“六位一體”靜脈血栓栓塞防治模式在神經(jīng)外科ICU 中的應(yīng)用效果

劉彩鳳，王金明

（1 長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430010）

（2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院>質(zhì)控科 廣東 佛山 528315）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）與肺血栓栓塞（pulmonary embolism, PE）[1],是全球性的醫(yī)療保健問題[2]，有發(fā)病隱匿，高發(fā)生率、高病死率等特點(diǎn)。神經(jīng)外科危重癥患者由于本身疾病的特殊性，如存在多種并發(fā)癥、手術(shù)前后脫水治療、止血抗凝治療、偏癱、臥床時(shí)間長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素，發(fā)生VTE 的概率較大，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重[3]。有報(bào)道顯示，我國(guó)外科手術(shù)后患者靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)50%，而神經(jīng)外科術(shù)后臥床患者血栓發(fā)生率是其他類別外科手術(shù)發(fā)生率的2 ～3 倍[4]。因此，建立和完善神經(jīng)外科ICU 患者VTE 綜合防治管理體系，進(jìn)行積極預(yù)防非常有必要。長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于2021 年1 月起采用“六位一體”的VTE 防治模式，對(duì)患者實(shí)施規(guī)范化的管理，取得了一定成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院神經(jīng)外科2021 年1 月—5 月術(shù)后進(jìn)入本科ICU 的患者為觀察組，選取神經(jīng)外科2020 年1 月—5 月術(shù)后進(jìn)入本科ICU 的患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在入院后均接受神經(jīng)外科手術(shù)治療；②患者家屬同意參與本次研究，簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已患有DVT 或PET、正在使用抗凝藥患者、合并手術(shù)禁忌證者、經(jīng)保守非手術(shù)治療患者。觀察組52 例，其中男35 例，女17 例，年齡28 ～85 歲，平均年齡（58.94±18.50）歲；疾病類型：急性顱腦外傷24 例，腦出血16 例，腦腫瘤7 例，其他5 例。對(duì)照組47 例，其中男29 例，女18 例，年齡31 ～76 歲，平均年齡（58.09±12.50）歲，疾病類型：急性顱腦外傷22 例，腦出血17 例，腦腫瘤5 例，其他3 例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用本院常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防VTE，包括下肢抬高、氣壓泵或彈力襪物理治療、藥物治療等。

1.2.2 觀察組 采用“篩查、預(yù)警、預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)”六位一體VTE 防治模式。首先科室內(nèi)成立VTE 防治管理小組，小組成員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療及護(hù)理骨干組成。管理小組主要職責(zé)是制定本科室VTE 防治體系和實(shí)施方案，編制VTE 醫(yī)生/護(hù)士工作手冊(cè)，進(jìn)行全員VTE 知識(shí)培訓(xùn)，督促科室醫(yī)護(hù)人員落實(shí)各項(xiàng)防治措施，收集本科室VTE 疑難或死亡病例、關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定期在科室進(jìn)行討論，及時(shí)進(jìn)行反饋并持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.1 篩查階段 正確的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于VTE的早期預(yù)防[5]。目前，較為成熟的評(píng)估工具主要包括Caprini 量表、Autar 量表、Padua 量表，不同量表應(yīng)用范圍各有側(cè)重[6-7]。本研究由管床護(hù)士使用2011 年修訂版Caprini 量表[8]對(duì)患者進(jìn)行初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分0 ～1 分為低度風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分2 分為中危風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分3 ～4 分為高危風(fēng)險(xiǎn)，≥5 分為極高危風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者由管床醫(yī)生確認(rèn)評(píng)估并簽名。評(píng)估時(shí)機(jī)包括：患者入院、手術(shù)前、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院時(shí)。鑒于抗凝預(yù)防本身潛在的出血并發(fā)癥，由管床醫(yī)生對(duì)所有需要預(yù)防的住院患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)科、手術(shù)前、手術(shù)后、病情變化、出院時(shí)需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.2.2 預(yù)警階段 篩查出來(lái)的中高?；颊?，在HIS系統(tǒng)醫(yī)生、護(hù)士工作站患者一覽表進(jìn)行黃色標(biāo)識(shí)，床頭懸掛“VTE 預(yù)防”標(biāo)識(shí)牌，每日早晨交接班時(shí)，特別進(jìn)行交待。

