胰源性門脈高壓伴巨大脾假性動(dòng)脈瘤并結(jié)腸脾區(qū)瘺致消化道大出血一例

宋佳芮 陳莉

【摘要】 脾假性動(dòng)脈瘤所致消化道出血是一種少見的疾病。該文報(bào)道了1例43歲男性慢性胰腺炎致胰源性門脈高壓伴脾假性動(dòng)脈瘤并致消化道大出血患者的診治過程。該患者既往有胰腺炎伴脾假性動(dòng)脈瘤病史，因消化道大出血就診，入院后行內(nèi)鏡及影像學(xué)等檢查，診斷為胰源性門脈高壓伴脾假性動(dòng)脈瘤并結(jié)腸脾區(qū)瘺，經(jīng)脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后，患者消化道出血癥狀消失，2個(gè)月后復(fù)查腹部CT提示原脾假性動(dòng)脈瘤已基本消失。該例提示若患者既往患有胰腺炎伴脾假性動(dòng)脈瘤，出現(xiàn)消化道出血癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮是否存在動(dòng)脈消化道瘺，做到及時(shí)診治，挽救患者生命。

【關(guān)鍵詞】 脾假性動(dòng)脈瘤;消化道出血;胰源性門脈高壓

A case of massive gastrointestinal bleeding caused by pancreatic portal hypertension with giant splenic pseudoaneurysm and colonic splenic fistula Song Jiarui，Chen Li. Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong 637000，China

Corresponding author，Chen Li， E-mail： chenliidea@sina.com

【Abstract】 Gastrointestinal bleeding caused by splenic pseudoaneurysm is a rare disease. This paper reports the diagnosis and treatment of a 43 years old male case of pancreatic portal hypertension with splenic pseudoaneurysm and gastrointestinal hemorrhage caused by chronic pancreatitis. The patient had a history of pancreatitis with splenic pseudoaneurysm and was diagnosed as pancreatic portal hypertension with splenic pseudoaneurysm and colonic splenic fistula by endoscopy and imaging examination because of massive gastrointestinal hemorrhage. After splenic artery embolization， the symptoms of gastrointestinal bleeding disappeared. Two months later， abdominal CT showed that the prosplenic pseudoaneurysm had basically disappeared. This case suggests that if the patient previously suffered from pancreatitis with splenic pseudoaneurysm and presented symptoms of gastrointestinal bleeding， timely consideration should be given to the existence of arterial gastrointestinal fistula to achieve timely diagnosis and treatment to save the patient's life.

【Key words】 Splenic aneurysm; Gastrointestinal bleeding; Pancreatic portal hypertension

消化道出血是消化內(nèi)科常見疾病之一，常見病因有消化道腫瘤、潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂等，但由脾假性動(dòng)脈瘤造成的消化道出血少見，在臨床診斷中誤診率較高，本院收治1例以消化道出血為主要癥狀的胰源性門脈高壓伴脾假性動(dòng)脈瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者男，43歲。因腹痛、便血3 d于2021年3月16日入院?；颊?年前因腹痛發(fā)現(xiàn)“胰腺炎”;2年前外院懷疑“胰腺假性囊腫”行剖腹探查;9個(gè)月前因“腹痛”來我院檢查發(fā)現(xiàn)“脾假性動(dòng)脈瘤伴血栓形成”可能，患者未重視及進(jìn)一步治療。入院前3 d患者無明顯誘因出現(xiàn)左下腹隱痛，伴便血2次，顏色為鮮紅色，每次量約300 ml，伴頭暈、乏力、黑矇，入院前1 d便血后暈厥1次，伴意識喪失，持續(xù)約數(shù)分鐘后意識恢復(fù)。病程中無惡心、嘔吐，無嘔血、咳嗽、咯血，無畏寒、發(fā)熱，無牙齦出血、鼻出血等不適?；颊邿o傳染病史、無高血壓、心臟病史，無糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，無過敏史。

二、體格檢查

體質(zhì)量50 kg，身高164 cm，血壓83/45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。貧血面容，腹部平軟，腹壁可見陳舊性手術(shù)瘢痕，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，左下腹壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。

