從“濕熱入絡(luò)”論治皮肌炎

郭 望 牛子長 王恒和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

皮肌炎是一組以四肢近端肌肉及皮膚受累為表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為肌肉疼痛無力、皮疹，亦會累及其他器官，包括關(guān)節(jié)、肺、心臟和胃腸道等[2]。皮肌炎具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，與自身免疫、感染及遺傳等多種因素有關(guān)。目前臨床上多用激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、生物制劑等藥物治療皮肌炎[1]，但是療效欠佳、副作用較大且預(yù)后較差。根據(jù)皮肌炎的臨床癥狀和體征可將其歸于中醫(yī)學(xué)“肌痹”“痹證”“痿證”等范疇。中醫(yī)治療皮肌炎有一定優(yōu)勢，可有效改善患者癥狀，預(yù)后良好?！皾駸崛虢j(luò)”肇始于葉天士的絡(luò)病理論，是指濕熱侵襲人體日久，致使絡(luò)脈受邪。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為皮肌炎與先天稟賦不足、氣血虧虛于內(nèi)、風(fēng)寒熱濕邪侵襲等多種因素有關(guān)[3]。結(jié)合皮肌炎臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為“濕熱入絡(luò)”為本病重要病機(jī)，并基于此確定相關(guān)治法，使絡(luò)通濕祛熱清，驗之臨床，療效明確，現(xiàn)介紹如下。

1 “濕熱入絡(luò)”是皮肌炎的重要病機(jī)

皮肌炎病位在肌膚內(nèi)臟之絡(luò)脈[4]，脾虛為發(fā)病關(guān)鍵，濕熱為主要致病因素。葉天士[5]153認(rèn)為：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”皮肌炎多因脾氣虛弱，濕熱內(nèi)生，病久入絡(luò)；濕邪久蘊，化生熱毒，內(nèi)犯臟腑，外犯肌膚；血熱傷陰，瘀血內(nèi)停，閉阻絡(luò)脈。以肌肉、關(guān)節(jié)酸痛為主，可歸屬于“痹證”；以肌肉無力、萎縮為主，可歸屬于“痿證”。葉天士[5]235認(rèn)為：“濕熱入經(jīng)絡(luò)為痹。”濕熱日久浸淫皮膚、肌肉，病久入絡(luò)，發(fā)為“痹證”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，弛長為痿”[6]24，“有漸于濕……肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”[6]394。濕熱留滯絡(luò)脈不去，筋肉受損，日久則發(fā)為“痿證”。

1.1 脾虛為濕熱所生之本本病多因先天脾胃素虛，或后天飲食不節(jié)，致使脾胃運化失職，脾氣不升，水谷精微不化，水液內(nèi)停，化生濕邪；或因外濕侵襲，進(jìn)而入里阻絡(luò)，因脾胃虛弱，難以祛邪外出，致使?jié)裥巴Ｖ蝗?。濕性氤氳黏膩，困阻氣機(jī)，濕邪內(nèi)蘊，則多化為濕熱，熱從濕中而生，葉天士[7]曰：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”濕熱入絡(luò)，困阻肌肉、關(guān)節(jié)，身體沉重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，筋骨疼痛，屈伸不利，發(fā)為“痹證”。熱易傷津耗氣，肌肉失養(yǎng)，氣陰不足，肢體痿軟無力，發(fā)為“痿證”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！盵6]393病程后期，軀體之濕漸入臟腑，脾虛因而加重，《中藏經(jīng)·五痹》曰：“脾者肉之本，脾氣已失則肉不榮……故久不治則為肉痹也?！盵8]脾胃運化無力，水谷之氣不得榮養(yǎng)四肢百骸，痿軟無力更為加重，甚則大肉陷下，手不能舉，足不能行，呼吸困難，納食無力。

