中醫(yī)藥治療良性前列腺增生術后尿失禁臨床研究概況

梁世佳，彭 煜

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200080）

良性前列腺增生（BPH）在臨床主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿困難、夜尿增多等癥［1］，是中老年男性常見疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，年齡和雄性激素在BPH的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色［2-3］。隨著我國國民生活水平的上升及人口老年化進程，良性前列腺增生發(fā)病率日益攀升［4-5］。文獻資料顯示，60歲以上男性BPH發(fā)生率約為50%［6］，80歲以上男性發(fā)生BPH概率為80%以上［7］，其出現(xiàn)的下尿路癥狀（LUTS）影響了患者的生活質量。

臨床治療BPH的方式主要分為藥物治療及手術治療［8］。由于藥物的局限性如臨床療效有限、起效較慢、不良反應多等［9-10］，往往不能滿足患者期望及治療所需。而對藥物治療不滿意并伴有中重度LUTS者，經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）是治療的金標準［11］，但其術后發(fā)生尿失禁的概率為10.00%～15.49%［12-14］，短暫性尿失禁將會降低患者對于手術的滿意度，延長患者住院時間，長期尿失禁還會影響患者生活質量及心理健康［15］。

1 病因病機

良性前列腺增生術后尿失禁，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可納入中醫(yī)學小便不禁、膀胱咳、遺溺等范疇。有關記述，散見于各類專著。關于尿失禁的癥狀描述，《素問·咳論》中云：“膀胱咳狀，咳而遺溺”。其與現(xiàn)代醫(yī)學中壓力性尿失禁的臨床表現(xiàn)相符。《素問·宣明五氣》中提到：“有小便澀而遺者，有失禁而出不自知者”?！吨T病源候論·小便病諸候》中記載：“水液不止而有余瀝”，即尿液不受意志所控制，不自主的流出，稱尿失禁。

《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！闭f明了三焦為水液之道，膀胱為尿液之府。膀胱可以貯存尿液，而尿液的正常排泄取決于膀胱之氣化?！端貑枴ば魑鍤狻诽岬剑骸鞍螂撞焕麨轳?，不約則為遺溺……有失禁而出不自知者”。約，釋義約束，膀胱氣化失司則小便排出不暢，膀胱約束無功則小便失禁而遺，指出膀胱功能受損會引起尿液排泄障礙?！端貑枴つ嬲{論》曰：“腎者水臟，主津液”。腎為水臟，在調節(jié)人體的水液平衡方面發(fā)揮著不可或缺的作用。腎陰主封藏，能固攝尿液，腎陽主氣化，能推動尿液生成與排泄。故言腎司開闔之功，一開一闔，調節(jié)得當，則尿液行之有時，生之有度?！吨T病源候論·小便不禁候》中提出小便不禁，責之于腎氣虛、下焦寒的論點，其間有言“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也……不能溫制其水液，故小便不禁也?！薄吨T病源候論·小便病諸候》又記載：“腎主水，勞傷之人，腎氣虛弱，不能藏水……水液不止而有余瀝”?！秹凼辣Ｔみz溺》說：“夫尿者，賴心腎二氣之所傳送，膀胱為傳送之府。心腎氣虛，陽氣衰冷，致令膀胱傳送失度，則必有遺尿失禁之患矣?！敝赋瞿蛞阂蕾囆哪I之氣傳輸，心腎氣虛可致遺尿失禁?！夺t(yī)學心悟》提出脾氣亦有統(tǒng)攝尿液之功，直言“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺”。

