草魚(yú)膽中毒致嚴(yán)重肝損傷為主的多器官損傷救護(hù)體會(huì)

汪文洋 陳葉 童姝睿 胡玲 陸雅 范曄

魚(yú)膽等動(dòng)物膽類在民間被傳無(wú)毒且有明目功效，故在許多地區(qū)有生吞魚(yú)膽之習(xí)俗。然而，生吞多種魚(yú)類(包括常見(jiàn)的青魚(yú)[1]、草魚(yú)[2-3]、鯉魚(yú)[3-4]、鰱魚(yú)[5]等)的魚(yú)膽可引起急性中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，救治不及時(shí)可危及生命，故應(yīng)引起大眾高度重視。本文報(bào)告一例生吞草魚(yú)膽引起嚴(yán)重中毒患者的臨床特征、救治和護(hù)理要點(diǎn)，以幫助臨床提高對(duì)生食魚(yú)膽中毒的風(fēng)險(xiǎn)、特征及救治方法的認(rèn)識(shí)，從而更好地進(jìn)行預(yù)防和處置。

臨床經(jīng)過(guò)與診斷

患者洪某某，男性，22歲，因“生食草魚(yú)膽后惡心、嘔吐、腹瀉伴肝功能明顯異常1天”于2020年11月10日入院。患者于2020年11月9日上午 10:00左右生吞草魚(yú)膽1枚(圖1)，草魚(yú)重約1.5 kg。5 min后出現(xiàn)明顯惡心，嘔吐胃內(nèi)容物伴墨綠色液體5 mL，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，隨后間斷嘔吐胃內(nèi)容物4～5次，伴腹瀉4～5次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血。約5 h后出現(xiàn)間斷上腹部絞痛，自服鋁碳酸鎂咀嚼片(達(dá)喜片)10 min后緩解，但仍有間斷惡心、嘔吐伴腹瀉。

圖1 草魚(yú)膽

當(dāng)日(第1天)19:30至急診，查血生化(距生吞草魚(yú)膽約10 h)：總膽紅素(TBil)27.0 μmol/L、直接膽紅素(DBil)16.4 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)9 826 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)12 329 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)43 000 U/L；凝血酶原時(shí)間15.6 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)=1.37。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)(WBC)5.41×109/L，血小板(PLT)199×109/L。胸部CT：右肺上葉實(shí)性小結(jié)節(jié)、兩肺下葉各見(jiàn)一纖維硬結(jié)節(jié)。全腹部CT：輕度脂肪肝；左側(cè)腎上腺增生可能。心電圖正常。急診考慮“魚(yú)膽中毒性肝損傷”，立即予以禁食、鼻飼洗胃、血液凈化、抗炎保肝、抑酸護(hù)胃和補(bǔ)液等治療。

次日(第2天)轉(zhuǎn)入感染科/肝病中心，查凝血功能PT=49.1 s，INR=4.46，但第3天復(fù)查恢復(fù)正常。第3天發(fā)現(xiàn)腎功能輕度減退，血清肌酐128 μmol/L(正常上限值97 μmol/L)，第23天下降至101 μmol/L，尿量及尿常規(guī)無(wú)明顯異常。第6天查血清淀粉酶和脂肪酶輕度升高，分別達(dá)151 U/L(正常上限值118 U/L)和106 U/L(正常上限值60 U/L)，第12天分別達(dá)峰值415 U/L和355 U/L，第23天下降至244 U/L和164 U/L，無(wú)明顯上腹部疼痛，腹部CT未見(jiàn)胰腺腫脹。第7天曾解少量黑便，糞便試驗(yàn)陽(yáng)性，胃鏡檢查提示疣狀胃炎伴糜爛，給予泮托拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片等治療，第12天后復(fù)查正常。病程前2周患者明顯焦慮不安。

臨床診斷為急性草魚(yú)膽中毒(中毒性肝損傷重度，伴輕度胃炎、腎損傷、胰腺炎)。根據(jù)生化檢查結(jié)果等的變化，在相應(yīng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)適時(shí)給予護(hù)肝、護(hù)胃、護(hù)腎、護(hù)胰腺、心理護(hù)理等處置(詳見(jiàn)下文救護(hù)要點(diǎn))，第23天基本康復(fù)出院，隨訪3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

救護(hù)要點(diǎn)

一、及時(shí)清除消化道中殘余的魚(yú)膽毒素

通過(guò)洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等方法及時(shí)清潔消化道是重要的早期急救措施之一，可阻止和減少魚(yú)膽毒素成分的繼續(xù)吸收以及對(duì)胃腸的不良刺激。為此，急救給予鼻飼洗胃，生理鹽水500 mL，每6 h一次，共4次；20%甘露醇 125 mL，每8 h一次，共3次。

二、血液凈化清除吸收入血的魚(yú)膽毒素

及時(shí)清除吸收入血的魚(yú)膽毒素有助于緩解和阻止其對(duì)肝腎胰等組織器官的進(jìn)一步損傷。為此，先后給予血液濾過(guò)凈化治療共3次，其中在急診血液濾過(guò)凈化治療1次，入院后間隔24 h給予血液濾過(guò)凈化治療2次。

三、器官保護(hù)及對(duì)癥支持治療

針對(duì)魚(yú)膽毒素對(duì)胃腸道及肝腎等組織器官的損傷，急診給予靜脈應(yīng)用泮托拉唑、多烯磷脂酰膽堿注射液、還原型谷胱甘肽注射液，入院后給予泮托拉唑、異甘草酸鎂注射液、N-乙酰半胱氨酸注射液、腺苷蛋氨酸注射液等治療；在脂肪酶和淀粉酶升高期間給予生長(zhǎng)抑素治療。全程輔以補(bǔ)充能量和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥支持處理。

