非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期心臟瓣膜病的評估與處理

鐘龍和 劉儉 唐穎 張建琴 修建成 吳爵非

心臟瓣膜病(VHD)是常見的心血管疾病之一，VHD患者進(jìn)行非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍然普遍存在。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)多與VHD類型、嚴(yán)重程度及非心臟外科手術(shù)類型有關(guān)。因此，在VHD患者進(jìn)行非心臟外科手術(shù)前科學(xué)評價(jià)其心血管風(fēng)險(xiǎn)，合理預(yù)防和處理圍手術(shù)期心血管事件，對改善VHD患者非心臟外科手術(shù)的整體預(yù)后和提高生存率具有重要意義。

一、VHD的流行病學(xué)

VHD是指心臟的瓣膜由于結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起的常見心臟疾病，我國現(xiàn)階段VHD的患病率為3.8%，目前約有2 500萬患者，其中風(fēng)濕性心臟病仍然是VHD的主要原因，退行性心臟病的發(fā)病率顯著增加，且呈逐年上升趨勢[1]。成人中、重度瓣膜病的患病率為2.5%，在年齡≥75歲的人群中比例更是上升到13%[2]。VHD的患病率隨著年齡的增長而增加，在患有高血壓或慢性腎臟疾病的人群中，VHD的患病率高于其同齡人，年齡、高血壓與VHD密切相關(guān)。

大部分VHD患者缺乏胸痛或呼吸困難等特異性癥狀，經(jīng)常在非心臟手術(shù)的術(shù)前評估中被忽略。根據(jù)OxVALVE社區(qū)調(diào)查研究[3]，在年齡>65歲的老年人中，有4.9%明確診斷為中度或重度VHD，另外6.4%則通過篩查發(fā)現(xiàn)患有VHD。VHD患者行非心臟外科手術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，主要包括圍術(shù)期出現(xiàn)心力衰竭、呼吸道感染、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、惡性心律失常失常等危險(xiǎn)合并癥，重者可引起死亡。然而，仍有部分非心臟手術(shù)患者忽略了VHD的發(fā)現(xiàn)和評估，從而增加了圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。因此，非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期VHD評估和處理尤為重要，對患者手術(shù)的預(yù)后具有重要價(jià)值。

二、VHD的評估和處理

VHD發(fā)生率高，外科手術(shù)或麻醉過程中可能突然發(fā)病，圍術(shù)期也可能會(huì)引起感染、栓塞、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，對任何已知或疑似VHD(尤其在有心臟雜音的情況下)的非心臟外科手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，超聲心動(dòng)圖評估的內(nèi)容主要有量化瓣膜狹窄或反流的嚴(yán)重程度、評估收縮及舒張功能、測量左心室大小和心臟結(jié)構(gòu)、測量右心室大小和功能、估算肺動(dòng)脈收縮壓，從而評估其病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后，對應(yīng)地采取有效的控制措施。

2020年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)心臟瓣膜病管理指南[3]對VHD基于癥狀、解剖、瓣膜功能障礙的嚴(yán)重程度及心室和肺循環(huán)的反應(yīng)進(jìn)行了分期(表1)，分期的具體定義是基于綜合考慮患者的臨床癥狀、瓣膜解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確的超聲心動(dòng)圖或血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及心室對壓力或容量負(fù)荷過度的反應(yīng)。對于輕中度VHD患者或進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的重度VHD患者，麻醉醫(yī)師評估可能只需要進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測。而對于準(zhǔn)備接受高危手術(shù)的嚴(yán)重VHD患者，應(yīng)判斷是否必需進(jìn)行手術(shù)，以及是否應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)或經(jīng)食道超聲(TEE)成像監(jiān)測。根據(jù)臨床常見的VHD類型及其評估如下。

