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    成人Still病繼發(fā)噬血細胞綜合征致急性肝衰竭1例

    2023-01-04 11:18:09劉廣志
    肝臟 2022年1期
    關鍵詞:鐵蛋白血細胞甲氨蝶呤

    劉廣志

    患者王某,青年女性,23歲,既往體健,因“發(fā)熱、皮疹、咽痛20 d”于2020年4月6日入住濰坊市中醫(yī)院風濕免疫科?;颊?0 d前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,無寒戰(zhàn),伴咽痛、全身關節(jié)疼痛,第二天出現(xiàn)全身紅色皮疹,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,予當?shù)卦\所靜滴“頭孢曲松、左氧氟沙星”等藥物,效果差,遂收入院。癥見:發(fā)熱,咽痛,全身紅色皮疹,全身關節(jié)疼痛,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿痛,食欲差,睡眠可。入院后行相關檢查:血常規(guī)示:WBC 18.61×109/L、N 16.21×109/L、PLT 230×109/L、血紅蛋白120 g/L,CRP 35 mg/L,血清鐵蛋白>2 000 μg/mL,血生化指標:ALT 352 U/L,AST 220 U/L,ALP 260 U/L,GGT 280 U/L,TBil 70 μmmol/L,降鈣素原正常,巨細胞、EB 病毒抗體陰性,抗核抗體譜、抗CCP抗體、類風濕因子陰性,CEA、AFP、CA199陰性,血脂正常,凝血四項正常,甲狀腺功能正常,血清銅藍蛋白正常,病毒性肝炎系列陰性。胸+全腹部+盆腔CT示:脾大。骨髓穿刺活檢未見明顯異常。查體:全身可見紅色皮疹,咽部扁桃體無腫大,脾肋下2 cm可及。結合病史及化驗考慮成人Still病,予甲強龍聯(lián)合甲氨蝶呤治療?;颊甙l(fā)熱、皮疹、咽痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn),血常規(guī)白細胞下降至正常,復查肝功能仍異常,ALT 450 U/L,AST 260 U/L,ALP 260 U/L,GGT 300 U/L,TBil 70.5 μmmol/L,風濕科醫(yī)師考慮不除外甲氨蝶呤引起肝損傷,故停用甲氨蝶呤,單用激素治療。后患者復查肝功能較前好轉(zhuǎn),其他癥狀消失,于2020年4月30日出院,口服潑尼松維持治療。出院后患者逐漸出現(xiàn)乏力,皮膚鞏膜黃染,5月7日又出現(xiàn)發(fā)熱,意識稍模糊,5月10日入住我科。完善檢查示:血常規(guī)WBC 2.1×109/L,PLT 50×109/L,血紅蛋白89 g/L,CRP 15 mg/L,血清鐵蛋白>2 000 μg/mL,血生化指標:ALT 1 080 U/L,AST 560 U/L,ALP 220 U/L,GGT 180 U/L,Alb 27.0 TBil 220.8 μmmol/L,DBil 123.6 μmmol/L,血肌酐160 μmmol/L,凝血酶原時間28 s,凝血酶原活動度32%。EB病毒DNA<500,病毒性肝炎系列陰性,降鈣素原正常,甘油三酯高(12.5 mmol/L)。腹部CT示:脾大。復查骨髓穿刺:可見吞噬細胞及吞噬血細胞現(xiàn)象。查體:精神差,意識稍模糊,記憶力、計算力下降,身目重度黃染,脾肋下2 cm可及。診斷為:(1)急性肝衰竭;(2)噬血細胞綜合征;(3)成人Still病。予保肝、營養(yǎng)支持、輸白蛋白、血液制品、繼續(xù)應用甲強龍及對癥處理。經(jīng)治療患者意識不清逐漸加重,轉(zhuǎn)入我院ICU行人工肝治療,后患者出現(xiàn)呼吸困難,行氣管插管呼吸機輔助呼吸。病情仍加重,化驗肝功能、凝血仍差,血常規(guī)WBC 1.5×109/L,PLT 19×109/L,血紅蛋白85 g/L。5月17日轉(zhuǎn)入山東大學齊魯醫(yī)院ICU繼續(xù)治療,期間出現(xiàn)肺部真菌感染,考慮曲霉菌感染,予伏立康唑口服。5月26日脫離呼吸機,5月27日意識轉(zhuǎn)清,6月17日轉(zhuǎn)回我院感染科。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn),血細胞、鐵蛋白恢復正常,肝功能基本恢復正常,肺部感染好轉(zhuǎn),于2020年6月27日出院。囑繼續(xù)予潑尼松、甲氨蝶呤、伏立康唑(3個月后停)口服,并風濕科隨診。1個月前復查相關指標正常,患者病情穩(wěn)定。

    討論成人Still病(AOSD)好發(fā)于青少年,是一種病因不明的以高熱、皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛為主要臨床表現(xiàn),并伴有肝、脾腫大,血粒細胞增高等系列受累的一種臨床綜合征。該病可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如急性肝功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或噬血細胞綜合征等[1]。其診斷參照日本Yamaguch標準。該患者入院時發(fā)熱超過1周,典型皮疹、關節(jié)痛,白細胞18.61×109/L、咽痛、脾大、血清鐵蛋白增高,類風濕因子及抗核抗體譜陰性,且排除了血液、腫瘤、感染性疾病等,符合診斷標準。治療上應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、生物制劑等可取得良好效果。該患者前期應用甲強龍和甲氨蝶呤治療,但復查血生化指標發(fā)現(xiàn)肝功能損害略加重,遂停甲氨蝶呤,單用激素治療,導致Still病病情控制不佳,是發(fā)生繼發(fā)噬血細胞綜合征及導致急性肝衰竭的因素。目前研究發(fā)現(xiàn),單核-巨噬細胞活化是AOSD 發(fā)病的重要環(huán)節(jié),活化的單核-巨噬細胞生成大量細胞因子,參與疾病的發(fā)生、發(fā)展,若病情控制不佳,會發(fā)生噬血細胞綜合征[2]。噬血細胞綜合征(HPS)是一組多種致病因素導致活化的淋巴細胞和組織細胞增生,分泌大量炎癥性細胞因子所引起發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能異常、凝血障礙和全血細胞減少為表現(xiàn)的兇險的綜合征。該患者5月10日第二次入院時發(fā)熱、全血細胞減少、脾大、鐵蛋白高、甘油三酯升高,骨髓穿刺可見吞噬細胞,符合HPS-2004年診斷標準。其中繼發(fā)HPS最常見。繼發(fā)性噬血細胞綜合征可由感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等引起[3]。在感染因素中,EB病毒感染最為常見。該患者完善骨髓穿刺除外惡性血液病,且行EB病毒抗體檢測、EB病毒DNA檢測均陰性,故此患者為HPS繼發(fā)噬血細胞綜合征。成人Still病合并肝損傷臨床上較常見,原因可能與疾病的變態(tài)反應有關,肝損傷多發(fā)生于疾病的急性期,暴發(fā)性肝衰竭也有發(fā)生[4]。也有學者[5]對患者肝組織進行活檢發(fā)現(xiàn):未見到肝壞死及壞死后表現(xiàn),進一步說明隨著病情好轉(zhuǎn),肝損傷逐漸緩解,一般無慢性病變。該患者發(fā)病急驟,病情兇險,但經(jīng)積極治療,恢復也較快,符合報道??傊扇薙till病急性期治療要及時規(guī)范,警惕發(fā)生噬血細胞綜合征及并發(fā)肝衰竭。

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