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    基于“陽化內(nèi)風”理論探討調(diào)肝法治療回紋型風濕病*

    2022-02-15 17:38:07趙亞男楊琨劉宏瀟
    中醫(yī)學報 2022年12期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)風肝陽腎水

    趙亞男,楊琨,劉宏瀟

    中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053

    回紋型風濕病(palindromic rheumatism,PR)是一種急性關(guān)節(jié)炎,又稱“復發(fā)性風濕病”。PR發(fā)病特征為受累關(guān)節(jié)及(或)其周圍軟組織的腫痛,腫痛持續(xù)時間一般為1~3 d,通常涉及單關(guān)節(jié),緩解期關(guān)節(jié)完全恢復正常,無殘留臨床或影像學改變[1],其發(fā)病機制不明,西醫(yī)尚無治療該病特效藥物。本病在中醫(yī)古籍中無相應病名,近代醫(yī)家多將其歸為“痹證”范疇。根據(jù)其臨床諸癥,與《靈樞·周痹》中的“眾痹”相吻合,書曰:“此眾痹也……此各在其處,更發(fā)更止,更居更起,以右應左,以左應右,非能周也,更發(fā)更休也。”與回紋性風濕病發(fā)作特點高度契合?!饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》記載:“痹者,風寒濕邪,雜合于皮膚分肉之間,邪在于皮膚,而流溢于大絡者為眾痹?!闭J為風寒濕邪侵襲筋脈肌肉是眾痹發(fā)病的根本病機,而PR以發(fā)作處游移不定,時發(fā)時止,結(jié)合眾痹的病機,符合風邪致病的特點[2]。

    筆者總結(jié)多年臨床診療PR經(jīng)驗,將風邪作為PR發(fā)病的核心病機,尤其強調(diào)“內(nèi)風”致痹的作用。肝“主筋束骨”且為風木之臟,主升主動,肝陽偏亢化風,易傷筋動骨為病。在治療PR中以“貴肝”為核心思想,運用調(diào)肝的治療大法,治肝的同時配合滋腎水及調(diào)脾樞,并注重配合活血化瘀的治法,取得了較為顯著的臨床療效。

    1 PR發(fā)病責之“陽化內(nèi)風”

    1.1 水不涵木而內(nèi)風起《臨證指南醫(yī)案·中風》中提出“水不涵木”概念,肝為風木之臟,因精血衰耗,腎水不足,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風時起。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中立“陽化內(nèi)風”說[3]。營陰暗耗,腎陰不足,厥陽無制,肝陽亢而化內(nèi)風為病,導致以關(guān)節(jié)及周圍組織腫痛為主要臨床表現(xiàn)的PR。其發(fā)病迅速,發(fā)作部位游走不定,與風邪致病特點相符合。肝為風木之臟,其主升主動,體陰而用陽,易陽亢動風[4]?!稏|垣十書·肝臟苦欲補瀉藥味》曰:“水能生木,腎乃肝之母,腎水也。”根據(jù)五行滋養(yǎng)生化關(guān)系分析,腎為肝之母,二者同源互化,共寄相火。肝藏血,腎藏精,精血同源,互滋互化,肝木依賴腎水滋養(yǎng),先天腎陰不足,肝臟失于濡養(yǎng),則肝陰不足,肝陽上亢。PR好發(fā)于青壯年男性,或因先天稟賦不足,或因后天過勞克戕腎陰,精虧乏源,腎陰不能滋養(yǎng)肝陰,水不涵木,造成身中陽氣變動,肝陽亢逆無制而動風。

    臨床所見PR患者“陽化內(nèi)風”之象,其病因多變,總以肝腎同源及肝臟“體陰用陽”的生理特性為核心。清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》提出:“風木者,五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因于木氣之郁?!逼湔J為肝本風木之臟,肝失疏泄,樞機不利,升降失司,易傷其他臟腑謂之賊。肝腎互滋互用,腎陰不足,腎水乏源,精血同源,則肝血不得腎精充養(yǎng),肝陰不足,肝陽上亢擾動心神,除關(guān)節(jié)癥狀外,則出現(xiàn)易怒、焦慮、抑郁、失眠及眩暈等肝風內(nèi)動之象。陰陽互根互化,腎陰不足,長期匱乏,陰損及陽,腎陽虧虛,則骨弱髓空,出現(xiàn)脊柱及四肢關(guān)節(jié)疼痛等骨髓失養(yǎng)之象。