表1 2020年AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南對VHD的分期

1.主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

AS是歐洲最常見的VHD類型，隨著年齡增長，AS的患病率也逐漸上升，在年齡>65歲患者中為1%～2%，在年齡>75歲患者中則升到3%～8%。嚴(yán)重的AS是患者圍手術(shù)期死亡和心肌梗死的一個(gè)明確危險(xiǎn)因素，而風(fēng)險(xiǎn)程度取決于瓣膜狹窄程度、左心室收縮功能、是否合并冠心病、非心臟手術(shù)類型和其他手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重AS的定義是瓣膜面積(<1.0 cm2或0.6 cm2/m2，肥胖患者除外)和瓣膜口血流指數(shù)(最大流速≥4 m/sec或平均跨瓣壓差≥40 mmHg)。

有癥狀的重度AS非心臟手術(shù)患者心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高；未確診的嚴(yán)重AS患者在接受非心臟外科手術(shù)的情況下，心臟并發(fā)癥發(fā)生率為10%～30%。對于有癥狀的重度AS患者，指南[3]推薦所有合適患者行非藥物干預(yù)治療；目前主要的非藥物干預(yù)方式包括外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI)。對于非心臟手術(shù)的有癥狀重度AS患者，TAVI缺乏有效性及安全性的數(shù)據(jù)，但TAVI對避免非心臟手術(shù)延期被認(rèn)為是合理的，對于不適合進(jìn)行瓣膜置換的患者，以及對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)禁忌的患者，球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)作為一種橋接策略可能是一種選擇[4]。

對于無癥狀、中度或較重的AS患者，麻醉和手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的耐受性不良[6]。不良結(jié)局的預(yù)測因素包括AS的嚴(yán)重程度、合并二尖瓣關(guān)閉不全(MR)、肺動(dòng)脈高壓和冠心病。然而，這些共病也增加了AVR的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前評估可考慮采用CT造影或血管造影來排除嚴(yán)重的冠心病。對于這些無癥狀重度AS患者，目前研究數(shù)據(jù)有限，但風(fēng)險(xiǎn)-效益比繼續(xù)傾向于通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和優(yōu)化容量狀態(tài)管理無癥狀重度AS患者，而不是考慮預(yù)防性AVR。通過圍手術(shù)期持續(xù)優(yōu)化容量狀態(tài)，可以減少心臟并發(fā)癥，從而避免低血壓和心動(dòng)過速。圍手術(shù)期應(yīng)維持心率正常的竇性心律，心動(dòng)過緩和全身性低血壓可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注壓降低、發(fā)生心律失?；蛉毖?、心肌損傷、心力衰竭或死亡。使用右心導(dǎo)管或術(shù)中TEE進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可能有益于持續(xù)優(yōu)化容量狀態(tài)。術(shù)前開始監(jiān)測血壓和心腔容積一直持續(xù)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直至術(shù)后24～48小時(shí)。全身麻醉藥物耐受性良好，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽韯┮跃S持竇性心律和正常血壓，去氧腎上腺素或去甲腎上腺素可用于增加無顯著冠心病患者的血壓。在高血壓的情況下，動(dòng)脈擴(kuò)張劑如短效鈣通道阻滯劑是首選。硬膜外或脊髓麻醉劑的干預(yù)措施應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，僅使用高稀釋的神經(jīng)軸向局部麻醉藥物聯(lián)合阿片類藥物，以避免全身壓力的快速變化[7]。有條件時(shí)應(yīng)通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評估非心臟外科手術(shù)的無癥狀重度AS患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的患者可行非藥物干預(yù)治療。

2.二尖瓣狹窄(MS)

