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    趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》學(xué)術(shù)思想探析

    2022-11-22 12:14:56趙嘯虎宋詠梅
    關(guān)鍵詞:八味水火命門

    趙嘯虎,宋詠梅,郭 棟

    (山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355)

    趙獻(xiàn)可(1573-1644),字養(yǎng)葵,號(hào)醫(yī)巫閭子,明末鄞縣(今浙江寧波)人。其創(chuàng)立命門水火學(xué)說,提出命門為人一身之主,推崇薛己的理論,善從腎之先天真陰真陽論治疾病,反對(duì)過用寒涼損害真陽,擅長(zhǎng)運(yùn)用六味丸、八味丸,是溫補(bǔ)學(xué)派的代表性人物[1]。趙獻(xiàn)可主要著作《醫(yī)貫》,全書6卷,其中卷一“玄元膚論”,分“內(nèi)經(jīng)十二官論”“陰陽論”“五行論”,論述了趙獻(xiàn)可五行學(xué)說、命門水火學(xué)說;卷二“主客辨疑”,論中風(fēng)、傷寒、溫病、郁病,評(píng)前人觀點(diǎn),述其經(jīng)驗(yàn)所得;卷三為“絳雪丹書”,論述血證的理論與治療;卷四、卷五“先天要論”,論溫補(bǔ)方劑、水火病機(jī)及多種病癥;卷六“后天要論”,論“脾為后天之本”理論及傷暑、傷飲食、痢疾等六病的具體辨治。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》以命門水火學(xué)說為主,貫穿全書及疾病的辨證論治?,F(xiàn)分析趙獻(xiàn)可主要學(xué)術(shù)思想如下。

    1 醫(yī)理論述

    1.1 創(chuàng)立命門水火學(xué)說

    歷代醫(yī)家對(duì)于命門的概念、位置、作用眾說紛紜,如李梃宗《難經(jīng)》“左腎右命門說”,程知“包絡(luò)命門說”,孫一奎“腎間動(dòng)氣命門說”,張景岳、虞摶“兩腎皆屬命門說”[2]。

    趙獻(xiàn)可認(rèn)為命門在兩腎各一寸五分之間,命門為人身之君主[3],“命門是為真君真主,乃一身之太極”“惟命門先具,有命門,然后生心”[4]5,趙獻(xiàn)可認(rèn)為命門為君主之官,而非心。其提出命門之火乃人身之至寶,養(yǎng)生、治病當(dāng)溫養(yǎng)此火。

    趙獻(xiàn)可立圖象表示命門與腎之間的關(guān)系(圖1):左腎為后天陰水,右腎為后天陽水,命門居中間,旁有左右二竅,右為相火,其稟命門君主而行,周流五臟六腑之間,左為先天真水,隨相火榮身。此圖說明,一是腎和命門位置關(guān)系密切;二是命門為人身君主,是立命之門,是實(shí)現(xiàn)溫養(yǎng)全身、化生功能的先天根本,人的生命活動(dòng)離不開命門火的調(diào)節(jié),相火即為其使者,源于命門,溫煦內(nèi)臟,推動(dòng)機(jī)體生理活動(dòng)[5];三是趙獻(xiàn)可水火并重,先天真水亦十分重要,真水多少?zèng)Q定了髓海的盈虧,津液的盛衰,陰液的豐沛程度,命門火能否發(fā)揮作用依賴于真水的滋養(yǎng),而真水的布散同樣離不開命門火的推動(dòng),故趙獻(xiàn)可重視水火和諧。

    圖1 趙獻(xiàn)可命門模式圖

    趙獻(xiàn)可所論命門與前人所述的腎、動(dòng)氣等在推動(dòng)人體“化生長(zhǎng)養(yǎng)”等生理功能上有著相似之處,但將陰陽學(xué)說與命門這一概念結(jié)合,賦予并強(qiáng)調(diào)了命門中水火的作用,也解釋了趙獻(xiàn)可推廣運(yùn)用六味丸、八味丸治療臨床各病癥的原因。

    1.2 豐富五行學(xué)說

    五行學(xué)說,是研究木火土金水五行的概念、特性、生克制化乘侮規(guī)律,并用以闡釋世界萬物的發(fā)生、發(fā)展、變化及相互關(guān)系的一種中國(guó)古代哲學(xué)思想[6]。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》五行論中,打破了傳統(tǒng)五行生克、互藏等觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí),提出了獨(dú)特觀點(diǎn)。

