基于“雙心理論”的女性冠心病合并精神心理障礙發(fā)病機(jī)制及臨床研究概況

杜 敏，王怡茹，馮驍騰，劉 萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病科，上海 200032）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵敢蚬跔顒?dòng)脈粥樣硬化、炎性狹窄或冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管腔狹窄甚至阻塞，造成心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟?。?］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年有1790萬(wàn)人死于心血管疾病，其中大約740萬(wàn)人死于冠心?。?］。早在十九世紀(jì)初，心身疾病的概念已經(jīng)被提出，1995年胡大一首先提出，心臟科醫(yī)生除了關(guān)注患者的心臟疾病，患者的心理健康也不可忽視，并在2006年對(duì)“雙心醫(yī)學(xué)”模式進(jìn)行探討，隨后雙心醫(yī)學(xué)在我國(guó)逐漸得到發(fā)展。雙心醫(yī)學(xué)主要是研究心血管疾病與精神心理疾病之間的關(guān)系，提示心血管疾病與精神障礙在發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸之間密切相關(guān)，臨床上對(duì)“雙心疾病”患者進(jìn)行心理干預(yù)或抗精神藥物治療對(duì)心血管疾病的防治及預(yù)后具有重要意義［2］。

“雙心理論”認(rèn)為，心血管疾病與精神心理障礙間存在相互作用、互為因果的關(guān)系，精神心理障礙可加重原有心血管疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。吳印生提出：“心理不平衡可促成心血管疾病的發(fā)生；反之，心血管疾病又可進(jìn)一步造成心理緊張、失衡，兩者之間相互影響、密切相連”［3］?，F(xiàn)代社會(huì)隨著女性心血管疾病合并精神障礙的發(fā)病率越來(lái)越高，雙心疾病在女性群體中逐漸受到重視［4］。焦慮、抑郁狀態(tài)是臨床中常見(jiàn)的精神障礙表現(xiàn)形式，抑郁癥在普通人群中很普遍，在冠心病等心血管疾病中更為常見(jiàn)，焦慮、抑郁作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁癥也是導(dǎo)致心血管疾病患者預(yù)后不良及死亡的危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，女性抑郁癥的發(fā)病率高出男性，其中抑郁的女性比沒(méi)有抑郁的女性有更高的心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。臨床診療過(guò)程中來(lái)診的部分女性患者，其抑郁癥和焦慮癥的表現(xiàn)特征可能是胸痛和心動(dòng)過(guò)速，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均無(wú)器質(zhì)性心臟病變，因此，如何早期識(shí)別、診斷癥狀隱匿的雙心疾病，并早期給予適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，是目前亟待解決的問(wèn)題。本文將結(jié)合“雙心理論”對(duì)女性冠心病合并精神心理障礙發(fā)病機(jī)制及臨床研究進(jìn)行綜述。

1 雙心疾病發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

1.1 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)

自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA軸或HTPA軸）異常對(duì)冠心病和抑郁癥患者心臟結(jié)局的潛在影響是明確的。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體處于應(yīng)激情緒狀態(tài)下，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變，釋放大量?jī)翰璺影?，一方面使血小板系統(tǒng)反復(fù)激活，釋放各種促凝及縮血管物質(zhì)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，血流量減少；另一方面，大量?jī)翰璺影返尼尫艜?huì)增加心肌的興奮性，致使心率加快，心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重機(jī)體心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等［8］。

1.2 炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)

炎癥反應(yīng)可能在抑郁癥以及心血管疾病中起著重要作用，炎癥參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，精神抑郁狀態(tài)可能會(huì)維持這種炎癥反應(yīng)［9］。精神抑郁狀態(tài)與促炎細(xì)胞因子、趨化因子黏附分子等炎癥生物標(biāo)志物水平升高有關(guān)。多項(xiàng)薈萃分析表明，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平的升高與抑郁癥有關(guān)，這些生物標(biāo)志物均與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，提示抑郁可能通過(guò)某種潛在途徑參與炎癥過(guò)程［10-11］。髓過(guò)氧化物酶（myelopexoxidase，MPO）是主要由髓系合成的一種白細(xì)胞源性血紅素輔基的蛋白，是炎癥反應(yīng)生物學(xué)指標(biāo)之一，MPO水平的變化能夠在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度［12］。梁思宇等［13］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病焦慮、抑郁組MPO的水平明顯高于非焦慮、抑郁組，提示焦慮、抑郁狀態(tài)可能打破促炎與抗炎之間的平衡狀態(tài)，且可能加重冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

