淺議吳門醫(yī)派絡(luò)病

任 燕，孫 偉，段星星，金偉民，蔣春波，董宏利，周麗霞

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

吳門[1]，是蘇州的古稱，吳文化的起源可以追溯到商朝末年，周太王之子秦伯來到長(zhǎng)江下游江南一帶，成為部族首領(lǐng)，自號(hào)“勾吳”，由此開始了吳國(guó)的歷史。公元前514年，吳王闔閭委派伍子胥筑起了闔閭大城，成為了政治、經(jīng)濟(jì)、文化的中心，促進(jìn)了吳文化的進(jìn)一步發(fā)展。

1 “吳門醫(yī)派”的形成

“吳醫(yī)”是指在吳地地區(qū)行醫(yī)的人?！皡轻t(yī)”最早可以追溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。最早記載“吳醫(yī)”的是唐代《明皇雜錄》[2]?！端膸?kù)全書總目提要·醫(yī)家類》指出：“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”[3]。朱丹溪是吳門醫(yī)派的鼻祖。明朝楊循吉在《蘇談》中記載，名醫(yī)戴思恭是吳醫(yī)形成的引導(dǎo)者[2-4]，戴思恭師從朱丹溪，后到吳中懸壺行醫(yī)，逐漸形成和發(fā)展了吳門醫(yī)派。吳中有個(gè)“本土化”醫(yī)家王仲光，研究了朱丹溪的醫(yī)案后，醫(yī)術(shù)精湛、名聲顯赫，于是出現(xiàn)“于是仲光之醫(yī)名吳下，吳下之醫(yī)由是盛矣”。吳門醫(yī)派為中醫(yī)藥文化和吳門文化的精粹[5]。明代中葉薛立齋為“蘇之醫(yī)派崛起于后”的代表人物。乾隆年間，蘇州府醫(yī)學(xué)正科唐大烈，匯集吳中40余名醫(yī)家、百余篇文章為《吳醫(yī)匯講》[6]，真正讓“吳醫(yī)”廣傳天下。縱觀吳醫(yī)發(fā)展史，吳門醫(yī)派的形成應(yīng)起源于元代，至明代有迅速的發(fā)展，到了清代則進(jìn)入了一個(gè)前所未有的鼎盛時(shí)期。江蘇蘇州從古至今，經(jīng)濟(jì)文化發(fā)達(dá)，造就了蘇州歷代名醫(yī)有1 400余人，廣為流傳的醫(yī)著有600余部。

蘇州的吳門醫(yī)派具有“名醫(yī)多、御醫(yī)多、醫(yī)學(xué)古籍多，溫病學(xué)說發(fā)源地”的特點(diǎn)。

2 吳門醫(yī)派絡(luò)病理論

吳門醫(yī)派除創(chuàng)立了溫病學(xué)說外，還完善了絡(luò)病理論。

2.1 絡(luò)病學(xué)術(shù)形成

絡(luò)病學(xué)說有2 000余年之久，是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的重要組成部分，其研究絡(luò)病的發(fā)病特點(diǎn)、病機(jī)、臨床癥狀、辨證論治及治法方藥等。吳以嶺認(rèn)為，絡(luò)病學(xué)說形成發(fā)展有三個(gè)重要的里程碑：《黃帝內(nèi)經(jīng)》是其起源；《傷寒雜病論》奠定了絡(luò)病論治的基礎(chǔ)；吳門醫(yī)派重要的代表人物葉天士及其醫(yī)案醫(yī)話確定了絡(luò)病病機(jī)、治療大法[7]。

2.1.1 絡(luò)病學(xué)說的起源 《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)學(xué)說為絡(luò)病學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。其貢獻(xiàn)包括以下幾方面：

第一，首次提出了經(jīng)脈和絡(luò)脈的概念，并將兩者加以區(qū)分。《靈樞》記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”。指出了經(jīng)脈的分布是以經(jīng)脈為紀(jì)、支橫別出為絡(luò)，呈網(wǎng)狀廣泛分布于臟腑全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。絡(luò)脈包括十五絡(luò)脈、孫絡(luò)、浮絡(luò)等。

第二，確定了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的基本循行路線。由于絡(luò)脈概念的提出，加強(qiáng)了使經(jīng)脈與經(jīng)脈之間、經(jīng)脈與臟腑之間的聯(lián)系。

第三，闡述了經(jīng)絡(luò)的生理功能?！鹅`樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，指出了經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行通路。

