盆底超聲測(cè)量提肌板角度評(píng)估產(chǎn)后盆腔器官脫垂

徐 武，柳舜蘭，盛軍發(fā)，吳慧玲，張?jiān)婃迹拍?，何韶錚

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是最常見(jiàn)的女性盆底功能障礙，發(fā)病率高，早期隱匿性強(qiáng)[1]。提肌板角度(levator plate angle, LPA)是MRI評(píng)估盆底功能的常用指標(biāo)[2]。本研究觀察盆底超聲測(cè)量LPA診斷產(chǎn)后POP的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月87名于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受產(chǎn)后(6～8周)盆底超聲檢查的女性，依照《實(shí)用盆底超聲診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷 POP，并根據(jù)存在POP與否將其分成POP組與正常組。POP組49例，年齡21～42歲，平均(29.1±4.3)歲，產(chǎn)次1～2次，平均(1.31±0.47)次；41例順產(chǎn)，8例剖宮產(chǎn)；其中輕度POP 9例(9/49，18.37%)，中度POP 28例(28/49，57.14%)，重度POP 12例(12/49，24.49%)。正常組38名，年齡24～38歲，平均(29.3±3.8)歲，產(chǎn)次1～2次，平均(1.30±0.46)次；8例順產(chǎn)，30例剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成標(biāo)準(zhǔn)最大縮肛動(dòng)作與最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作；②超聲聲像圖顯示不清晰；③孕前POP病史；④盆腔相關(guān)手術(shù)史；⑤巨大盆腔腫物史。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理編號(hào)：2021福醫(yī)附二倫理審字(12)號(hào)]，檢查前受試者均簽署知情同意書(shū)。

圖1 正常組受檢者，22歲，產(chǎn)后6周，LPA超聲聲像圖 A.靜息狀態(tài)下LPA靜息=19°； B.最大縮肛動(dòng)作下LPA縮肛=34°，△LPA縮肛=15° (PS：恥骨聯(lián)合；A：肛管；R：直腸)

圖2 POP組患者，28歲，產(chǎn)后7周，LPA超聲聲像圖 A.靜息狀態(tài)下LPA靜息狀態(tài)=19°； B.最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下LPA瓦=-20°，△LPA瓦=-39° (PS：恥骨聯(lián)合；A：肛管；R：直腸)

1.2 儀器與方法 囑受試者盡量排空膀胱及腸道，并訓(xùn)練其完成持續(xù)6 s以上的最大縮肛動(dòng)作和最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作。采用GE Voluson E8超聲診斷儀， zRAB6-D三維容積探頭，以頻率3.1～7.7 MHz，容積角度85°。囑受試者取截石位，將探頭矢狀位置于外陰部，清晰顯示肛直角、膀胱和恥骨聯(lián)合，并分別于靜息狀態(tài)、最大縮肛動(dòng)作和最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下測(cè)量LPV及其變化值；LPA為恥骨聯(lián)合后下緣矢狀軸水平線與恥骨聯(lián)合后下緣至肛管直腸后壁連接處連線的夾角(圖1、2)，最大縮肛動(dòng)作下LPA變化值(△LPA縮肛)=LPA縮肛-LPA靜息(圖1)，最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下LPA變化值(△LPA瓦)=LPA瓦-LPA靜息(圖2)。由2位具有5年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師分別測(cè)量每個(gè)參數(shù)，取二者平均值作為最終結(jié)果；二者結(jié)果相差>5°時(shí)重新進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，Origin2018數(shù)據(jù)作圖軟件。采用Shapiro-Wilk法行正態(tài)性檢驗(yàn)，以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以Spearman法行相關(guān)性分析，│r│≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8為中度相關(guān)，0.3≤│r│<0.5為低度相關(guān)，0<│r│<0.3為弱相關(guān)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，并以DeLong檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 POP組與正常組產(chǎn)后女性不同狀態(tài)下LPA比較(°)

