持正確姿勢(shì)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12-13]；而且通過選擇性刺激參與訓(xùn)練的肌肉，以激活相應(yīng)大腦運(yùn)動(dòng)皮層，增強(qiáng)大腦對(duì)運(yùn)動(dòng)的記憶，促進(jìn)大腦功能重組[14-15]，有利于促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)。肌內(nèi)效貼可輔助運(yùn)動(dòng)療法，其具有良好的伸縮性、透氣性和防水性等，并依據(jù)功能解剖和生物力學(xué)特性原理，通過貼布的粘彈性和對(duì)皮膚持續(xù)性張力牽拉，達(dá)到緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、減輕水腫和增加感覺輸入等作用。研究表明，肌內(nèi)效貼的壓力和張力能持續(xù)刺激腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)的本體感受器，以改善肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺和位置覺，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和上肢運(yùn)動(dòng)控制能力，從而提高患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能[16]。本研究結(jié)果顯示治療8周后，觀察組患者FMA-UE評(píng)分和肩關(guān)節(jié)位置覺顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示肌內(nèi)效貼可輔助本體感覺訓(xùn)練，進(jìn)一步改善患者肩關(guān)節(jié)本體感覺，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中偏癱肩痛的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，學(xué)者們普遍認(rèn)為其與水腫、肩袖損傷、肌松弛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)誤用綜合征和周圍神經(jīng)損傷等有關(guān)[17]。臨床上在加強(qiáng)維持肩關(guān)節(jié)正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式恢復(fù)肩周肌肉以緩解疼痛，但是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，且療效緩慢，訓(xùn)練周期長(zhǎng)，導(dǎo)致目前對(duì)于腦卒中后肩痛的預(yù)防和治療現(xiàn)狀并不樂觀。肌內(nèi)效貼在發(fā)揮保護(hù)和支持軟組織和促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)的同時(shí)，通過產(chǎn)生持續(xù)的感覺輸入，提高本體感覺輸入來維持身體與關(guān)節(jié)的對(duì)線，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正確的對(duì)位力學(xué)關(guān)系，促進(jìn)肌肉張力，以恢復(fù)神經(jīng)損傷而緩解疼痛[18]。本研究觀察組在貼扎肌內(nèi)效貼后進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，在加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的同時(shí)，恢復(fù)了正確的關(guān)節(jié)對(duì)位，從而減輕患者肩痛，這與上述分析結(jié)果相一致。

綜上所述，肌內(nèi)效貼可作為本體感覺訓(xùn)練的有效補(bǔ)充，在有限的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步緩解腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)本體感覺恢復(fù)，從而提高上肢功能，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。