四、 護(hù)理要點(diǎn)

護(hù)理方面，充分做好胃腸道凈化、血液凈化、生命體征監(jiān)護(hù)和器官支持相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理[3,6]。此外，尚需針對(duì)病程中特別是發(fā)病早期明顯焦慮不安的患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理。首先，在洗胃和血液凈化治療前告知患者，充分清除殘留在胃腸道內(nèi)的和已經(jīng)吸收入血的魚(yú)膽毒素是成功救治的首要步驟，對(duì)阻止中毒進(jìn)一步加深十分重要，是實(shí)施后續(xù)救治的基礎(chǔ)。其次，告知患者胃管插管、洗胃、深靜脈穿刺等過(guò)程中可能會(huì)有相應(yīng)的不適感，但只要按照醫(yī)護(hù)口令配合操作，并不導(dǎo)致難以忍受的痛苦。再次，在治療操作過(guò)程中密切觀察患者是否有惡心、嘔吐、嗆咳、心慌、胸悶、疼痛等不適反應(yīng)及其程度，監(jiān)測(cè)神志、情緒及肢體反應(yīng)，對(duì)可能影響治療操作的情況適時(shí)給予提示，不斷安慰和鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)患者正確配合治療操作。經(jīng)積極的醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)，使得患者對(duì)魚(yú)膽中毒的危險(xiǎn)性、救護(hù)措施的必要性、治療操作相關(guān)的可能不適和合理的應(yīng)對(duì)措施等有了準(zhǔn)確的理解和把握，有效緩解了患者的焦慮不安等不良心理活動(dòng)，使其能夠積極配合各項(xiàng)診療操作的順利實(shí)施。

討 論

魚(yú)膽具有多種毒素成分，包括鯉醇硫酸酯鈉(相對(duì)分子質(zhì)量550)、膽酸鹽(相對(duì)分子質(zhì)量約430)、?；悄懰猁}(相對(duì)分子質(zhì)量約537)、?；切苋パ跄懰猁}(相對(duì)分子質(zhì)量約500)、鵝去氧膽酸鹽(相對(duì)分子質(zhì)量約392)、氫氰酸(相對(duì)分子質(zhì)量約27)及組胺(相對(duì)分子質(zhì)量約111)等。鯉醇硫酸酯鈉、?；悄懰?、去氧膽酸、膽酸等，特別是前兩者，具有直接的細(xì)胞毒作用，可破壞細(xì)胞質(zhì)膜及溶酶體等細(xì)胞器膜，引起細(xì)胞和組織器官損傷。組胺可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織器官水腫、出血甚至壞死。氫氰酸可抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷細(xì)胞呼吸鏈的電子傳遞，抑制細(xì)胞內(nèi)的氧利用，使得細(xì)胞內(nèi)氧自由基增加，氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度增強(qiáng)，還原型谷胱甘肽消耗增加，引起細(xì)胞的氧化性損傷[2-5]。

吞食生魚(yú)膽后，魚(yú)膽毒素首先對(duì)食管及胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，引起程度不等的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。經(jīng)胃腸道和門(mén)靜脈系統(tǒng)迅速吸收入血后，首先對(duì)肝臟產(chǎn)生明顯的損傷，臨床出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素升高，可有肝臟腫大和肝區(qū)疼痛。魚(yú)膽毒素經(jīng)腎臟排泄可導(dǎo)致近曲小管上皮細(xì)胞損傷、腎間質(zhì)水腫、集合管堵塞，可有血尿、蛋白尿、少尿甚至無(wú)尿[1-4]，以及血清肌酐升高和腎小球?yàn)V過(guò)率下降等急性腎損傷甚至腎衰竭表現(xiàn)。部分患者還可出現(xiàn)胰腺、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的中毒表現(xiàn)。受損器官的種類和數(shù)量、嚴(yán)重程度及恢復(fù)的快慢，與吞食魚(yú)膽的種類、劑量、救護(hù)的及時(shí)性和措施等均有關(guān)聯(lián)[3]。本例草魚(yú)膽中毒，在早期的胃腸道刺激癥狀和病程中曾有少量胃出血外，突出表現(xiàn)為吞食草魚(yú)膽后10 h即發(fā)生重度中毒性肝損傷，病程中先后出現(xiàn)輕度的腎損傷和胰腺損傷。需要指出的是，本例在生吞草魚(yú)膽次日，查凝血功能提示PT=49.1 s，INR=4.46，但第3天復(fù)查即恢復(fù)正常，考慮主要與血液凈化抗凝劑的使用相關(guān)，而非肝衰竭相關(guān)的凝血功能嚴(yán)重下降。

救護(hù)原則和措施方面，在明確魚(yú)膽中毒病史后，應(yīng)及時(shí)清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的魚(yú)膽毒素，同時(shí)盡快進(jìn)行血液凈化(可視情選用血液透析、濾過(guò)、吸附和(或)血漿交換等)以最大限度降低魚(yú)膽毒素的血濃度，在此基礎(chǔ)上密切監(jiān)測(cè)胃腸道、肝、腎、胰腺、血液系統(tǒng)、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官功能指標(biāo)的變化情況，適時(shí)給予合理的器官保護(hù)和支持對(duì)癥治療，以及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理基礎(chǔ)上的針對(duì)性心理護(hù)理，可最大限度地阻止相關(guān)組織器官中毒性損傷的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)器官功能恢復(fù)，挽救患者生命[2,5,7]。