第四，首次提出了絡(luò)脈與絡(luò)病，論述了絡(luò)脈的生理功能及病理變化?！鹅`樞·小針解》：“節(jié)之交三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”，提出了絡(luò)脈的滲濡灌注作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“手太陰之別，名曰列缺，起于腕上分間……別走陽(yáng)明也”，提示十二經(jīng)脈本經(jīng)分出的別絡(luò)，走向與其相表里的經(jīng)脈，起到了溝通表里經(jīng)脈的作用?！端貑枴庋ㄕ摗吩唬骸皩O絡(luò)三百六十五穴會(huì)……以通營(yíng)衛(wèi)”，指出了絡(luò)脈可以貫通營(yíng)衛(wèi)；《靈樞·癰疽》“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫絡(luò)，津液和調(diào)，變化而赤為血”，指出了津血同源，通過絡(luò)脈相互化生。絡(luò)脈的病理變化主要有以下幾方面。《素問·痹論》曰“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，提出了久病營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行艱澀，絡(luò)脈瘀滯而不通成痹。《素問·舉痛論》曰：“脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，指出了寒邪侵襲，脈縮踡、絀急，引動(dòng)細(xì)小的絡(luò)脈，拘急而疼痛。《靈樞·百病始生》曰：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，指出陽(yáng)絡(luò)、陰絡(luò)損傷出血的特點(diǎn)。

第五，提出了絡(luò)病的治法。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸敖?jīng)病者治其經(jīng)，孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血，血病身有痛者治其經(jīng)絡(luò)”，均提出一個(gè)治療絡(luò)病的基本觀點(diǎn)：“絡(luò)病治血”。

2.1.2 絡(luò)病證治的基礎(chǔ) 張仲景創(chuàng)造性地提出了“臟腑辨證、六經(jīng)辨證、絡(luò)病證治”。在《傷寒雜病論》中，記載了旋覆花湯、大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等治療絡(luò)病的方藥。其中被后世尊為治絡(luò)病祖方的旋覆花湯治療“肝著”，文中“其人常欲蹈其胸上”形象地描述了胸中滯悶難忍、絡(luò)脈瘀滯不通之象，方中旋覆花降氣祛痰、蔥辛溫通陽(yáng)、茜草活血通絡(luò)，共奏祛痰通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、活血通絡(luò)之效。鱉甲煎丸中仲景亦使用蟲類藥物升降、靈動(dòng)迅速、攻堅(jiān)除積。

2.1.3 絡(luò)病病機(jī)的確立 葉天士提出：“醫(yī)者不知治絡(luò)之法，則愈究愈窮矣”的理念。其在絡(luò)病的認(rèn)識(shí)上主要體現(xiàn)在以下幾方面：

第一，提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)?！坝山?jīng)脈繼及絡(luò)脈”，又提出“初為氣結(jié)在經(jīng)、久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)年宿病、病久在絡(luò)”，揭示了外邪入侵機(jī)體后，由經(jīng)入絡(luò)，隨著時(shí)間的推移，由氣及血。絡(luò)病是慢性病演變的結(jié)果，隨著時(shí)間推移，絡(luò)深病重，治療尤為困難。

第二，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系中運(yùn)用絡(luò)病理論。病之久、暫是相對(duì)的，外感溫?zé)岵】傮w屬于病程較短者，但病邪在衛(wèi)分氣分未解屬于病暫，而入營(yíng)分血分病程較長(zhǎng)者為病久。吳門醫(yī)派代表人物葉天士將絡(luò)病論治的理念延伸到溫?zé)岵。瑒?chuàng)建了溫病傳變的“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證論治體系。葉天士《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷分刑岢觯骸皽責(zé)釙r(shí)疫，上行氣分，而漸及血分”，正是溫?zé)岵　俺醪≡跉?，久必入血”?/p>

第三，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載了中風(fēng)、痛證、痹癥、癥積等絡(luò)病證，也記載了因外感、虛風(fēng)、相火、咳逆等導(dǎo)致絡(luò)脈變動(dòng)而致的“動(dòng)絡(luò)”，別處患病傷及絡(luò)脈絡(luò)血的“入絡(luò)”，以及相火上炎、用藥辛苦熱燥而致的絡(luò)脈受傷的“傷絡(luò)”。