    1.2.1 五行之中獨(dú)重水火 趙獻(xiàn)可言:“余于五行中,獨(dú)重水火。”其因有三:一是趙獻(xiàn)可認(rèn)為水、火二行是生命根本,是從“真生”,其余三行則依賴水火長(zhǎng)養(yǎng),為“寄生”;二是水火蘊(yùn)含了自然生機(jī),其曰“隨處有生機(jī),鉆木可取,擊石可取,掘地可取”,因而采用補(bǔ)養(yǎng)人體水火的方法易于調(diào)治疾?。蝗钦{(diào)治水火二行可達(dá)到治療他行疾病的效果,如趙獻(xiàn)可認(rèn)為:“補(bǔ)脾土者,可先補(bǔ)相火。”[4]17

    1.2.2 獨(dú)特的五行生克觀點(diǎn) 趙獻(xiàn)可對(duì)五行學(xué)說生克關(guān)系另有獨(dú)到見解,“世人皆曰:水克火。而余獨(dú)曰:水養(yǎng)火。世人皆曰:金生水。而余獨(dú)曰:水生金。世人皆曰:土克水。而余獨(dú)于水中補(bǔ)土。世人皆曰:木克土。而余獨(dú)升木以培土”[4]16。趙獻(xiàn)可提出新的生克關(guān)系同時(shí)也作出解釋,水養(yǎng)火曰:“水克火者,后天有形之水火也。水養(yǎng)火者,先天無形之水火也”[4]16。水生金解釋為母藏子宮,肺金之氣藏于腎水,并提出水生金的治法“調(diào)腎納氣而生金”,即壯水之主,防金畏火刑,或益火之源,防水冷金寒。水中補(bǔ)土則采用象數(shù)說理,“天一生水,而水之凝成處始為土”[4]17。從法象解釋升木以培土之理“木借土生,豈有反克之理?惟木郁于下,故其根下克”,提出補(bǔ)中益氣湯便是升發(fā)木氣以理脾土。

    1.2.3 五行互藏 《素問·陰陽別論》曰:“凡陽有五,五五二十五陽”。趙獻(xiàn)可立論于此,認(rèn)為五行之中復(fù)有五行,即每行中又有其他四行。趙獻(xiàn)可提出火之一行,有陰火、陽火,而于水、木、土、金四行又有存在,舉例水中之火,如龍火居于大海,若水中之火上炎,龍火不能安居而上游,從而引申“引火歸元”這一經(jīng)典治法,因此,趙獻(xiàn)可提出獨(dú)特的五行互藏觀點(diǎn),有助于深入理解五行之間的關(guān)系和靈活運(yùn)用五行學(xué)說。

    五行學(xué)說是中醫(yī)的根本理論之一,樸素而有深邃的內(nèi)涵。趙獻(xiàn)可根于命門,重視水火二行,提出調(diào)治五行需要重視真水真火的虧損。另外,趙獻(xiàn)可提出了新的生克關(guān)系,為臨床提供了新的治則治法,最后在《醫(yī)貫·五行論》中提出“五行各有五”,提示醫(yī)者對(duì)于一行或一臟的疾病,可以著眼于其他行、臟來調(diào)治。趙獻(xiàn)可對(duì)五行學(xué)說的獨(dú)到觀點(diǎn)對(duì)于診治、養(yǎng)生、預(yù)防均具有深刻指導(dǎo)意義[7]。

    2 臨床辨治學(xué)術(shù)思想

    2.1 重視命門中水火,善用六味丸、八味丸

    趙獻(xiàn)可重視命門水火,認(rèn)為命門火、先天真水俱寄于腎中以溫養(yǎng)全身,榮養(yǎng)周身,故其調(diào)水火深諳“益火之源,以消陰翳;壯水之主,以制陽光”之理,縱觀其治法理念重于調(diào)補(bǔ)水火,使升降調(diào),成既濟(jì),方藥則尤為推崇八味丸、六味丸[8]。

    八味丸為張仲景《金匱要略》所載方劑,可治療痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞,腳氣病等病證。趙獻(xiàn)可認(rèn)為八味丸可治命門火衰出現(xiàn)的諸證:火衰陰盛,龍火上游而見上焦熱證;或命火衰微,致使脾土虛弱,出現(xiàn)納差、腹脹、便溏;或下元不足,出現(xiàn)臍疼腹痛、夜多溲溺等癥。其脈為右尺脈遲軟,或沉細(xì)而數(shù)絕。八味丸中附子、桂枝為辛潤(rùn)之物,能于水中補(bǔ)火,益火之源,又可溫腎引火歸元,其他六味為濡潤(rùn)之品,可壯水之主,使腎水豐沛,命門火得養(yǎng)。