1.3 內(nèi)皮功能紊亂

血管內(nèi)皮功能紊亂（endothelial dysfunction，ED）是動(dòng)脈硬化的早期病理改變，當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)皮功能紊亂時(shí)，會(huì)發(fā)生一系列變化，引起動(dòng)脈粥樣硬化性改變，最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生［14］。正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（nitric oxide，NO）來(lái)維持血管張力，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、血小板黏附和組織因子的釋放。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，NO合成/釋放減少，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。抑郁癥被認(rèn)為是一種慢性疾病，可能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的情況下，抑郁癥與血管內(nèi)皮功能障礙也具有相關(guān)性［15］。

1.4 血小板功能障礙

血小板功能障礙是導(dǎo)致冠心病合并精神障礙的病理機(jī)制?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者與抑郁狀態(tài)并合并冠心病的患者，其β-凝血球蛋白和血小板因子4等凝血和血小板活性標(biāo)志物水平均升高［16］；抑郁狀態(tài)能引起血小板聚集、血液黏稠度增加，最終導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生［17］。

1.5 雌激素撤退假說(shuō)

青年女性在雌激素的保護(hù)作用下，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較男性晚5～10年。雌激素受體在血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞表達(dá)，對(duì)動(dòng)脈壁損傷具有改善作用，抑制損傷血管的平滑肌細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉積［18］。體外研究表明，雌激素對(duì)心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞肥厚具有抑制作用，因此，女性絕經(jīng)后患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加［19］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素水平下降，也是絕經(jīng)后女性常出現(xiàn)抑郁、焦慮的直接原因［20］。雌激素能降低單胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）的活性，使5-羥色胺（5-hydroxy-tryptamine，5-HT）的分解減少，而5-HT具有催眠、調(diào)節(jié)情緒等作用，進(jìn)入圍絕經(jīng)期的女性，雌激素分泌減少，血管舒縮功能失調(diào)，臨床表現(xiàn)為情緒改變、失眠、多汗等諸多癥狀。

1.6 其他相關(guān)因素

目前臨床上對(duì)冠心病合并精神障礙的發(fā)病機(jī)制研究尚不全面，除上述分子生物學(xué)機(jī)制外還包括社會(huì)心理因素、遺傳因素、行為因素（吸煙、缺乏鍛煉、飲食）等。

2 雙心疾病中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)理論體系中各個(gè)臟腑功能各不同，但均在心的主持下，相輔相成，協(xié)調(diào)一致，共同完成人體的功能活動(dòng)?！鹅`樞·天年》云：“黃帝曰：何者為神？岐伯曰：血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！惫噬駷樾闹鳎}方能和利，形神方能合一。中醫(yī)學(xué)非常重視心身同調(diào)，針對(duì)雙心疾病也積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.1 從心而論

心藏神，為五臟六腑之大主，心主血脈，又主神明?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也”。心主血脈與主神志的功能是密切相關(guān)的，“血脈之心”是“神明之心”的物質(zhì)基礎(chǔ)。心血充足能化神養(yǎng)神，則心神清明。而情志過(guò)激，可直接傷及臟腑，其中首先傷及心神。清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》說(shuō)：“然七情之傷，雖分五臟而必歸于本心”。心為神明之臟，能夠主宰意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)，心神正常，則全身安泰。若心氣不充或心陰心陽(yáng)失調(diào)，則心脈痹阻不通，發(fā)為心病，臨床上可見(jiàn)心悸、怔忡、心胸憋悶、疼痛等癥。心主血，具有生血的作用，即所謂“奉心化赤”，女子以血為用，憂思不解易傷脾，脾失健運(yùn)，可見(jiàn)食欲不振、脘腹脹滿等癥，久則血虛而心失所養(yǎng)，則可見(jiàn)悲傷欲哭、心悸、失眠等［21］。

2.2 從腎而論

中醫(yī)學(xué)中心腎二者生理上存在水火、陰陽(yáng)、精神的等多維度相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，稱之為“心腎相交”。《素問(wèn)·上古天真論》篇中描述女性生理變化：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！蹦I為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，女子七七腎陰陽(yáng)皆有虧虛，陰陽(yáng)在體則為氣血，氣血俱虧，臟腑失養(yǎng)，則百病皆生。腎藏精，精生血充髓以化神，精旺血盈可神明有主，正如《靈樞·本臟》所言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！?/p>