第四，在總結(jié)前人用藥經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，發(fā)展了絡(luò)病的治法方藥。葉天士深入研究仲景的絡(luò)病理論與證治方藥。提出了“結(jié)聚血分成形，仲景有緩攻通絡(luò)方法可宗”，指出了鱉甲煎丸中蟲類藥物應(yīng)用的妙處：“鱉甲煎丸方中大意取用蟲藥有四，意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”，挖掘了仲景治療勞傷血痹之法：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，總結(jié)出通絡(luò)治療和一般意義的活血化瘀、攻積除堅(jiān)不同，提出了“絡(luò)以辛為泄”的理念，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)的治法，具體分虛實(shí)論治，病證屬實(shí)者治以辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)；病證屬虛者提出“大凡絡(luò)虛、通補(bǔ)最宜”，治以辛甘通補(bǔ)與滋潤(rùn)通補(bǔ)。

2.2 絡(luò)病病因病機(jī)

2.2.1 絡(luò)病的病因 絡(luò)病的病因包括絡(luò)脈虛損、六淫外襲、內(nèi)傷七情、痰瘀阻絡(luò)、病久入絡(luò)、跌撲金刃傷絡(luò)等?！敖j(luò)虛不容、邪更有時(shí)”，絡(luò)脈虛損、絡(luò)氣不足、邪氣易犯，諸邪入絡(luò)。絡(luò)脈虛損，絡(luò)中氣血陰陽(yáng)不足、虛而不榮，營(yíng)血虧虛。氣虛血行緩慢，易成瘀而留滯，瘀阻絡(luò)脈。正氣不足、衛(wèi)外功能失調(diào)時(shí)，六淫外邪侵襲肌表，正不勝邪，將按照陽(yáng)絡(luò)-經(jīng)絡(luò)-陰絡(luò)的順序傳變。風(fēng)寒濕三邪最易傷及陽(yáng)絡(luò)。七情內(nèi)傷所致絡(luò)病中，葉氏記載最多的是因大怒傷肝導(dǎo)致巧氣橫逆的案例?！杜R證指南醫(yī)案》中“木乘土”節(jié)記載：“思初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也。此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血須分晰辨明，投劑自可入彀”[8]。提示情志可導(dǎo)致絡(luò)病，早期常表現(xiàn)為絡(luò)氣郁滯，病久可出現(xiàn)氣滯血瘀、瘀阻絡(luò)脈。痰濕、瘀血即是疾病進(jìn)展中的病理產(chǎn)物，又是致病因素。津液代謝異?？赡殲樘禎?，血液運(yùn)行遲緩或遇寒凝可澀滯為瘀，津血同源，痰濕、瘀血常膠結(jié)一起阻滯絡(luò)脈。病久入絡(luò)的提出闡明了內(nèi)傷雜病由氣到血的病機(jī)演變過程。跌撲金刃可直接傷及陽(yáng)絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈損傷，離經(jīng)之血或溢出體表、或留于體內(nèi)，再次阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，加重絡(luò)病。

2.2.2 絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn) 各種致病因素傷及絡(luò)脈易影響氣血的運(yùn)行，絡(luò)脈包括散在體表的陽(yáng)絡(luò)及深循于臟腑區(qū)域的陰絡(luò)，絡(luò)病病位的具有層次性，外感邪氣由外（陽(yáng)絡(luò)）-中（經(jīng)脈）-內(nèi)（陰絡(luò)）傳變。絡(luò)病具有支橫別出、網(wǎng)狀分布、逐級(jí)細(xì)化、循行表里的特點(diǎn)，是網(wǎng)狀的空間分布，故而具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)。

2.2.3 絡(luò)病的病機(jī) 絡(luò)病的基本病機(jī)有：絡(luò)脈阻滯，具體有絡(luò)氣郁滯（虛滯）、痰阻脈絡(luò)、瘀阻脈絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等。絡(luò)氣郁滯是指絡(luò)氣運(yùn)行障礙導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常。絡(luò)氣郁滯使得絡(luò)氣溫煦防御、滲灌濡養(yǎng)、津血互換、調(diào)節(jié)臟腑之間協(xié)調(diào)的功能被破壞。葉天士提出“虛氣留滯”，指的是絡(luò)氣因虛而留滯，葉天士亦提出“絡(luò)虛則痛”，如臨床上，氣虛脾氣運(yùn)化失司而致脘腹脹痛、納差、隱痛。痰濕、瘀血即是絡(luò)病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，會(huì)加重絡(luò)脈阻滯。津液可凝練為痰濕，血液運(yùn)行遲緩或遇寒凝可澀滯為瘀，津血同源，痰濕、瘀血常膠結(jié)一起阻滯絡(luò)脈。各種內(nèi)外因素均可導(dǎo)致絡(luò)脈損傷，離經(jīng)之血或溢出體表、或留于體內(nèi)，甚至留而成結(jié)，再次阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，加重絡(luò)病。絡(luò)脈有運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)滲灌的功能。絡(luò)虛不榮是指絡(luò)脈中氣血陰陽(yáng)虧虛而無(wú)以榮養(yǎng)臟腑、四肢、毛發(fā)。