    六味丸出自錢乙《小兒藥證直訣》。趙獻(xiàn)可認(rèn)為此方熟地黃、山茱萸味濃,為陰中之陰,補(bǔ)腎水;牡丹皮可入腎斂陰火,平虛熱;茯苓防水滲泄,制水臟之邪。并以“腎虛不能制火者,此方主之”,點(diǎn)明此方功效。腎水不足,可使熱證生,或津液不降,或精氣虛脫,趙獻(xiàn)可于六味丸方下詳言道:“治腎虛作渴,小便淋秘,氣壅痰涎,頭目眩暈,眼花耳聾,咽燥舌痛齒痛,腰腿痿軟。腎虛發(fā)熱,自汗盜汗,便血諸血,失音。水泛為痰之圣藥,血虛發(fā)熱之神劑。又治腎陰虛弱,津液不降,敗濁為痰。又治小便不禁,收精氣之虛脫”[4]65。服法上,提出鹽湯空腹服用,稍后進(jìn)食的方法,以求藥力直達(dá)下元。

    六味丸、八味丸是中醫(yī)經(jīng)典方劑,歷代醫(yī)家多有化裁。趙獻(xiàn)可認(rèn)為化裁須注意,不宜加脾經(jīng)藥如人參,因其到不得腎經(jīng);不可減澤瀉,因澤瀉味咸入腎,可養(yǎng)五臟,益氣力,起陰氣,補(bǔ)虛損、五勞;不可加黃柏、知母,因寒涼之弊也。

    2.2 從腎立論,辨治雜病

    趙獻(xiàn)可辨治雜病,往往從腎立論,直指病機(jī)根本,辨陰陽水火不足,其見解深刻,往往發(fā)前人之所未發(fā),辨證論治之中深諳命門水火之旨。

    陰虛發(fā)熱證,病機(jī)為真陰受損,陽無所附,可見面赤煩躁、口渴引飲、骨痛等癥。趙獻(xiàn)可點(diǎn)評(píng)“朱丹溪以四物湯加黃柏、知母治之,世人用而不效”[4]69,并指出“陰”誤認(rèn)為血,當(dāng)詳辨虛損之陰是真陰,還是氣血之陰。若辨為真陰,陰虛火動(dòng)證則用六味丸,陰虛火衰則取八味丸;辨為氣血之陰,也當(dāng)秉承有形之血不可速生,獨(dú)參湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯可用。現(xiàn)代臨床上,劉蕊等[9]依據(jù)趙獻(xiàn)可命門火衰理論,認(rèn)為腎虛濕熱為慢性尿路感染的重要病機(jī)。

    痰證,世人論多以脾虛立論,用二陳湯治中焦寒痰、濕痰,趙獻(xiàn)可指出痰之本于腎,痰當(dāng)分有火、無火。陰虛火動(dòng),腎水沸騰,或動(dòng)于肝,龍雷火炎致津液耗竭,痰為重濁白沫,用六味丸治火,治痰之本。無火者,腎虛不能制水,水逆行而上泛,痰純是清水,用八味丸以其大隊(duì)少陰藥直入下焦,又補(bǔ)腎火。趙獻(xiàn)可治痰本于腎,亦注重脾腎同治,腎虛者于六味丸、八味丸之后,復(fù)用四君子湯、六君子湯補(bǔ)土治水;脾虛者治以補(bǔ)中理中,后用六味丸、八味丸制水,使母子生克和諧。

    咳嗽,趙獻(xiàn)可言:“治之之法,不在于肺,而在于脾。不專在脾,而反歸重于腎”[4]73。從母子關(guān)系看脾為肺母,腎為肺子,可按虛則補(bǔ)其母,虛則補(bǔ)其子論治[10]。腎虛不納氣,咳嗽暴重,以地黃丸、安腎丸,虛則補(bǔ)子;火爍肺金或陰虛所致咳嗽,時(shí)人禁忌人參、黃芪溫?zé)?,往往重用知母、黃柏,趙獻(xiàn)可提出先用六味丸使水生火降,后用人參、黃芪救肺,補(bǔ)金生水,如此可金水相生;水冷金寒致咳嗽,可用六君子湯加炮姜補(bǔ)脾土,八味丸補(bǔ)火,即補(bǔ)土母,而引水歸原[11]。嗽血,若因腎水挾相火上炎見血,或?yàn)樗浣鸷?,肺氣傷而血無所附,治仍遵六味丸、八味丸之法。