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄在麻醉和非心臟手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)改變中也可能出現(xiàn)耐受性差情況。MS在西方國家并不常見，在我國主要以風(fēng)濕性和鈣化性MS為主。對于MS不明顯的患者(瓣膜面積>1.5 cm2)和無癥狀的MS患者(瓣膜面積<1.5 cm2和收縮期肺動(dòng)脈壓力<50 mmHg)，低風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)可以進(jìn)行，在這些患者中，不需要在術(shù)前對MS進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[8]。有癥狀的風(fēng)濕性MS患者(風(fēng)濕性MS和AS的病理生理學(xué)和意義相似)或肺動(dòng)脈收縮壓>50 mmHg患者根據(jù)風(fēng)濕性MS建議，在擇期非心臟手術(shù)前通過瓣膜干預(yù)獲益。指南[4-5]一致認(rèn)為，只有靜息肺動(dòng)脈高壓的重度MS在非心臟外科手術(shù)中發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，中度和重度MS患者的二尖瓣壓差對血流特別敏感，因此心動(dòng)過速可迅速導(dǎo)致肺水腫，特別是在非心臟外科手術(shù)中存在液體超負(fù)荷時(shí)，這可以通過嚴(yán)格的心率控制、β受體阻滯劑和利尿劑來預(yù)防處理。對于有自發(fā)癥狀或無癥狀的重度或中度MS且運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓差>15 mmHg的患者，應(yīng)考慮球囊瓣膜擴(kuò)張術(shù)(PBMV)。

3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)和二尖瓣關(guān)閉不全(MR)

左心瓣膜反流病變患者的耐受性較瓣膜狹窄稍好，但非心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然增加，特別是當(dāng)麻醉科和外科醫(yī)生不知道瓣膜疾病的診斷或嚴(yán)重程度時(shí)。不嚴(yán)重的AR和MR并不是增加非心臟外科手術(shù)中發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于無癥狀的重度AR或MR患者，非心臟外科手術(shù)可以進(jìn)行，心臟瓣膜病變并不會(huì)增加額外的風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀和無癥狀但左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)嚴(yán)重下降患者(LVEF<30%)發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，只有在必要時(shí)才應(yīng)進(jìn)行非心臟外科手術(shù)。嚴(yán)重主動(dòng)脈或二尖瓣反流的患者可以進(jìn)行綜合藥物治療，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。目前的指南[9]強(qiáng)烈推薦所有計(jì)劃進(jìn)行非心臟外科手術(shù)的急性和慢性心力衰竭患者使用最佳耐受劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑作為射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭(HFrEF)患者的主要治療方案；對于有充血性心力衰竭患者，推薦使用利尿劑，以改善患者的預(yù)后。

繼發(fā)性MR又被稱為功能性MR，病因?yàn)樽笮氖液投獍戥h(huán)重構(gòu)。繼發(fā)性MR在二尖瓣反流中占比較高，預(yù)后較差，嚴(yán)重的二尖瓣反流是HFrEF患者臨床預(yù)后不良的預(yù)測因素。對于非心臟外科手術(shù)，這些患者應(yīng)根據(jù)左心室收縮功能障礙程度進(jìn)行圍手術(shù)期評估和管理，若繼發(fā)性MR是由缺血性心臟病(IHD)引起，則應(yīng)對IHD進(jìn)行評估和治療。由于繼發(fā)性MR嚴(yán)重程度與心臟負(fù)荷程度相關(guān)，因此應(yīng)特別注意評估圍手術(shù)期的容量狀態(tài)和心率。對于遵循指南指導(dǎo)的藥物治療后仍有癥狀的嚴(yán)重反流患者,外科手術(shù)效果尚有爭議,介入“緣對緣”修復(fù)治療或許能為患者提供新選擇[10]。

雖然這些病變通常比狹窄性瓣膜病耐受性更好，但在接受擇期較高風(fēng)險(xiǎn)(即中或高風(fēng)險(xiǎn))非心臟手術(shù)或符合標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證的患者中，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣手術(shù)(修復(fù)或置換)應(yīng)在非心臟手術(shù)前進(jìn)行。對于無癥狀重度MR且左心室收縮功能正常、肺動(dòng)脈收縮壓<50mmHg的正在接受擇期非心臟手術(shù)患者，總體血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)是通過選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸桨竵肀苊夂筘?fù)荷增加和心動(dòng)過緩。左心反流病變伴有慢性左心室容量超載和心臟風(fēng)險(xiǎn)增加，但比狹窄性瓣膜疾病耐受性更好。反流病變的患者使用全身麻醉會(huì)降低全身血管阻力，應(yīng)保持前負(fù)荷。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)和(或)術(shù)中TEE監(jiān)測可在手術(shù)過程中和術(shù)后持續(xù)優(yōu)化左心室充盈壓力和左心室功能[11]。