2.3 絡(luò)病學(xué)術(shù)特色

絡(luò)病是絡(luò)脈病證的簡(jiǎn)稱，是以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)的一類病證。屬于廣義血瘀證、久病血瘀的范疇，其病多沉重或纏綿難愈。其核心觀點(diǎn)有：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛傷絡(luò)”。吳門醫(yī)派絡(luò)病學(xué)說賦予瘀血理論新的內(nèi)涵和外延，葉氏有“醫(yī)者不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”之告誡，《醫(yī)門法律》曰：“十二經(jīng)脈，前賢論之詳矣，而絡(luò)脈則未之及，亦缺典也”；葉天士謂“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡(luò)病”，并明確了絡(luò)病的病位“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[8]。《臨證指南醫(yī)案》所曰：“絡(luò)虛則痛，有年色脈衰奪，原非香蔻劫散可效。醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”，指出了絡(luò)病在臨床中的重要性。

2.4 絡(luò)病治法

基于絡(luò)病絡(luò)脈阻滯的病機(jī)特點(diǎn)，提出絡(luò)病以通為用，通絡(luò)治療和一般意義的活血化瘀、攻積除堅(jiān)不同，臨床治療絡(luò)病具體分虛實(shí)論治。病證屬虛者提出“大凡絡(luò)虛、通補(bǔ)最宜”，治以補(bǔ)虛通絡(luò)為大法，具體有益氣養(yǎng)絡(luò)、養(yǎng)血榮絡(luò)、滋陰潤(rùn)絡(luò)、溫陽(yáng)煦絡(luò)；益氣養(yǎng)絡(luò)。常用藥有黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等；養(yǎng)血榮絡(luò)常用藥有當(dāng)歸、白芍、熟地黃、阿膠等；滋陰潤(rùn)絡(luò)常用藥有太子參、知母、麥冬等；溫陽(yáng)煦絡(luò)常用藥有淫羊藿、菟絲子、肉桂、制附子等。病證屬實(shí)者：提出了“以通為用”的治療大法。治以辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、化痰通絡(luò)、活血通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)、泄?jié)嵬ńj(luò)等。“絡(luò)以辛為泄”的理念，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)的治法，辛味藥辛香走竄，能達(dá)陰絡(luò)之隱曲之處，還可以引藥直達(dá)病所，引絡(luò)中邪氣外達(dá)。辛溫通絡(luò)常用藥有桂枝、細(xì)辛等；辛香通絡(luò)常用藥有薤白、降香、冰片等；化痰通絡(luò)常用藥有半夏、枳實(shí)、橘紅等；活血通絡(luò)常用藥有丹參、川芎、澤蘭、澤瀉等；蟲類藥物善走竄，絡(luò)病病邪深伏，使用蟲蟻“靈動(dòng)迅速，追拔深混氣血之邪”，蟲蟻搜絡(luò)常用藥有地龍、水蛭、全蝎等；久病濕痰瘀濁毒深蘊(yùn)絡(luò)脈之隱曲之處，泄?jié)嵬ńj(luò)常用藥有六月雪、土茯苓、大黃等。

總而言之，吳門醫(yī)派完善了絡(luò)病理論。葉天士是清代吳門醫(yī)派代表人物，他繼承了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)、《傷寒雜病論》絡(luò)病診治的經(jīng)驗(yàn)，確立了絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)：“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”。絡(luò)病的病因包括絡(luò)脈虛損、六淫外襲、內(nèi)傷七情、痰瘀阻絡(luò)、病久入絡(luò)、跌撲金刃傷絡(luò)等等。絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)。絡(luò)病是絡(luò)脈病證的簡(jiǎn)稱，是以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)的一類病證。絡(luò)病屬于廣義血瘀證、久病血瘀的范疇，其病多沉重或纏綿難愈。其核心觀點(diǎn)有：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛傷絡(luò)”。絡(luò)病分虛實(shí)論治。病證“通補(bǔ)最宜”，治以益氣養(yǎng)絡(luò)、養(yǎng)血榮絡(luò)、滋陰潤(rùn)絡(luò)、溫陽(yáng)煦絡(luò)等；病證屬實(shí)者“以通為用”，治以辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、化痰通絡(luò)、活血通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)、泄?jié)嵬ńj(luò)等。