綜上，良性前列腺增生術后尿失禁病位在膀胱，與腎、脾、三焦等臟腑關系密切。參眾醫(yī)家之所見，認為本病病機以氣虛為主，治療上多以“虛則補之”為大法。

2 臨床治療

2.1 中藥口服

湯力昌等［16］認為，良性前列腺增生術后，痰、瘀等病理產(chǎn)物被清除，此時不應辨病為癃閉，而應重新診斷為淋證。術后早期因術傷腎氣，又損及脈絡致血不循經(jīng)，故多表現(xiàn)為腎虛血瘀證，予益腎活血通淋法治之，行之有效。李德干［17］運用補中益氣湯加減治療32例TURP術后尿失禁患者，方藥組成：黨參15 g，黃芪20 g，升麻、白術各10 g，陳皮、柴胡各6 g，炙甘草、當歸各10 g，鬼箭羽30 g，枸杞子、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、烏藥、益智仁各10 g，隨癥加減，結果治愈率56.25%，好轉率37.50%，無效6.25%，總有效率93.75%。何海填等［18］將TURP術后排尿無力的40例患者隨機分組，對照組予甲鈷胺片口服治療（每天3次，每次0.5 mg），試驗組予補中益氣湯顆粒劑口服（每天1劑，分2次溫服），治療8周后，試驗組最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、殘余尿量均優(yōu)于對照組，表明補中益氣湯可治療前列腺電切術后因氣虛而引起的排尿乏力、尿后余瀝等癥。薛成兵［19］使用補中益氣湯加減預防和治療前列腺電切術后暫時性尿失禁，將60例患者隨機分為兩組，對照組術前術后均予口服鹽酸坦索羅辛（每晚1次，每次0.2 mg）治療，觀察組手術前后則予補中益氣湯，組成為黃芪20 g、熟地黃15 g、黨參10 g、陳皮10 g、白術10 g、當歸10 g、山藥10 g、升麻6 g、柴胡6 g、炙甘草6 g，日1劑，分早晚兩次各100 mL口服，臨床隨癥加減，尿急者加桑螵蛸及覆盆子，氣虛者適當增加黃芪、黨參、山藥的用量，治療3周后，觀察組尿失禁發(fā)生率、尿失禁持續(xù)時間均明顯少于對照組，證明補中益氣湯加減可預防前列腺電切術后尿失禁的發(fā)生，且對于術后尿失禁有治療作用。賈元博等［20］以自擬益氣攝尿方，組成為黃芪30 g、黨參15 g、白術10 g、炙甘草10 g、陳皮10 g、當歸10 g、益智仁10 g、五味子10 g、柴胡6 g、升麻6 g、炙麻黃6 g、蜈蚣1條，隨癥加減，治療前列腺電切術后發(fā)生尿失禁且病程超過3個月的患者32例，療程為4周，總有效率為90.6%。謝建明［21］將40例前列腺術后尿失禁患者隨機分成對照組和試驗組各20例，對照組予酒石酸托特羅定片，每日2次，每次2 mg，同時采用行動療法，試驗組在對照組基礎上加服溫通縮尿湯，組成為黃芪30 g，黨參20 g，白術、山藥、茯苓、丹參、柴胡、肉桂、杜仲、續(xù)斷、山茱萸、益智仁、桑螵蛸、五味子、白花蛇舌草、黃柏各10 g，煅龍骨20 g，治療7 d后，試驗組總有效率（95%）優(yōu)于對照組（75%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明溫通縮尿湯治療前列腺術后尿失禁療效顯著。唐榮志等［22］在應用二薊平胃散減少TURP術后并發(fā)癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，二薊平胃散具有燥濕健脾、行氣導滯、止血利尿之功，不但能改善TURP術后血尿等癥，對術后尿失禁亦療效顯著。

研究表明，前列腺增生術后尿失禁臨床中多為腎虛證或脾虛證，治法有益腎活血通淋、補腎益氣固澀、補中益氣健脾等。遣方用藥以補中益氣湯為基礎方者居多，其有補中益氣、升提固攝之功，能改善盆底肌功能，治療尿失禁［23］。藥以黨參、白術、肉桂、益智仁、五味子等出現(xiàn)頻次最高，黨參、白術益氣健脾，肉桂補腎陽、溫經(jīng)血，益智仁溫脾暖腎、固精縮尿，五味子味酸收斂、補腎寧心，諸藥配伍，不僅能治療前列腺增生術后尿失禁，還能預防術后諸多并發(fā)癥。