    五官病,趙獻(xiàn)可亦以腎立論,見解獨(dú)到。喉咽,為足少陰絡(luò),少陰火逆沖可致腫,龍火上游亦可致痛,辨證宜本于少陰,而辨寒熱虛實(shí)?!鹅`樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”。腎又藏精,故眼目病,趙獻(xiàn)可提出以腎為主。光華散亂,目不能近視、遠(yuǎn)視,責(zé)于水火不調(diào),治本“壯水之主,益火之源”,反對(duì)張子和治目一味寒涼。對(duì)于齒病,齒者骨之標(biāo),或見齒縫出血,色黑齒槁,或見齒動(dòng)搖,需從腎論??诏彶?,需知上焦實(shí)熱,中焦虛寒,下焦陰火俱可致病之理,如中焦脾胃虛衰,腎水乘土,脾胃虛衰之火炎上;下焦腎陽或腎陰虛衰,無根之火上炎,可致口瘡。耳為腎之竅,治耳以腎為主,趙獻(xiàn)可言:“耳痛、耳鳴、耳癢、耳膿、耳瘡,當(dāng)從少陰正竅,分寒熱虛實(shí)治之者多,不可專作火與外邪治”[4]90?,F(xiàn)代臨床上,忻耀杰等[12]認(rèn)為趙獻(xiàn)可強(qiáng)調(diào)以腎為主,以虛實(shí)為綱領(lǐng)的辨證思路,為治療耳鳴耳聾提供了具有意義的途徑和方法。

    2.3 闡發(fā)治郁五法,治郁病重肝郁

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述的五郁病是指由五運(yùn)變化而致被勝之氣郁發(fā)出現(xiàn)的各種疾病,治郁大家朱丹溪從“氣、濕、熱、痰、血、食”論治六郁。趙獻(xiàn)可認(rèn)為“凡病之起,多由于郁”,擴(kuò)大了郁病的范圍。對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的五郁病治則“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”,趙獻(xiàn)可闡發(fā)五法深意:“達(dá)之可升發(fā)舉散;發(fā)之可發(fā)汗;奪之可吐下;泄之可解表,滲利小便;折之可調(diào)氣通下竅?!壁w獻(xiàn)可又根據(jù)五行相因提出以逍遙散治肝郁,而諸郁皆因之而愈。趙獻(xiàn)可曰:“東方木者生生之氣,即火氣??罩兄穑接谀局?。木郁,則火亦郁于木中矣。不特此也,火郁則土自郁。土郁,則金亦郁。金郁,則水亦郁?!保?]41逍遙散疏散木郁,加左金丸,使木火之郁疏散,從而解散諸郁,趙獻(xiàn)可認(rèn)為此法可推之大之,凡外感者俱作郁看,采用此法治療。

    郁病病因復(fù)雜,病機(jī)演變繁復(fù),可導(dǎo)致氣機(jī)不利,血運(yùn)失調(diào)。趙獻(xiàn)可推崇逍遙散通治郁病,雖趙獻(xiàn)可認(rèn)為此方臨床適應(yīng)證廣泛,但臨床中對(duì)郁病仍需要明確病因病機(jī)。趙獻(xiàn)可對(duì)郁病的重視和治木郁的獨(dú)到理解,提示了臨床需要重視五郁病機(jī)和辨治。

    2.4 以真陰真陽為本論治中風(fēng)

    趙獻(xiàn)可認(rèn)為兩腎間動(dòng)氣(命門)是水火總根、人身根本,而四肢為枝干,認(rèn)為半身不遂遷延不愈者,是因?yàn)樗鸬母緵]有枯竭;人有肥壯者,忽然倒仆即斃,是根本已絕。故趙獻(xiàn)可立論中風(fēng)以真陰真陽為本,真陰或真陽虧衰所致火盛、痰盛、氣血俱虛為標(biāo)。趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫·中風(fēng)論》點(diǎn)評(píng)歷代醫(yī)家論述中風(fēng)往往以諸標(biāo)證論治,如“河間主乎火,東垣主乎氣,彥修主乎濕”,卻忽視了真陰真陽的重要性。