三、入院后實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞7.22×109/L，中性粒細(xì)胞78.30%，淋巴細(xì)胞13.80%，紅細(xì)胞 2.02×1012/L，血紅蛋白45 g/L，血小板83×109/L。血尿素氮9.00 mmol/L，鈉123.7 mmol/L，氯95.4 mmol/L，鈣1.95 mmol/L，白蛋白34.3g/L。凝血酶時(shí)間13.40 s，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.61 μg/mL，血漿凝血酶原百分活動(dòng)度71.00%，血漿抗凝血活酶Ⅲ活性68.00%，部分凝血活酶時(shí)間57.10 s，血漿纖維蛋白原4.36 g/L，血漿凝血酶原時(shí)間15.5 s，血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.24。糞便、尿常規(guī)、凝血功能無異常。

2020年6月18日MRI掃描提示胰腺萎縮，主胰管擴(kuò)張，脾門處見團(tuán)塊狀異常信號影，約5.5 cm×5.8 cm×5.7 cm，T1WI、T2WI上病灶呈高低混雜信號，DWI高b值病灶中央彌散明顯受限;增強(qiáng)掃描病灶中央明顯強(qiáng)化，病灶與脾動(dòng)脈相連，左腎受壓，脾門部見迂曲血管影，脾臟增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常信號影及強(qiáng)化灶，脾周見少量長T1長T2液體信號影;考慮脾假性動(dòng)脈瘤伴血栓形成可能大。2021年3月17日全腹部CT平掃+增強(qiáng)提示脾門下方可見混雜密度團(tuán)塊影，約8.8 cm×6.9 cm，其內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀致密影，增強(qiáng)后可見結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度同血管一致;脾門處和肝門部可見迂曲血管影;脾臟體積增大，周圍可見少量積液;胰腺體積縮小，其內(nèi)可見散在結(jié)節(jié)狀致密影;考慮脾假性動(dòng)脈瘤伴血栓形成可能（圖1A）。結(jié)腸碘佛醇造影示結(jié)腸脾曲管腔不規(guī)則狹窄，管壁僵硬，黏膜破壞，并隱約可見結(jié)節(jié)狀充盈缺損，余段結(jié)腸顯影良好，結(jié)腸帶對稱、規(guī)整，未見明顯擴(kuò)張及梗阻征象，升結(jié)腸及橫結(jié)腸內(nèi)見較多內(nèi)容物影，黏膜顯示欠佳（圖1B）。胃鏡示胃底及相鄰胃體上部前后壁、靠后壁的部分大彎可見黏膜呈靜脈瘤樣隆起;胃體下部小彎側(cè)胃黏膜皺襞消失（圖1C）。腸鏡示進(jìn)鏡到達(dá)脾區(qū)，進(jìn)鏡阻力大無法繼續(xù)進(jìn)鏡，見腸腔內(nèi)大量淡紅色血性糞湯影響觀察，所見腸黏膜光滑，血管紋理清晰，結(jié)腸袋規(guī)整，腔內(nèi)未見潰瘍及新生物（圖1D）。

四、診斷及治療

初步診斷：消化道出血。入院后對患者進(jìn)行一系列支持治療，包括止血、輸血、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等，患者于2021年3月25日夜間再次便血，量大，患者精神稍差，于2021年3月25日在放射介入室急診行消化道造影及出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，術(shù)中脾動(dòng)脈主干可見巨大囊腫影，造影對比可見對比劑呈噴射狀流入囊腔內(nèi)，考慮為假性動(dòng)脈瘤，與患者及家屬溝通后行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，造影復(fù)查示脾動(dòng)脈中段閉塞，假性動(dòng)脈瘤消失（圖1E）。術(shù)后輔以抗感染、護(hù)胃、止痛、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及輸血等對癥處理，術(shù)后患者未再解血便，解黃色成形便，腹痛緩解。最終診斷：考慮慢性胰腺炎伴胰源性門脈高壓，并發(fā)脾假性動(dòng)脈瘤伴消化道大出血。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT示脾動(dòng)脈瘤已消失（圖1F）。