1.2 熱毒為濕熱內(nèi)蘊之象濕邪內(nèi)生，若未能及時運化，則多停蓄于體內(nèi)，濕邪日久化而為熱，濕熱相互搏結(jié)，蘊結(jié)不解，邪氣膠阻于內(nèi)，代謝廢物不斷蓄積，最終化熱成毒。皮肌炎發(fā)病與熱毒伏于肌膚，膠結(jié)肌腠而無以外透密切相關(guān)[9]。濕熱之邪致病廣泛，變化多端而復(fù)雜，變化為毒后病情轉(zhuǎn)變急驟，常累及臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢，其病多深重、難愈[10]。毒邪在里，內(nèi)犯臟腑，劫爍津液，耗傷正氣，困阻經(jīng)絡(luò)；毒邪在表，外犯肌腠，壅遏衛(wèi)氣，蓄積火毒，蘊阻肌膚。毒邪暴烈，易入臟腑，則致疾病迅速惡化[10]。熱毒內(nèi)侵臟腑，患者身熱不退，時覺心煩，口渴喜冷飲，便結(jié)溲赤，擾動心神，甚則神昏譫語；熱毒外犯肌膚，患者全身皮膚斑疹顯露，面色紅赤，肌膚觸之灼熱，肌肉關(guān)節(jié)紅腫疼痛。

1.3 血瘀為濕熱內(nèi)阻之物濕性黏滯，阻遏脈道，則氣血運行不暢，《靈樞·經(jīng)脈》[11]云：“脈道以通，血氣乃行?！泵}道不通，則血液瘀積不行，發(fā)為瘀血?；蛞驖駸徇^盛，致使血液妄行，化為離經(jīng)之血，停蓄機(jī)體，發(fā)為瘀血，《金匱要略》[12]曰：“熱之所過，血為之凝滯。”或因熱傷陰分，血液黏稠，血行不暢，發(fā)為瘀血，《血證論》[13]3云：“氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血。”或因患濕熱日久，正氣衰弱，無力推動血行，久傷入絡(luò)，發(fā)為瘀血，《素問·痹論》云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！盵6]389血瘀致病，絡(luò)脈痹阻，周身血行不暢，不通則痛，《血證論》[13]68云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛。以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也?！惫始∪舛啻掏绰槟?，按之加劇，固定不移，或伴下肢萎廢，行走不便。

2 從“濕熱入絡(luò)”治療皮肌炎

病分緩急，以法治之，急則治標(biāo)，緩則治本。皮肌炎主因為脾胃虛弱，濕熱日久入絡(luò)。葉天士[5]130云：“大凡絡(luò)虛，通補最宜?！睗?、熱、毒、瘀為發(fā)病之標(biāo)[14]，病情急驟時，應(yīng)急則透邪，以通為要，依據(jù)病邪偏盛的不同，治以清熱利濕、化濕解毒、涼血活血；脾虛為發(fā)病之本，病情漸緩時，應(yīng)緩則固本，以補為主，重視健運脾胃，恢復(fù)氣血運行，治以益氣健脾、補血活血。使得邪去正安，則經(jīng)絡(luò)通暢。

2.1 急則透邪，以通為要

2.1.1 清熱利濕，以使絡(luò)清濕邪內(nèi)停，郁而化熱，濕熱相互搏結(jié)，困阻絡(luò)脈，則病不易除。吳鞠通[15]曰：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！币艘騽堇麑?dǎo)，給邪以出路，使邪去正安。故治濕熱，當(dāng)清熱兼以淡滲利濕，使邪從小便而去，則絡(luò)脈濕熱得清，可用木通、淡竹葉、滑石等清熱利濕。若濕熱困阻中焦，出現(xiàn)脘腹脹滿、食少納呆，可用砂仁、豆蔻、藿香等化濕行氣、芳香通絡(luò)之品。若濕熱痹阻肌肉，全身酸痛，四肢沉重，可用二妙散加木瓜、萆薢清熱祛濕、舒筋通絡(luò)。

2.1.2 化濕解毒，以使絡(luò)寧濕熱蓄積于內(nèi)，則會釀熱成毒，膠結(jié)于絡(luò)。解毒不化濕，則毒祛不盡；化濕不解毒，則毒留作祟[9]。故應(yīng)給邪以出路，內(nèi)清濕毒，外達(dá)里熱，使熱毒不得蓄積，則脈絡(luò)清寧，可用淡豆豉、連翹、金銀花清透濕毒，蒲公英、梔子、茵陳、赤小豆利濕解毒。若熱毒熾盛，患者高熱不退，甚則神昏，可用羚羊角清透熱邪；若熱勢不重，則可易為水牛角清熱瀉火。若周身皮疹紅腫瘙癢，可用蟬蛻、連翹、牛蒡子輕清散熱，苦參、地膚子、白鮮皮清熱止癢。熱毒易傷陰，癥見咽干咽痛、饑不欲食，可用蘆根、麥冬等清補津液、養(yǎng)陰通絡(luò)。