    1.2 肝風內(nèi)動而筋骨痛葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風時起?!备侮柨憾L是PR筋骨疼痛的重要病機。PR患者以關(guān)節(jié)及組織的疼痛為主要癥狀。肝主筋,束骨而利關(guān)節(jié)?!端貑枴ち?jié)藏象論》言:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋?!薄端貑枴の迮K生成》云:“故人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!备螢椴匮K,筋脈的屈伸流利,全賴肝血之濡養(yǎng),腎陰不足,腎精虧虛,肝血化生無源,筋脈失養(yǎng),骨髓失充,發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。同時肝陽偏亢,阻滯氣機,肝失疏泄,PR患者出現(xiàn)煩躁、易怒、失眠等癥狀。

    《素問·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”清代張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中云:“筋生于骨,連絡于骨節(jié)之間?!蓖醣J為筋的功能是“束絡機關(guān),隨神而運也”。而張景岳在《類經(jīng)》中提出:“肝主筋膜,應木之柔,而聯(lián)絡關(guān)節(jié)也。”綜上所述,認為筋有聯(lián)絡關(guān)節(jié)的作用,筋舒則關(guān)節(jié)滑利,筋急則關(guān)節(jié)不利,而筋為肝所主,肝的生理狀態(tài)與筋的功能密切相關(guān),關(guān)節(jié)諸癥,治在柔肝養(yǎng)筋。PR本以關(guān)節(jié)紅腫疼痛急性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn),患者亦有關(guān)節(jié)外軟組織炎癥、跟腱炎癥或關(guān)節(jié)旁軟組織腫脹[5],與中醫(yī)“筋”的病位相一致,起病迅速,幾小時內(nèi)達到高峰,病變累及膝、肩、腕、肘、踝等多關(guān)節(jié),1~3 d迅速消退,在無任何癥狀的情況下反復發(fā)作,符合風邪致病善行數(shù)變之特性。肝陽偏亢無所制,亢而化風,風起內(nèi)動,隨經(jīng)走竄,痹阻經(jīng)絡,氣血不通,不通則痛。

    1.3 土虛木乘而復病不止PR又稱“復發(fā)性風濕病”,關(guān)節(jié)紅腫熱痛的反復發(fā)作是該病典型的臨床特征。正氣不足是PR反復發(fā)作的關(guān)鍵因素?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載:“至虛之處,便是容邪之所。”先天稟賦不足,或大病久病后正氣虛損,外邪侵襲入里,流注筋骨經(jīng)脈。正氣不足,難以驅(qū)邪外出,邪氣留駐肢體關(guān)節(jié),導致疾病反復發(fā)作。

    “正氣”本指機體維持正常生理功能及抗病、祛邪、調(diào)節(jié)的能力。《素問·舉痛論》提出“百病生于氣”的觀點。明代張景岳曰:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣?!闭龤庥上忍熘獨?、后天之谷氣及吸入自然之清氣相合而成,其中由脾胃運化后天之谷氣形成的營衛(wèi)之氣,是機體能否抵御外邪、愈后防復的關(guān)鍵。脾為后天之本,在體合肉,主四肢關(guān)節(jié),脾陽被遏,運化無力,水谷精微不能布散周身,人體正氣不足,復病不止。

    肝脾本為相克互用的關(guān)系,脾的運化健旺有賴于肝的疏泄條達功能正常,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“土得木而達?!逼⑼撂搫t肝木旺,《脾胃論·脾胃盛衰論》云:“肝木旺則挾火勢,無所畏懼而忘形也。故脾胃先受之,或身體沉重,走注疼痛,蓋濕熱相搏,而風熱郁而不伸,附著于有形也。或多怒者風熱下陷于地中也……或為痹,皆風熱不得升長,而木遏于有形中也?!备文局魃鲃?,亢而化火,橫逆犯脾,則脾陽不升,運化失職。PR肝氣犯脾證多見于反復發(fā)作的患者,久病傷及正氣,正氣不足,無力驅(qū)邪外出,疾病遷延難愈[6]。

    2 治肝為主,滋腎補脾為輔

    2.1 擅用補益以滋水涵木《素問·陰陽應象大論》曰:“腎生骨髓,髓生肝。”肝藏血,腎藏精,二者同源互化。PR患者或因先天稟賦不足,腎精失養(yǎng),又或因久病勞損,肝腎虧虛,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。辨證為肝腎虧虛證的PR患者多伴有腰膝酸軟、頭暈、目干澀、焦慮等癥狀,因腎陰不足,陰損及陽,腎陽不足,督脈空虛,故出現(xiàn)腰膝酸軟;精血同源,腎精不足,血液化生無源,又因精生腦髓,腦髓失養(yǎng),故出現(xiàn)頭暈癥狀;肝腎同源,腎陰不足不能滋養(yǎng)肝木,肝陽偏亢,上擾心陽,故出現(xiàn)焦慮癥狀。治以補腎益肝,滋腎水以養(yǎng)肝木,制約肝陽偏亢。

