典型哮喘與咳嗽變異性哮喘中醫(yī)辨治之異同

李勇軍，梁 嫄，郭 崢，劉璐佳，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

支氣管哮喘是一種高發(fā)的慢性呼吸道疾病，近年來其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題[1]。支氣管哮喘常見幾種表型，如典型哮喘（CA）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、胸悶變異性哮喘（CTVA）等，病理機制都表現(xiàn)為氣道高反應性、氣道炎癥及氣道重塑[2]。目前，西醫(yī)對其臨床表現(xiàn)、治療及預后的區(qū)別已建立明確指南。但中醫(yī)對典型哮喘與咳嗽變異性哮喘產(chǎn)生與發(fā)展的理論區(qū)別不清，常將其同視為哮病施治，嚴重影響了整體療效，故亟需對兩種表型進行系統(tǒng)總結(jié)，形成較為完善的中醫(yī)辨病辨證施治體系?，F(xiàn)將從含義、病因病機、病理因素及治療等方面，以中醫(yī)視角整體辨析典型哮喘與咳嗽變異性哮喘，以期更好地指導臨床。

1 含義辨析

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學

典型哮喘（CA）主要臨床癥狀和體征為反復發(fā)作的喘息、氣促、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、刺激及上呼吸道感染等有關(guān)[2]。發(fā)作時可聞及雙肺散在或彌漫的哮鳴音，呼氣相延長，并伴隨氣流受限檢查陽性表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘較為常見的一種特殊表型，咳嗽往往作為唯一或主要癥狀，常表現(xiàn)為夜間刺激性干咳，較為劇烈，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性，氣流受限檢查陽性，病理特征為非生產(chǎn)性咳嗽和支氣管高反應性（BHR）[3]，目前多被認為是經(jīng)典哮喘的前兆。

1.2 祖國醫(yī)學

典型哮喘癥狀屬于中醫(yī)學中“哮病”“哮證”“喘證”的范疇。臨床常將哮病分為發(fā)作期與緩解期，發(fā)作期往往喉中痰鳴，哮吼聲響，氣急短促，又因寒熱的不同各有兼證；緩解期則由實轉(zhuǎn)虛，常見喘息、氣短、自汗、易感等表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)古籍中并沒有完全對應的病名，因其以咳嗽為主要或唯一癥狀，故多將其歸屬于“咳嗽”的范疇。現(xiàn)代醫(yī)家基于對疾病的認識，并結(jié)合自身經(jīng)驗提出CVA的中醫(yī)病名，如韓新民等[4]借鑒古人“風盛則攣急”的理論將其命名為“風咳”；汪受傳認為，風痰與其發(fā)病密切相關(guān)，將其命名為“風嗽”[5]。本病常被認為是由風所致，臨床雖屬哮病范疇，但又區(qū)別于哮病，多將其視為獨立疾病辨證施治。

2 病因病機辨析

典型哮喘與咳嗽變異性哮喘病機雖均有“外邪襲肺”與“肺脾腎三臟虧虛”的特點，但兩者病機演變過程卻有所差異。典型哮喘本于素體肺脾腎三臟不足，痰濁內(nèi)生，沉伏絡脈，受邪氣所誘發(fā)，觸動伏痰，日久耗損正氣，加重肺脾腎三臟的虧虛。而咳嗽變異性哮喘為自邪實向肺虛、脾虛、腎虛漸變的過程。

2.1 典型哮喘——稟虧痰伏，邪觸臟虛

《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中指出，小兒生理上“三不足、兩有余”的現(xiàn)象。典型哮喘患兒發(fā)病本于肺脾腎三臟不足。肺氣不足，津液難以宣散敷布，則釀濕成痰；脾氣不足，水濕難化，聚濕成痰；腎陽虛弱，難以蒸化溫煦水液，水泛成痰，總以上中下三臟功能不全，周身氣機不暢，痰飲留伏而發(fā)??；肺脾腎三臟不足，更易感外邪，感邪后觸動體內(nèi)伏痰，流竄絡脈，加重肺脾腎三臟不足，形成三臟虛證，導致哮喘遷延難愈，反復發(fā)作。