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料及LPA比較 POP組與正常組女性年齡和產(chǎn)次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。POP組LPA瓦小于正常組(U=330.00，P<0.001)、△LPA瓦大于正常組(t=-4.357，P<0.001)，而LPA靜息、LPA縮肛及△LPA縮肛組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 POP嚴(yán)重程度與LPA的相關(guān)性分析 POP嚴(yán)重程度與LPA瓦呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.570，P<0.001)，與△LPA瓦呈低度正相關(guān)(r=0.475，P<0.001)，而與LPA靜息(r=-0.130，P=0.231)、LPA縮肛(r=-0.036，P=0.741)及△LPA縮肛(r=-0.029，P=0.793)均無(wú)明顯相關(guān)。

2.3 LPA瓦和△LPA瓦診斷POP的效能 以2.70°為截?cái)嘀?，LPA瓦診斷POP的敏感度達(dá)81.63%，特異度達(dá)83.67%；以21.10°為△LPA瓦的截?cái)嘀?，其診斷POP的敏感度為67.35%，特異度達(dá)81.57%。LPA瓦與△LPA瓦診斷POP效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.832，P=0.067)。見(jiàn)表2、圖3。

表2 LPA瓦與△LPA瓦診斷49例女性產(chǎn)后POP的效能

圖3 LPA瓦和△LPA瓦診斷POP的ROC曲線

3 討論

POP發(fā)病率約為19.7%，多產(chǎn)次、經(jīng)陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及巨大兒等均可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。“三水平”支持理論將盆底筋膜和韌帶等結(jié)締組織分為3個(gè)水平，并認(rèn)為1個(gè)或多個(gè)水平受損均可出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀[6]。盆底肌是支撐盆底器官的重要肌肉群，肛提肌為其中最主要的組分；肛提肌收縮和松弛使提肌板上、下運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致LPA變化[7]。女性肛提肌主要由恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌組成，且肛提肌損傷多見(jiàn)于恥骨直腸肌[8]。

既往研究[9]認(rèn)為POP伴恥骨直腸肌損傷可增加髂尾肌負(fù)荷，導(dǎo)致提肌板位置下降，使LPA減小。而JEONG等[10]發(fā)現(xiàn)肛提肌功能障礙可使提肌板位置下降，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下LPA增大，且靜息狀態(tài)下肛提肌功能評(píng)分與LPA呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.528，P<0.05)。劉萍等[11]報(bào)道，靜息狀態(tài)下POP組與正常組間LPA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。本研究結(jié)果顯示POP組與正常組LPA靜息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且LPA靜息與POP嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)；原因可能在于產(chǎn)后盆底肌功能減退多呈一過(guò)性，并可于1年內(nèi)恢復(fù)至產(chǎn)前水平，輔以規(guī)范的盆底肌功能鍛煉可促進(jìn)其恢復(fù)[12]。

MARTINHO等[13]報(bào)道，盆底超聲測(cè)量的最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下LPA變化值與盆底肌電圖電信號(hào)呈弱相關(guān)(r=0.14，P=0.04)；采用改良牛津量表評(píng)估盆底肌功能，發(fā)現(xiàn)組間LPA變化值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。QIU等[14]以動(dòng)態(tài)MRI測(cè)量LPA，結(jié)果顯示最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下LPA變化值隨陰道后壁脫垂定量檢查評(píng)分增高而加大。本研究發(fā)現(xiàn)POP組LPA瓦小于正常組、△LPA瓦大于正常組，且POP嚴(yán)重程度與LPA瓦呈中度負(fù)相關(guān)、與△LPA瓦呈低度正相關(guān)；LPA瓦與△LPA瓦診斷POP的效能均良好，且無(wú)顯著差異。

本研究的主要局限性：①為回顧性研究，收集病例存在選擇偏倚；②樣本量小，且僅納入接受產(chǎn)后盆底超聲檢查的女性；③未分類(lèi)評(píng)估前、中、后POP；④未觀察LPA與肛提肌受損的相關(guān)性。

綜上所述，采用盆底超聲測(cè)量LPA可診斷產(chǎn)后POP，LPA瓦和△LPA瓦的診斷效能最佳。