2.1.3 涼血活血，以使絡(luò)暢濕熱阻滯絡(luò)脈，氣機(jī)不暢，則血絡(luò)不通；熱毒損傷脈絡(luò)，迫血妄行，則血絡(luò)受損；血液因濕、熱、毒運行不暢，瘀血內(nèi)生阻絡(luò)。熱傷血分致瘀，故應(yīng)清疏血分，活血兼以涼血，熱去則瘀血不生，絡(luò)脈通暢，可用丹參、牡丹皮、赤芍、紫草清熱涼血、活血化瘀。若血瘀較甚，可用蟲類藥物，如僵蠶、地龍、全蝎等活血通絡(luò)；若瘀血阻遏肌肉、關(guān)節(jié)，全身刺痛明顯，可用乳香、沒藥活血止痛；若瘀斑明顯、肌膚甲錯，可用桃仁、紅花、川芎活血祛瘀。

2.2 緩則固本，以補為主

2.2.1 益氣健脾，使絡(luò)得充病情緩解后，癥狀逐漸以機(jī)體虛衰為主，當(dāng)健運脾氣以治本。脾主升清，脾氣得以宣發(fā)，則清陽得升，濁陰得降，濕邪不留于內(nèi)，水谷之精化生氣血，得以充盈絡(luò)脈，則病易趨康復(fù)。方選防己黃芪湯加減。方中黃芪益氣健脾，為補氣要藥，是治療皮肌炎緩解期之首選；白術(shù)補氣燥濕，助脾胃健運；防己利水，除絡(luò)脈濕邪。若肌肉無力明顯，甚至萎縮，當(dāng)重用黃芪或合用補中益氣湯。若納食無力，可用雞內(nèi)金、焦麥芽、焦神曲等健脾消食。若腰膝酸軟，兼有畏寒肢冷，應(yīng)兼顧腎陽，當(dāng)合用金匱腎氣丸；兼有五心煩熱，應(yīng)兼顧腎陰，當(dāng)用黃精、山萸肉或合用六味地黃丸。

2.2.2 補血活血，使絡(luò)得養(yǎng)皮肌炎后期患者以虛為主，加之病程日久，正氣耗傷，久傷入絡(luò)，氣血生化乏源，氣虛無力推動血液運行，內(nèi)停為瘀血。絡(luò)脈不通，肌膚失養(yǎng)，四肢痿弱，因瘀而痿，因虛致實[16]。故應(yīng)益氣補血以治其虛，活血化瘀以治其實。補血活血，血行順暢，則血液充足，得以滋養(yǎng)絡(luò)脈?？蛇x用雞血藤、當(dāng)歸或合用四物湯補血調(diào)血。若肢體麻木、行走無力明顯，兼見肢端紫紺，可合用補陽還五湯益氣活血、散瘀通絡(luò)。若皮疹脫屑，皮膚枯槁，肌肉萎縮明顯，此為血虛不榮，可合用八珍湯益氣補血、充養(yǎng)血絡(luò)。

3 驗案舉隅（牛子長主診）

劉某，男，49歲。2020年6月11日初診。

主訴：乏力、心悸伴肢體酸痛2月余。患者于2020年4月起無明顯誘因出現(xiàn)乏力、心悸伴肢體酸痛，活動后加重。同年6月開始出現(xiàn)周身紅疹伴瘙癢，遂就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科。查心肌酶：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）350.3 U/L，肌酸激酶（CK）8 010.8 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1 197.5 U/L，α羥 丁 酸 脫 氫 酶（HBDH）772.0 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）132.4 U/L；查風(fēng)濕四項：血沉（ESR）92.0 mm/h；查風(fēng)濕病抗體：抗RNP/Sm抗體陽性（+++），抗Sm抗體陽性（++），天然SS-A抗原陽性（++），抗Ro-52抗體陽性（+++），抗SS-B抗體陽性（+++）；查免疫全項：免疫球蛋白G 22.4g/L，免疫球蛋白A 4.78g/L，補體C3 0.550g/L，補體C4 0.073g/L，免疫球蛋白E 242 IU/mL。刻下：全身乏力，行走困難，肢體酸痛，心悸，咳嗽，咳黃痰，口苦，納呆，寐欠安，周身皮疹伴瘙癢，小便黃，大便三日一行，舌質(zhì)偏嫩、邊尖紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：皮肌炎；中醫(yī)診斷：肌痹（脾虛濕熱證）。治以健脾益氣，清熱利濕。予防己黃芪湯加減。處方：