4.三尖瓣返流(TR)

TR是較為常見、容易被忽視的瓣膜病變，有研究表明嚴(yán)重的TR不是影響非心臟外科手術(shù)患者術(shù)后長期存活率的獨(dú)立因素，還受術(shù)后合并癥、心力衰竭、終末器官功能衰竭等因素的影響[12]。由于既往研究數(shù)據(jù)顯示三尖瓣置換術(shù)對于治療TR療效不佳，通常應(yīng)避免對孤立性TR進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但隨著經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)和成像方式的進(jìn)步，三尖瓣疾病的治療方法也有了新探索。單純重度癥狀性TR患者常與器械導(dǎo)線和心房顫動(dòng)相關(guān)，對于行非心臟外科手術(shù)的患者而言，在出現(xiàn)嚴(yán)重的右心功能不全或終末期肝、腎功能衰竭之前，外科干預(yù)可能會(huì)減輕癥狀和降低再住院率[4]。

5.多瓣膜病變

臨床上常見兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累的多瓣膜病，其血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于多瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴(yán)重程度。OxVALVE社區(qū)研究[3]發(fā)現(xiàn)，在年齡>65歲的人群中，39%有兩個(gè)或多個(gè)瓣膜受累，通常程度較輕，通常有一種主要的瓣膜病變決定了多瓣膜病變的管理策略[13]。對于行非心臟外科手術(shù)患者而言，輕度的多瓣膜病變內(nèi)科治療同單瓣膜損害，有嚴(yán)重癥狀的多瓣膜病變患者以手術(shù)治療為主要措施。多瓣膜人工瓣膜置換術(shù)死亡危險(xiǎn)較高，預(yù)后不良，術(shù)前確診和明確相對嚴(yán)重程度對治療決策至關(guān)重要。

6.瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)后

左心室和右心室功能正常的瓣膜不會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，因此，對生物瓣膜結(jié)構(gòu)退化的患者應(yīng)像處理常見瓣膜疾病一樣進(jìn)行治療。在二尖瓣和三尖瓣人工生物瓣衰敗的患者中，手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮行新的經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入。生物瓣膜血栓在影像檢查上可呈現(xiàn)出低密度瓣葉增厚，可表現(xiàn)為瓣葉運(yùn)動(dòng)相對正常、瓣葉運(yùn)動(dòng)減少但跨瓣壓差正常及跨瓣壓差升高[14]。使用維生素K拮抗劑(VKA)和(或)普通肝素進(jìn)行抗凝是低密度瓣葉增厚的一線治療方案。由于低密度瓣葉增厚形成與瓣膜疾病復(fù)發(fā)及早期人工瓣膜退行性變相關(guān)，因此出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可考慮無限期抗凝治療，以降低瓣膜疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[15]。針對機(jī)械瓣膜患者的抗凝治療，對于低風(fēng)險(xiǎn)微創(chuàng)手術(shù)，國際正常化比率(INR)應(yīng)降至范圍的最低值，但不應(yīng)停止華法林[16-17]。對于其他類型手術(shù)，患者需要住院使用低分子肝素抗凝，在手術(shù)前4小時(shí)停止使用，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)再重新開始使用。低分子肝素劑量根據(jù)體重和腎功能調(diào)整[18]。

三、總結(jié)

VHD缺乏特異性癥狀，常被漏診，VHD患者行非心臟外科手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，圍手術(shù)期發(fā)生合并癥影響患者預(yù)后。因此，充分合適評估、加強(qiáng)對VHD分期及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識并在圍術(shù)期內(nèi)積極預(yù)防處理，能防止疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值。