2.2 針灸

針灸具有溫通經(jīng)絡、益氣活血、調和陰陽之功。古今醫(yī)家運用針灸治療尿失禁的醫(yī)案不勝枚舉，針灸作為我國傳統(tǒng)中醫(yī)療法，因其簡便驗廉的優(yōu)勢而易為患者接受。洪媚等［24］應用針灸配合盆底肌功能訓練及自制隔藥餅灸的方法，觀察其對良性前列腺增生鈥激光剜除術（HoLEP）后壓力性尿失禁的治療效果。對照組行盆底肌功能鍛煉，治療組在此基礎上采用電針加自制隔藥餅灸治療，電針采用毫針針刺中髎穴，向內向下約40°角斜刺，使得氣后針感可傳至會陰外側。會陽穴向外側往直腸窩方向斜刺，使針感可放射至會陰外側為宜，接入電針儀，電流強度保持在針柄微顫，患者能耐受為宜，留針30 min。隔藥餅灸是將黨參、白術、干姜、烏藥、益智仁、五味子等藥均量打粉，加適量白醋調制成厚0.4 cm、直徑2.5 cm的圓形藥餅，將藥餅置于關元、中極、兩側足三里穴，再放置自制艾柱施灸，患者有燙感時更換新艾柱繼續(xù)施灸，每次灸滿3壯為止。針刺、艾灸治療均隔天1次，共治療8周，結果顯示治療組治愈率（60.0%）高于對照組（33.3%），總有效率（93.3%）高于對照組（73.3%），說明針灸配合盆底肌功能訓練治療HoLEP術后壓力性尿失禁療效確切。陳蕊［25］將良性前列腺增生術后壓力性尿失禁患者60例隨機分為試驗組和對照組各30例，對照組予盆底肌功能鍛煉，試驗組在此基礎上采用平補平瀉的進針方式針刺中極、足三里、太溪、太淵、三陰交、百會等穴，治療良性前列腺增生術后壓力性尿失禁患者，比較兩組患者治療前后1 h尿墊試驗、生活質量評分、總有效率及滿意度，結果表明，試驗組1 h尿墊試驗尿失禁數(shù)量數(shù)值較對照組少，生活質量評分、總有效率、滿意度均優(yōu)于對照組，說明針灸聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療前列腺術后壓力性尿失禁有效，能提高患者生活質量。黃月娥等［26］于前列腺電切術前3 d予針灸干預，針刺關元、三陰交、次白環(huán)俞、腎俞、會陽等穴，手術當天停用，術后1 d繼續(xù)使用，每周5次，每次20 min，連續(xù)治療7周，結果發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合盆底肌功能鍛煉可有效降低BPH患者術后尿失禁和性功障礙的發(fā)生率，并且前列腺增生對術后尿失禁有治療和改善作用。耿玉山［27］將TURP術后出現(xiàn)急迫性尿失禁的患者80例，隨機分為兩組各40例，對照組予酒石酸托特羅定（每日2次，每次2 mg，口服），試驗組予針刺腎俞、膀胱俞、會陽、次等穴處理，所有穴位得氣后留針30 min，每日1次。10 d后比較治療前后尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）評分，兩組均有改善（P＜0.05），組間比較，治療組改善程度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明針刺治療TURP術后急迫性尿失禁療效優(yōu)于酒石酸托特羅定。

2.3 針藥聯(lián)合

楊曉軍［28］將200例TURP術后尿失禁患者隨機分為兩組，兩組均予盆底肌功能鍛煉治療，對照組加服金匱腎氣丸，每日2次，每次9 g。治療組予自擬溫腎益氣止遺方，組成為杜仲20 g，黃芪30 g，升麻、柴胡各6 g，烏藥、益智仁各10 g，茯苓15 g，桑螵蛸10 g，淡竹葉、通草、甘草梢、生地黃各6 g，日1劑，早晚各200 mL溫服，對癥加減；同時加用針刺治療，采用補法針刺關元穴，得氣后以艾絨套至針柄行溫針灸，可溫腎壯陽、固攝下元。以平補平瀉法針灸三陰交和足三里兩穴，三陰交可統(tǒng)補三陰之氣，加強膀胱約束力，針足三里有補中益氣、扶正抑邪之功。結果治療組總有效率（95.00%）優(yōu)于對照組（75.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明針藥聯(lián)合治療前列腺術后尿失禁具有較好療效。