2.2 咳嗽變異性哮喘——邪實肺虛，漸損脾腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言：“形寒飲冷則傷肺”，認為肺為一身之華蓋，其位居高，又為嬌臟，最易受邪氣侵襲。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中言“風舍于肺，其人則咳”，咳嗽變異性哮喘以“咳嗽”為單一或主要癥狀，發(fā)病根本為外邪襲肺，肺失宣肅、肺氣上逆，病位在肺?！毒霸廊珪た人浴分赋觯骸巴飧锌人?，其來在肺，故必由肺以及他臟”，咳嗽變異性哮喘屬邪實致咳，日久必漸及他臟。《類經(jīng)·卷十三》云：“肺病則及脾，盜母氣也。肺金受傷，盜其母氣，故脾不能守”，提出肺病傳脾，子病及母的理論，認為咳嗽一證將由肺氣虧虛發(fā)展為肺弱脾虛證?！额惤?jīng)·卷十四》云：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也?！狈螝馓澨撁C降無權(quán)，必將影響腎主納氣功能，日久便致腎虛?！额惤?jīng)·卷二十八》言：“土氣克水，故腎水受邪，腎病則及膀胱”，脾虛則后天乏源，先天無以得助，則母氣乘子，脾病傳腎。所以，咳嗽變異性哮喘病機以外邪襲肺，日久致虛，肺虛及脾，脾虛不治，化生斷絕，先天乏源，而致腎虛，終致肺脾腎三臟俱虛。

3 病理因素辨析

典型哮喘與咳嗽變異性哮喘均由“風”“痰”“瘀”致病[6]，但兩者同中有異，各有側(cè)重。典型哮喘為素有伏痰，復感風邪，久而成瘀，而咳嗽變異性哮喘為外感風邪，影響肺的宣降功能，導致津液敷布障礙，水液停聚而為痰，痰阻氣機，日久成瘀。

3.1 痰濁均有，典型哮喘突出

朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”之名，并認為其病理因素“專主于痰”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘與典型哮喘發(fā)病機制均存在慢性氣道炎癥，支氣管充血水腫及炎癥細胞浸潤[7]，而中醫(yī)病理因素“痰”與氣道炎癥高度相關(guān)，痰濁為兩者共有病理產(chǎn)物。申春悌[8]指出，風咳一病，癥見干咳日久無痰，發(fā)病雖不離“痰濁”，但又不以痰濁為主?！度数S直指附遺方論》中言：“痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急，填塞肺脘，激動爭鳴，如鼎之沸，而喘之形狀具矣”，指出哮病發(fā)作時，有形之痰涎阻結(jié)氣道，發(fā)出聲響，而見喉中哮鳴有聲，痰鳴轆轆?！睹貍髯C治要訣》提出，“宿根專于痰”一說，指出哮病宿根為無形之痰留伏肺絡，膠固不解?？傊?，哮病發(fā)病有形之痰涎與無形之伏痰突出。

3.2 風邪均有，咳嗽變異性哮喘突出

晁恩祥[9]認為，“風咳”“風哮”均主乎于“風”，指出“風邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急”為兩者共同病機，“風邪”為共同病理因素?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘雖僅以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，多歸屬于慢性咳嗽[10]，但對咳嗽變異性哮喘患兒進行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，其存在可逆性氣流受限，此點表現(xiàn)與典型哮喘相同[11]。中醫(yī)多采取“辨病”與“辨證”論治相結(jié)合的方法診治疾病[12]，在辨病方面，兩者均存在氣道高反應的特點，從病理特點角度出發(fā)均屬哮病范疇，“風盛則攣急”，風邪束肺，氣道收引則發(fā)病。因此，風邪在此兩種疾病的發(fā)病過程中均存在；在辨證方面，兩者表現(xiàn)差異懸殊，病理因素亦存在差異?？人宰儺愋韵诮佑|油煙、灰塵、花粉等刺激時發(fā)作，此皆風毒為患，侵擾肺系，肺氣上逆作咳[13]；咽癢作咳為風邪致病“無風不作癢”的特點；干咳、嗆咳、痙攣性咳嗽為風邪犯肺，肺失肅降所致。

3.3 后期均可見瘀血

《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消……一切不治之證，總由不善祛瘀之故?！庇纱丝芍鲅诜蜗导膊“l(fā)病中為重要的病理因素[14-15]?！胺沃鳉?，朝百脈，主治節(jié)”，風咳與哮病均為肺氣不利，氣逆于上之證，肺氣郁滯，百脈澀滯，瘀血乃生[16-17]；“久發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”，風咳與哮病患者病程均遷延較長，久病必瘀，阻滯肺絡，病情反復[18]，故兩者后期均可見瘀血之病理產(chǎn)物。

4 治療辨析

中醫(yī)學是以“整體觀念”與“辨證施治”為核心的一門學科，診治疾病時遵循“法因證立，方隨法出”的原則。典型哮喘與咳嗽變異性哮喘雖在病因病機與病理因素方面存在諸多相似之處，但兩者病機演變不同，病理因素亦有側(cè)重，治療應本于病機演變及病理因素進行辨析。