黃芪30g，炒白術(shù)10g，防己10g，連翹15g，牡丹皮15g，蒲公英30g，紫草10g，丹參30g，赤小豆30g，木通6g，淡竹葉10g，茵陳10g，焦梔子10g，淡豆豉10g，砂仁6g，豆蔻6g，僵蠶10g，蟬蛻10g，地膚子10g，白鮮皮10g。5劑。每日1劑，水煎150 mL，早晚分服。

2020年6月17日二診：患者仍感乏力，肢體酸痛、納呆、周身皮疹瘙癢均較前減輕，上腹及大腿前側(cè)皮疹增多，舌嫩、邊尖紅、苔薄黃，脈滑。復(fù)查CK 3 109.7 U/L。予初診方黃芪增至60g，加蘆根60g、小薊30g、白茅根30g、水牛角60g，3劑。

2020年6月20日三診：患者乏力較前緩解，皮疹逐漸消退，能自由行走，舌嫩、邊尖紅、苔薄黃，脈滑。復(fù)查CK 2 556.0 U/L。予二診方加火麻仁30g、當(dāng)歸10g，7劑。

而后繼予三診方14劑口服治療。藥后患者皮疹消退，肢體力量恢復(fù)，癥狀較前明顯改善。

3個月后隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按：本案患者脾胃素虛，致使?jié)駸醿?nèi)蘊，絡(luò)脈氣機(jī)運行不暢，故肢體酸痛；久而化熱成毒，熱毒蘊結(jié)，損傷血絡(luò)，外犯肌腠，故周身皮疹瘙癢；氣血虧耗，絡(luò)脈少氣，故全身乏力、行走困難。此屬本虛標(biāo)實之證，故當(dāng)標(biāo)本兼治。方選防己黃芪湯加減，治以健脾益氣、清熱利濕。方中黃芪補氣健脾以治其本，脾胃健運則清陽得升、濁陰得降；炒白術(shù)、防己燥濕、利水，使內(nèi)濕得除、外濕得解。脾氣升清，濕邪不留，則熱邪無所依附，毒邪不能蘊結(jié)，絡(luò)脈得以通暢。木通、淡竹葉淡滲清熱祛濕以通其絡(luò)；淡豆豉宣發(fā)郁熱，連翹清宣瀉熱，二藥合用透邪外達(dá)，給邪以出路，使得熱毒去則絡(luò)脈自安；茵陳、蒲公英、焦梔子、赤小豆清熱解毒利濕，使?jié)裥暗贸觥嵝暗们?、毒邪得解；紫草、牡丹皮、丹參清疏血分，僵蠶走絡(luò)中血分；蟬蛻清熱透疹，地膚子、白鮮皮清熱止癢；砂仁、豆蔻宣化中焦，芳香通絡(luò)。全方共奏健脾益氣、清熱利濕、祛邪通絡(luò)之功。二診時，考慮患者濕熱入絡(luò)癥狀減輕，但仍脾虛，故增加黃芪用量以增益氣健脾之功?；颊呷砥ふ顪p輕，但上腹及大腿前側(cè)皮疹增多，濕熱雖去大半，但余熱留滯不去，困阻絡(luò)脈，故加水牛角清熱涼血、透熱外出，加小薊、白茅根清熱，加蘆根養(yǎng)陰清熱護(hù)津，使祛邪而不傷正。三診時，考慮患者病情漸趨平穩(wěn)，但邪熱日久恐燥熱傷血，故加火麻仁、當(dāng)歸以養(yǎng)血。綜上，本案患者濕熱日久入絡(luò)，當(dāng)治以通補，本方以健脾益氣養(yǎng)血為補，以清熱、利濕、解毒、活血為通，使正氣得復(fù)，邪氣得去，絡(luò)脈得通，故取效較好。

4 結(jié)語

皮肌炎病情纏綿，預(yù)后較差，發(fā)病多為虛實夾雜之證，治療應(yīng)明確脾虛為皮肌炎的發(fā)病之本，濕熱入絡(luò)貫穿疾病全程，針對疾病不同階段中濕、熱、毒、瘀的病邪偏重不同，用藥宜通補兼用，隨證治之，方能使脾胃恢復(fù)健運，邪氣得以外出，絡(luò)脈通暢條達(dá)，故可取得較好療效。