    臨床應重視肝腎調(diào)攝,以“肝腎同源”為核心理論?!罢{(diào)肝”為PR治療大法。因肝居中焦,為氣機調(diào)節(jié)之樞紐,上資心陽,下濟腎水,中可與脾臟相互為用,共調(diào)氣機。故諸癥皆以“調(diào)肝”立論。治療PR腎陰不足、肝陽偏亢證,處方一貫煎合牛膝健步湯加減。一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》,所謂“一貫者,一以貫之”,方中以一味川楝子理氣疏肝,又能清瀉肝經(jīng)濕熱,配伍大隊滋補柔潤藥,使補中有瀉,補而不滯,并引導諸滋陰之品直達肝脈,與養(yǎng)肝體補陰血之功效相得益彰,將疏肝瀉熱寓以滋陰補肝之中。且本方所用藥物,并非皆入肝經(jīng),其用意多以滋水涵木為治,著眼肝虛,以治肝貫穿全方[7]。合用牛膝健步湯更增滋補腎水之功。該方為國家級名老中醫(yī)馮興華教授的經(jīng)驗方,方中以牛膝一味,補肝腎,強筋骨,為君藥;黃芪、赤芍、當歸三味補氣活血;淫羊藿、杜仲、骨碎補、續(xù)斷補益腎督;川芎、紅花活血祛瘀,通則不痛;威靈仙、雞血藤則通經(jīng)活絡,驅(qū)邪外出。二方合用,疏肝調(diào)肝,兼以滋養(yǎng)腎水,腎水得滋則肝血有源,同時制約肝陽,使陰陽調(diào)和,PR諸癥皆除。

    2.2 合用清熱以涼肝熄風《素問·陰陽應象大論》曰:“在天為風,在地為木,在體為筋,在臟為肝?!备螢轱L木之臟,肝陽偏亢無所制,則化為內(nèi)風,循經(jīng)脈流行于筋骨關(guān)節(jié),出現(xiàn)PR關(guān)節(jié)劇烈腫痛;陽勝則熱,熱灼津液,出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)熱或筋脈拘攣的癥狀;風邪留駐體內(nèi),郁久化熱,上擾心神,出現(xiàn)易怒、焦慮及失眠等熱擾心神的癥狀。

    臨證從肝的生理特性立論,肝為剛臟,主升主動,易亢易逆,陽亢化風,故治以平肝熄風,清肝瀉火。處方茵陳蒿湯合羚角鉤藤湯加減。仲景制定茵陳蒿湯明確“瘀熱在里”的病機。PR發(fā)病,肝陽偏亢,化生瘀熱,熱極生風,循經(jīng)走竄,燔灼陰津,發(fā)為關(guān)節(jié)的劇烈腫痛伴溫度增高。故以茵陳蒿湯之茵陳祛其濕熱,佐以大黃,使以梔子,方中三味皆性苦寒,清熱力強且給邪氣出路,熱從小便得去,祛邪不留瘀;以羚角鉤藤湯中羚羊角及鉤藤涼肝熄風,配伍酸甘化陰之生地黃及白芍增液舒筋。李時珍《本草綱目》云:“凡藤蔓之屬,象人之筋,所以多治筋病?!惫抒^藤亦能發(fā)揮熄風解痙之功。肝本主筋,束骨而利關(guān)節(jié)。在治療PR時,從肝治筋,舒筋壯骨,內(nèi)外兼顧,上兩方合用,涼肝兼以柔肝,邪去正自安,諸癥得愈。

    2.3 重用黃芪以抑木扶土PR發(fā)作,病位在四肢關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)周圍軟組織亦常出現(xiàn)腫痛。脾主肌肉,肝主筋脈,木旺乘土,肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運,升降失司,水谷精微不能通達全身肌肉筋脈,出現(xiàn)肌肉筋脈失養(yǎng)。PR發(fā)病,時發(fā)時止,發(fā)作間歇患者出現(xiàn)心煩易怒,自覺疲乏,肢體肌肉困重的肝郁脾虛癥狀?!督饏T要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?!备斡魵鉁蚋问栊菇钥捎绊懫鈾C升降之功,故治療應當抑木扶土,疏肝健脾。