2.3 從肝而論

女子以肝為先天，肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，女性多情感細(xì)膩，長(zhǎng)期郁怒不解等過(guò)激情緒，致肝失條達(dá)，疏泄功能失司，導(dǎo)致肝郁氣滯，則見(jiàn)情志抑郁或暴躁、脅痛、善太息等癥。《備急千金要方》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈愛(ài)、愛(ài)憎、嫉妒、憂恚、染著堅(jiān)牢，情不自抑”。故女性冠心病合并精神障礙大多以肝氣郁結(jié)為起因。此外，肝氣郁結(jié)，氣滯血液運(yùn)行失常，血脈凝留，最終發(fā)為心血管疾病。

女性不同時(shí)期氣血盈虧各有側(cè)重，張淑潔等［22］將女性雙心疾病的病機(jī)歸結(jié)為氣血失衡，《素問(wèn)·至真要大論》強(qiáng)調(diào)：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，提出調(diào)氣活血為女性雙心疾病的主要治療原則。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)女性雙心疾病的診療策略

3.1 準(zhǔn)確識(shí)別雙心疾病是關(guān)鍵

盡管社會(huì)普遍認(rèn)識(shí)到女性患雙心疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，但在特定的社會(huì)和文化環(huán)境中女性常常忽視掉自身目前存在的健康危險(xiǎn)因素，或認(rèn)為自己沒(méi)有患有雙心疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于女性雙心疾病具有較高發(fā)病率，因此，建議對(duì)就診于心內(nèi)科的女性患者進(jìn)行抑郁、焦慮的常規(guī)篩查。臨床中最常使用的是抑郁癥篩查量表（PHQ）-9和廣泛焦慮問(wèn)卷-7項(xiàng)（GAD-7）［23-24］。PHQ-9是在PHQ-2的基礎(chǔ)上增加其他7個(gè)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版標(biāo)準(zhǔn)的重度抑郁癥癥狀，對(duì)重性抑郁癥以及心臟疾病患者的臨床顯著性抑郁癥都具有一定的敏感性［25］。在臨床工作中，對(duì)就診于心病科的女性患者，建議在開(kāi)始治療前進(jìn)行診斷性面談，在明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病的同時(shí)確認(rèn)是否合并精神障礙。

3.2 情志疏導(dǎo)

在臨床診療過(guò)程中，針對(duì)心血管疾病進(jìn)行治療后效果欠佳，此時(shí)可以嘗試增加對(duì)精神心理問(wèn)題的關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解病史，用關(guān)懷、耐心的態(tài)度對(duì)待患者，向患者宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明病情狀況，使患者能用正確的心態(tài)對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，在治療心臟疾病的同時(shí)應(yīng)注意對(duì)情緒的調(diào)節(jié)。

3.3 抗精神藥物治療

理論上說(shuō)，給予雙心疾病患者合適的心理干預(yù)或抗精神藥物治療，有利于改善心血管疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。多項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)表明，抗抑郁治療可使缺血性心臟病合并抑郁癥患者獲益，如減少血小板活性，改善心率變異性［26］。目前雙心疾病常用藥物有：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs類）、復(fù)合制劑-氟哌噻噸美利曲辛、5-羥色胺抗抑郁劑（NaSSA類）等，但抗精神藥物大多具有心臟毒性，易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血和心律失常，以及藥物依賴性及成癮性等不良反應(yīng)，因此用藥后需密切監(jiān)測(cè)。

4 中醫(yī)辨證論治雙心疾病

4.1 從心而治

《類經(jīng)》中記載：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！彪p心疾病的病位在心，血脈不和，心陽(yáng)不振，心失所養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為心悸、怔忡，胸悶、胸痛，焦慮、抑郁，情緒不寧，煩躁易怒，悲憂善哭等癥狀。以養(yǎng)心安神、宣通心陽(yáng)為主要治療原則，同時(shí)調(diào)治“血脈之心”與“神明之心”。翁嘉灝等［27］觀察養(yǎng)心方治療冠心病伴抑郁焦慮障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床癥狀明顯改善，焦慮自評(píng)量表及漢密爾頓焦慮量表評(píng)分下降水平均優(yōu)于對(duì)照組。此外，血脈瘀阻，損傷血脈，臨床有心悸、心前區(qū)刺痛、唇甲青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等瘀阻心脈的癥狀，可酌情配伍丹參、川芎、桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥物。

4.2 從腎而治

圍絕經(jīng)期女性卵巢功能衰退、雌激素水平下降、月經(jīng)紊亂甚至絕經(jīng)，出現(xiàn)內(nèi)分泌、心理等方面變化，臨床表現(xiàn)為潮熱、心悸、頭痛、眩暈、耳鳴、失眠、多夢(mèng)，以及情緒波動(dòng)、易怒、焦慮、抑郁等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性絕經(jīng)前后逐漸出現(xiàn)腎精不足，血化乏源，日久心氣血虧虛，或腎水虧于下，不得上濟(jì)心火，心火妄動(dòng)，主藏神功能失調(diào)，可癥見(jiàn)心悸怔忡、神疲乏力，并伴見(jiàn)煩躁、焦慮、失眠等心火亢盛之象。治以滋養(yǎng)肝腎、調(diào)和氣血、交通心腎，臨床遣方以二仙湯、六味地黃丸為主。已有研究證實(shí)，交通心腎中藥具有升高更年期模型大鼠血清雌二醇（E2）等性激素水平并降低5-HT水平作用［28］。