討 論

區(qū)域性門脈高壓臨床上又稱左側(cè)門脈高壓癥或肝胃區(qū)門脈高壓癥，約占肝外門脈高壓癥的5%，可分為胰源性、脾源性和腹膜后源性3類，因脾靜脈幾乎全程位于胰腺后方，緊貼胰腺背面，與脾動(dòng)脈伴行，胰體尾部腫瘤、炎癥均可侵犯脾靜脈，造成脾靜脈受壓、痙攣，引起脾靜脈管壁增厚，管腔阻塞，脾靜脈壓力增高，從而引起左側(cè)門脈區(qū)壓力升高，脾胃區(qū)側(cè)支循環(huán)形成，因此胰源性區(qū)域性門脈高壓癥最常見[1]。門靜脈高壓但肝功能正常，并有胰腺相關(guān)病史的患者應(yīng)高度懷疑胰源性門脈高壓癥，孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門脈高壓癥最典型的表現(xiàn)，常見臨床癥狀包括脾腫大、消化道出血等。我們報(bào)道的此例患者既往有胰腺炎并胰腺假性囊腫病史，并且胃鏡提示孤立性胃底靜脈曲張，因此診斷為胰源性門脈高壓癥。

急、慢性胰腺炎時(shí)，病變局部釋放胰酶、炎癥因子，可導(dǎo)致血管壁中的彈性蛋白損傷，引起血管壁損傷，動(dòng)脈血管壁損傷后，因血壓波動(dòng)可造成假性動(dòng)脈瘤。據(jù)報(bào)道胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血最常累及的動(dòng)脈為脾動(dòng)脈[2]。本例患者患胰腺炎3年后出現(xiàn)脾假性動(dòng)脈瘤，與此相符。脾動(dòng)脈瘤是罕見的血管病變，發(fā)病率約為0.2%～2.0%，但其是最常見的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤之一，在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中發(fā)病率中僅次于腹主動(dòng)脈瘤及髂動(dòng)脈瘤[3]。脾動(dòng)脈瘤從組織病理學(xué)上可分為2種類型：真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤[4]。真性動(dòng)脈瘤主要是指動(dòng)脈管壁病變、結(jié)構(gòu)薄弱導(dǎo)致的局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張，假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈因創(chuàng)傷或周圍組織炎性病變，引發(fā)動(dòng)脈血管破裂，而破裂出血區(qū)域發(fā)展成為血腫[3-4]。本例患者在介入術(shù)中確診為脾假性動(dòng)脈瘤行脾動(dòng)脈栓塞。因脾動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或消化道出血，病死率高達(dá)25%～70%。

脾假性動(dòng)脈瘤常見病理表現(xiàn)為脾血管中膜缺失，失去彈性纖維，常繼發(fā)于胰腺炎或外傷，臨床癥狀包括腹痛、腹脹、自發(fā)性破裂、胰管內(nèi)瘺、消化道出血及胃腸瘺等[4]。本例患者消化道瘺伴消化道出血癥狀。動(dòng)脈消化道瘺是由于動(dòng)脈管壁受損、破潰導(dǎo)致局部血腫機(jī)化，假性動(dòng)脈瘤缺少完整的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，在動(dòng)脈血的持續(xù)沖擊下可增大并穿破鄰近消化道，在消化液腐蝕以及外力的作用下即可破裂，導(dǎo)致出血[5]。

本例患者因“腹痛、便血3 d”入院，患者既往患胰腺炎伴胰腺囊腫，入院后行一系列影像學(xué)及胃腸鏡檢查，排除胃出血、結(jié)腸腫瘤等，本例患者入院后行對癥治療、輸血、補(bǔ)液等，待患者出現(xiàn)大量出血時(shí)方急診行血管介入治療，于術(shù)中確診脾假性動(dòng)脈瘤并行脾動(dòng)脈栓塞，診治存在一定延遲性。因此若消化道出血患者既往有胰腺炎伴胰源性高壓，應(yīng)考慮到假性動(dòng)脈瘤相關(guān)消化道出血可能，做到及時(shí)診治，減輕患者負(fù)擔(dān)。

脾假性動(dòng)脈瘤的診治應(yīng)慎重，目前脾假性動(dòng)脈瘤的治療方案包括外科手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)和血管內(nèi)治療（栓塞/支架），一般來說，血管內(nèi)治療由于圍術(shù)期發(fā)病率較低而備受青睞，而彈簧圈栓塞最為常見，血管內(nèi)治療初次成功率約為85%，并且存在再灌注的風(fēng)險(xiǎn)，開腹手術(shù)仍為脾血管瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，例如Hassab術(shù)可用來治療門靜脈高壓癥并胃底食管靜脈曲張[6-7]。但由于血管內(nèi)治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低并且縮短患者住院時(shí)間，目前逐漸被推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-05-22）

（本文編輯：楊江瑜）