    PR肝郁脾虛證多見病程日久的患者,補脾疏肝,扶助正氣為治療大法。其關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作,患者出現(xiàn)抑郁,情志不遂,損傷肝氣,肝失疏泄,橫逆犯脾,肝脾不和,發(fā)為PR諸癥。脾為后天之本,運化水谷精微,轉(zhuǎn)輸全身而濡養(yǎng)四肢百骸。同時患者久病傷及正氣,故治療PR肝郁脾虛證,應以疏肝理氣為主,兼以健運脾陽。臨床擅用一味黃芪,既健脾陽又通血脈。PR急性發(fā)作,以關(guān)節(jié)腫痛,且疼痛劇烈時,應用四神煎治療,方中重用黃芪為君,健脾補氣。氣為血帥,氣行則血行,脈道通暢,筋脈得以濡養(yǎng)。同時配合方中金銀花、牛膝、遠志等發(fā)揮清熱解毒,強筋健骨的功效[8]。若PR發(fā)作間歇期,患者肢體疲乏,困重無力,或見麻木疼痛,應用黃芪桂枝五物湯治療,以甘溫之黃芪、大棗等藥物,益氣健脾,和血通脈,諸癥皆除[9-10]。

    2.4 巧行化瘀貫穿疾病始終PR病程日久,內(nèi)及臟腑,外傷筋脈。PR發(fā)病與肝脾腎關(guān)系密切。肝藏血主濡養(yǎng),脾統(tǒng)血主調(diào)攝,腎藏精為血液化生之源,肝脾腎功能失調(diào),影響血的化生及運行,瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯經(jīng)絡脈道,氣機逆亂,脾之升降失職,統(tǒng)血無力,血不歸經(jīng),肝無血可藏,筋脈無所充養(yǎng),化生內(nèi)風?!端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞海闹坏梅A水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉?!逼⒉t瘀血內(nèi)生,筋骨不用。又或因瘀血久居體內(nèi),影響新血生成,則腎精耗損,陰液不足,無力制約陽氣,陽亢于上,加之離經(jīng)之血隨氣逆亂,留駐筋脈關(guān)節(jié),亦化生內(nèi)風。瘀血生內(nèi)風,內(nèi)風不止則瘀血貫穿疾病始終。

    以“肝藏血”為理論樞機,在對PR分型論治的滋腎、治肝、調(diào)脾治法中,將活血化瘀法配合其中,給予身痛逐瘀湯加減合用治療PR諸證。身痛逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》下卷,書中提出“痹證有瘀血說”,認為明確瘀血致痹病機,則“治痹證何難”。方中以桃仁、當歸、川芎活血,紅花、沒藥、五靈脂化瘀,配伍香附疏肝理氣,化瘀為主,理氣為輔,氣血同治,調(diào)暢氣機;又以羌活、秦艽祛風除濕,地龍通絡止痛,懷牛膝補肝腎、強筋骨,清中寓補,祛邪不傷正,肝腎得養(yǎng),瘀血去而新血生。瘀血本為血不循常道所生,又因“氣為血帥”,氣行則血行,故化瘀血、調(diào)氣機與養(yǎng)新血同治,針對PR患者疾病反復發(fā)作,瘀血內(nèi)生導致發(fā)作時關(guān)節(jié)疼痛且痛處不定,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗且有瘀斑,脈澀或結(jié)代的癥狀[11-13]。

    3 結(jié)語

    本文從葉天士“陽化內(nèi)風”學說,分析PR發(fā)病的病機及治法。因PR發(fā)病病位在四肢關(guān)節(jié),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,以調(diào)肝為治療大法,結(jié)合五行生克制化理論及藏象學說,總結(jié)了滋水涵木、涼肝熄風及抑木扶土等分期分型治法。又因瘀血貫穿疾病始終,合用活血化瘀方法在PR各證型的治療中,邪去不傷正,緩解PR疼痛的同時顧護正氣[14]。

    PR在中醫(yī)古籍中并無對應病名,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對“眾痹”的描述與其癥狀相合[15]。歷代醫(yī)家總結(jié)眾痹的病因,歸為外邪侵襲、正氣虧虛及氣滯血瘀等因素[16-18]。臨證強調(diào)“內(nèi)風”致痹,該病雖有外風侵襲,但肝陽化風所致內(nèi)風是導致患者筋骨、肌肉及關(guān)節(jié)腫痛的重要病因,又因風邪本性善行數(shù)變,且肝為風木之臟,主調(diào)暢氣機,肝陽亢盛,化為內(nèi)風,擾亂氣機,則肝失疏泄,上損腎水,下傷脾土,故肝風內(nèi)動則是PR發(fā)病的核心病機。在治療中以滋肝、疏肝及平肝等方法分期分型,以調(diào)肝法為核心辨證論治,調(diào)肝則筋脈舒,疼痛去,PR諸癥自愈。

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