4.1 典型哮喘：分期論治，注重伏痰

《癥因脈治》言：“哮喘之癥……反復發(fā)作，可致臟氣虛衰，真元耗損，治宜培補脾腎。發(fā)作時宜祛邪，宣降肺氣，滌痰平喘。虛實挾雜，扶正與祛邪并用”，指出哮喘根據(jù)邪正盛衰分治之大法。現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)哮病“邪盛”與“正虛”的消長變化，指出其治療應按“發(fā)作期”“持續(xù)期”及“緩解期”三期分期論治[19]，哮病發(fā)作期以“邪實”為主，為外邪引動伏痰，痰氣交阻于氣道，氣機不利而喘咳，故應重在祛邪，予邪以出路，使邪從外而解；持續(xù)期“邪實”與“本虛”并重，正氣虧虛，祛邪無力，邪氣內(nèi)留，邪正交作而成本證，故治療時應標本并重；緩解期以“正虛”為主，幾乎已無邪氣，而臟腑大虛，故治療時應重在培元補虛，并根據(jù)“肺”“脾”“腎”三臟虛損輕重有所側(cè)重。

另外，伏痰作為病理產(chǎn)物貫穿哮病始終，一方面外邪引動伏痰，使哮病發(fā)作期病證復雜多變，另一方面伏痰阻滯氣機，耗損正氣，使本病緩解期病根難除，纏綿難愈，故哮病的治療始終均應重視伏痰，發(fā)作期應防止有形之痰濁內(nèi)伏，杜絕伏痰之源，緩解期應以宣肺通絡，予無形之痰以出路，根治伏痰。

4.2 咳嗽變異性哮喘：從風論治，后期補虛

咳嗽變異性哮喘病因、病機及臨床表現(xiàn)均體現(xiàn)出以“風”為主的特點，根據(jù)審因論治的理論，治療以“從風論治”為綱領(lǐng)，疏風宣肺，緩急解痙，止咳利咽為主要治法。風咳病因有外風、伏風、內(nèi)風之別，祛風之法亦有所異，外風者，宜疏風解表，如防風、紫蘇葉等；伏風者，宜搜風剔絡，如僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物；內(nèi)風者，宜柔肝息風，如白芍、麥冬等。風為百病之長，易于兼夾他邪發(fā)病，故夾寒者，宜散寒解表，如麻黃、荊芥等；夾熱者，宜清熱解毒，如金銀花、連翹、桑葉等；夾燥者，宜滋潤肺燥，如枇杷葉、川貝母等。再者《血證論》記載：“治風先治血，血行風自滅?！憋L咳臨證加用白茅根、紫草、赤芍等行氣活血之品以達祛風效果?！吨T病源候論·久咳嗽候》“久咳嗽者，是肺極虛故也”，指出咳嗽耗氣，咳嗽日久，后期多肺氣虛弱，《馮氏錦囊秘錄》曰：“大抵脾腎不足，則不能生肺家氣……久咳不愈，則必自肺而傳于五臟”，指出肺氣的盈虧與脾腎密切相關(guān)，咳嗽日久，不僅耗傷肺氣，更可致五臟虛損，咳嗽變異性哮喘干咳病程多在1月以上，故咳嗽變異性哮喘后期多見肺脾腎多臟虧虛，治療應益氣補虛，肺脾腎三臟并重。

總之，典型哮喘與咳嗽變異性哮喘均屬哮病范疇，兩者發(fā)病既有“氣急欲喘”與“喘哮抬肩”的標證，又有肺脾腎三臟虧虛的本證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“急則治其標，緩則治其本”，故治療均按照標本緩急予以“祛邪”與“補虛”。但兩者發(fā)病有異，病機有別，故治療亦殊。典型哮喘癥狀分期明顯，宿根典型，故在治療中分期論治，注重伏痰，而咳嗽變異性哮喘風邪突出，故在治療中以風為主，從風論治，兩者治療重心有別，各有側(cè)重。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥治療哮喘取得了一定效果，但要想進一步提高哮喘療效，需要仔細剖析哮喘發(fā)病特點，其中典型哮喘與咳嗽變異性哮喘的辨析為關(guān)鍵部分，對哮喘的診療用藥與預后發(fā)揮著重要作用。因此，醫(yī)者需要辨析兩者的特點、差異及相似之處，抓住病機之關(guān)鍵，選方用藥，提升治療效果。本文從含義、病因病機、病理因素及治療四方面展開辨析，指出兩者同屬哮喘，同為“風”“痰”“瘀”致病，后期均以臟腑虧虛為主，治療均采取“祛邪”“補虛”分期而治的方法，但典型哮喘發(fā)病癥狀嚴重，“伏痰”宿根明顯，治療注重于伏痰，并按疾病分三期論治[20]，而咳嗽變異性哮喘癥狀較輕，有發(fā)展為典型哮喘之勢，疾病始終風邪突出，治療亦重在祛風，以風為本[21]。兩者同中有異，需細察精詳，方可明確辨析，提升療效。