4.3 從肝而治

雙心疾病患者中最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是肝氣郁結(jié)證，可伴隨疾病全過(guò)程。青年女性，氣血充沛，思慮過(guò)多，思則氣結(jié)，肝郁氣滯，疏泄失常，則出現(xiàn)胸悶、脅痛、少腹痛、善太息等癥。臨床治療女性雙心疾病時(shí)，若辨證屬肝氣郁結(jié)證時(shí)，當(dāng)疏肝解郁、安神定志，方用逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯等加減化裁治療［29］。王富文等［30］對(duì)近年來(lái)治療冠心病雙心疾病的中藥方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，治療冠心病雙心疾病的高頻藥物為柴胡、丹參和川芎等，其中柴胡使用頻次最多。若肝郁日久化火，肝火引動(dòng)心火，患者除胸悶、心慌、胸痛等臨床表現(xiàn)外，還會(huì)伴隨頭暈、頭脹、煩躁、口苦等肝火亢盛的癥狀，臨床可酌情配伍黃連、百合、蓮子心等清心安神之品［31］。

4.4 外治療法

針灸療法具有療效肯定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，孫靜［32］結(jié)合針刺療法對(duì)冠心病合并抑郁、焦慮障礙的患者進(jìn)行治療，結(jié)合針灸治療的治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。精神障礙患者一般可針刺內(nèi)關(guān)、神門、后溪、三陰交等穴位，對(duì)解除癥狀具有良好臨床療效。穴位貼敷治療雙心疾病研究也有報(bào)道，朱天翔［33］觀察穴位貼敷“參香丸”治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛并伴有焦慮狀態(tài)患者療效，治療4周后，加用穴位貼敷的治療組療效指數(shù)及焦慮狀態(tài)改善均優(yōu)于對(duì)照組。李偉等［34］觀察振腹療法治療冠心病伴焦慮和（或）抑郁狀態(tài)的雙心病患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)加用振腹療法的治療組患者廣泛性焦慮量表（GAD-7）評(píng)分、PHQ-9評(píng)分均下降，且下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 其他療法

精神障礙常導(dǎo)致吸煙、不合理膳食和運(yùn)動(dòng)量減少等不健康生活方式，這些不健康的生活方式又與心血管疾病發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)?，F(xiàn)代女性角色的多重性（職員、妻子、母親、照顧者）使女性主動(dòng)參與鍛煉的時(shí)間大大減少，鼓勵(lì)女性規(guī)律地進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，能舒暢身心、緩神定志，有效緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。通過(guò)練習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)功法，能夠改善機(jī)體心肺功能，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出血量，使患者血管彈性、血液黏稠度以及血流速度均較前改善［35］。中醫(yī)歷來(lái)重視對(duì)雙心疾病的治療，除上述治療方法外，還有情志相勝療法、認(rèn)知行為療法等。

6 結(jié)語(yǔ)

雙心疾病是心血管疾病與精神心理疾患交叉的疾病，二者密切相關(guān)、互為因果。隨著雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“雙心醫(yī)學(xué)”模式在臨床中逐漸受到重視。西醫(yī)治療藥物多存在患者依從性差、藥物不良反應(yīng)多等局限性。國(guó)際心身醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)曾稱：“世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)求智慧”。雙心疾病具有虛實(shí)夾雜、多臟腑同病的特點(diǎn)，一臟之變，皆可影響他臟，并產(chǎn)生相應(yīng)病理改變，因此，雙心疾病的診治在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段，構(gòu)建完整的中西醫(yī)結(jié)合診療體系，既注重西醫(yī)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，又注重中醫(yī)病因病機(jī)。針對(duì)女性雙心疾病患者應(yīng)結(jié)合女性獨(dú)特的精神心理特點(diǎn)，當(dāng)從“心”而論，五臟相關(guān)，倡導(dǎo)“治病先治心，治心不惟心”，辨證運(yùn)用疏肝解郁、養(yǎng)心安神、滋養(yǎng)肝腎、交通心腎等方法，多臟同治，多法并舉，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病的優(yōu)勢(shì)。