    在中風(fēng)治療上,癥見心火暴甚,腎水虧虛,又兼五志過極,所見口眼喎斜、卒倒無知、手足牽掣,趙獻(xiàn)可認(rèn)為可采用劉河間地黃飲子,峻補(bǔ)其陰,繼以人參、麥冬、五味子滋化其源。對(duì)于痰盛者,趙獻(xiàn)可認(rèn)為不可攻盡其痰,可用稀涎散疏通涎盛導(dǎo)致的湯藥不進(jìn),如張仲景“氣虛痰泛”理論用腎氣丸治本。因內(nèi)傷勞役或六淫七情,導(dǎo)致卒中,趙獻(xiàn)可認(rèn)為是陰虛陽暴絕證,須參附大劑,速救其陽,繼用六味丸、十補(bǔ)丸,補(bǔ)充真陰。

    趙獻(xiàn)可亦提出調(diào)補(bǔ)和預(yù)防中風(fēng)方法。其關(guān)鍵在于節(jié)制飲食、戒動(dòng)七情、遠(yuǎn)離房事。預(yù)防用藥則以脈辨證,兩尺虛衰可用六味丸、八味丸培補(bǔ)肝腎。如寸關(guān)虛弱,適宜六君子湯、十全大補(bǔ)丸急補(bǔ)脾肺。證屬虛者慎用搜風(fēng)順氣、清氣化痰藥。厲聃等[13]認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)家治療中風(fēng)多以平肝息風(fēng)、活血化瘀、化痰開竅之劑為主,當(dāng)重視趙獻(xiàn)可提出的真陰、真陽虧虛。

    2.5 針砭濫用寒涼之弊

    趙獻(xiàn)可重視先天真水真火,認(rèn)為溫養(yǎng)命門火是養(yǎng)生、治病的關(guān)鍵。對(duì)于陰虛火旺證,世人法朱丹溪以大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等劑滋陰降火,以知母、黃柏為君,趙獻(xiàn)可雖贊同滋陰治法,但強(qiáng)烈反對(duì)過用知母、黃柏。

    對(duì)于何證何病宜用苦寒藥,趙獻(xiàn)可認(rèn)為:“獨(dú)有天上火入于人身,如河間所論六氣暑熱之病,及傷暑中暑之疾,可以涼水沃之,可以苦寒解之”[4]19。趙獻(xiàn)可亦反對(duì)用苦寒下法治肝火內(nèi)熾證,主張辛涼發(fā)散,用涼怕火郁更甚。趙獻(xiàn)可亦反對(duì)過用寒涼戕害脾胃,形象描述為:“蓋脾胃中之火,土中之火,納音所謂爐中火。蓋以熱灰溫養(yǎng)其火,一經(jīng)寒水,變成死灰”[4]115。

    趙獻(xiàn)可為溫補(bǔ)學(xué)派醫(yī)家,對(duì)寒涼藥的禁忌證有深入的認(rèn)識(shí),于《醫(yī)貫》全書中常見其諄諄叮囑,用寒涼藥當(dāng)防傷臟腑陽氣,亦要防寒郁火閉[14]。

    3 結(jié)語

    《醫(yī)貫》是趙獻(xiàn)可代表性著作,其命門學(xué)說在明代醫(yī)易思想中占有重要地位[15]。趙獻(xiàn)可重命門,以命門為君主之官,命門之真水真火為溫養(yǎng)人身的根本,先天水火盛衰變化為辨治疾病的核心病機(jī),命門水火學(xué)說作為核心醫(yī)論貫穿《醫(yī)貫》全著,趙獻(xiàn)可不僅在中醫(yī)理論闡發(fā)重視水火的地位,如五行尤重水火二行,臨床辨治亦頻用六味丸、八味丸補(bǔ)水火,趙獻(xiàn)可還精研兩方適應(yīng)證、加減法度,用以辨治發(fā)熱、痰病、咳嗽、五官雜病、中風(fēng)等諸多病證,其查諸病水火變化之深刻,用六味丸、八味丸之靈活,值得臨床工作者深入思考。除命門水火思想之外,趙獻(xiàn)可亦有治木郁而解郁病,“升木培土”等創(chuàng)新治法,針砭寒涼等灼見,亦對(duì)臨床靈活運(yùn)用五行生克治法辨治疑難病證、用藥偏性等有所裨益。

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