2.4 中西醫(yī)結合

呂共生［29］用芍藥甘草湯聯(lián)合按摩及酒石酸托特羅定治療TURP術后膀胱痙攣，結果發(fā)現(xiàn)試驗組（中西藥聯(lián)合使用）患者尿失禁發(fā)生次數(shù)明顯低于對照組（單用西藥），證明中西藥結合較單純西藥治療術后尿失禁更具有優(yōu)勢。劉冬［30］將前列腺增生術后尿失禁患者60例隨機分為兩組，對照組30例采用西醫(yī)治療（口服托特羅定，每日2次，每次2 mg），試驗組30例采用中西醫(yī)結合治療（托特羅定加溫腎益氣止遺方），中藥方組成：黃芪、杜仲、茯苓、益智仁、桑螵蛸、烏藥、升麻、淡竹葉、柴胡、生地黃、甘草梢、通草，隨癥加減。治療3個月后，試驗組與對照組臨床總有效率分別為96.67%、73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明中西醫(yī)結合治療前列腺術后尿失禁優(yōu)于單純西醫(yī)治療。徐淵等［31］應用桑螵蛸散加味聯(lián)合酒石酸托特羅定治療TURP術后尿失禁，結果顯示中西醫(yī)結合治療術后尿失禁的總有效率為88.57%，優(yōu)于對照組西藥治療的總有效率73.33%（P＜0.05），兩組治療過程中均無明顯不良反應發(fā)生，說明桑螵蛸散聯(lián)合酒石酸托特羅定治療TURP術后尿失禁療效顯著，且安全性高。

2.5 其他療法

彭虹曉等［32］對100例前列腺增生術后尿失禁患者進行臨床研究，觀察組艾灸神闕穴，并以王不留行籽貼于脾、腎、膀胱、肺等耳穴對應位置，再聯(lián)合心理護理干預，其對前列腺增生術后尿失禁的治療作用顯著優(yōu)于對照組，并且可改善尿失禁患者的心理狀態(tài)，提高患者的生活質量?？酌希?3］將94例TURP術后尿失禁患者隨機分為2組，對照組施以艾灸神闕穴治療，觀察組在此基礎上增加耳穴貼壓，利用耳穴探測儀定位穴位，以菜籽貼敷后按壓穴位5 min，以感有酸脹度為宜，治療7 d后，觀察組患者尿失禁癥狀及生活質量明顯改善，且評分顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明艾灸聯(lián)合耳穴貼壓可改善前列腺術后患者尿失禁癥狀，提高生活質量。倪雪［34］將72例前列腺增生術后尿失禁患者按隨機原則分為兩組，對照組予耳穴貼壓治療，觀察組施以艾灸聯(lián)合耳穴貼壓，治療7 d后，觀察組尿失禁程度、生活質量評分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明耳穴貼壓聯(lián)合艾灸可明顯改善良性前列腺增生術后尿失禁患者的控尿功能及生活質量。

3 結語

中醫(yī)藥治療良性前列腺增生術后尿失禁療效顯著，具有獨特優(yōu)勢，且治療方式多元化，中藥口服、針灸治療、針藥聯(lián)合、中西醫(yī)結合、綜合療法等多種方案可按需選擇。但也存在某些局限性，如中醫(yī)辨證分型及療效評價標準不統(tǒng)一，科研設計方案和統(tǒng)計學方法不夠嚴謹，缺乏大樣本、多中心隨機對照試驗，缺少對良性前列腺術后尿失禁辨證分型方面的研究。因此，未來應進行更多關于良性前列腺增生術后尿失禁證型方面的探索，完善中醫(yī)分型，進一步提高治療效果。開展更多關于針藥聯(lián)合、中西醫(yī)結合等治法的研究，使各療法互取所長、互補其短，探索出更多以患者為中心的治療方案。以更加科學的科研設計，規(guī)范化的療效評價標準，多中心、大樣本的隨機對照試驗，來進一步研究中醫(yī)藥治療良性前列腺增生尿失禁的作用機制。