1.2.2.3 預(yù)防階段 由管床醫(yī)生和護(hù)士共同制定預(yù)防策略，一般選擇個(gè)體化預(yù)防措施，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略。出血風(fēng)險(xiǎn)低的中?；颊?，采取藥物預(yù)防或物理預(yù)防措施，出血風(fēng)險(xiǎn)高的中?；颊撸扇∥锢眍A(yù)防措施，出血風(fēng)險(xiǎn)低的高危患者采取藥物預(yù)防或藥物聯(lián)合物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)高的高?；颊卟扇∥锢眍A(yù)防。一般藥物或機(jī)械物理預(yù)防至手術(shù)后7 ～14 d。管床醫(yī)生開具預(yù)防處方，管床護(hù)士落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，并密切觀察患者病情變化。

1.2.2.4 診斷與治療階段 該階段主要由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，一旦發(fā)現(xiàn)疑似VTE 患者，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入規(guī)范診治程序。對(duì)于疑似DVT，首先借助Well’s 量表進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和血管超聲檢查，邀請(qǐng)血管外科進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診，指導(dǎo)診斷和治療。對(duì)于疑似PTE，首先結(jié)合臨床可能性評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)臨床情況選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查手段邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診，進(jìn)一步明確診斷；一旦明確診斷，即應(yīng)該給予相應(yīng)的治療，同時(shí)尋找其潛在的病因。

1.2.2.5 康復(fù)階段 患者在轉(zhuǎn)入普通病房或出院后，由管床護(hù)士負(fù)責(zé)提取患者基本資料，填寫《VTE 病例隨訪表》，進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防措施干預(yù)和藥物調(diào)整，獲取患者的不良事件和終點(diǎn)事件，督促按時(shí)來(lái)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防類指標(biāo)、治療類指標(biāo)、結(jié)局相關(guān)指標(biāo)。其中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防類指標(biāo)包含，VTE 風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估率：指入院24 h 內(nèi)接受VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值；VTE 風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率：指接受VTE 風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：指接受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者例數(shù)之和與同期VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高?；颊呃龜?shù)之和的比值；采取VTE 預(yù)防措施率：指采取VTE 預(yù)防措施的出院患者例數(shù)之和與同期VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危和（或）中危的出院患者例數(shù)之和的比值。治療類指標(biāo)有住院患者實(shí)施抗凝治療率：指執(zhí)行VTE 抗凝治療的出院患者例數(shù)之和與同期出院確診VTE 的出院患者例數(shù)之和。結(jié)局相關(guān)指標(biāo)有VTE 發(fā)生率：指出院確診院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（± s）表示；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者各觀察指標(biāo)比較結(jié)果顯示：觀察組VTE 風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估率、VTE 風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、采取VTE 預(yù)防措施率和實(shí)施抗凝治療率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察者患者VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較[n（%）]

3.討論

有證據(jù)顯示，采取合適的預(yù)防措施發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)可以降低50%～60%，發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)可以降低近2/3[9]，因此建立完善的VTE 防治管理體系，制定規(guī)范的防治流程，早期進(jìn)行中高?；颊吆Y選，及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性個(gè)體化的干預(yù)，能有效降低VTE 的發(fā)生率。傅麗琴等人通過(guò)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分層干預(yù)、教育培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)控以及信息化建設(shè)方面進(jìn)行規(guī)范管理后，護(hù)理質(zhì)量得到明顯提升[10]。VTE防治管理是一項(xiàng)涉及多部門、多學(xué)科的工作，需要領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)管理人員、信息、臨床、醫(yī)技、護(hù)理以及患者和家屬共同推進(jìn)[11]。2016 年6 月，中國(guó)VTE 院內(nèi)護(hù)理預(yù)警聯(lián)盟提出了VTE 防控需要醫(yī)生和護(hù)士共同協(xié)調(diào)工作，包括篩查、預(yù)防、預(yù)警、診斷、治療和康復(fù)六個(gè)階段。護(hù)士在篩查、預(yù)防、預(yù)警和康復(fù)中起主導(dǎo)作用。區(qū)潔芬等人研究也顯示，護(hù)士主導(dǎo)的靜脈血栓栓塞癥防控管理能夠推動(dòng)院內(nèi)VTE 防治的科學(xué)化、規(guī)范化[12]。本研究采用“篩查、預(yù)警、預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)”六位一體VTE 防治模式，建立和完善了神經(jīng)外科ICU 患者VTE 綜合防治管理體系，并從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、診斷、治療和結(jié)局相關(guān)等維度對(duì)患者VTE 防治成效進(jìn)行量化評(píng)估，從上述結(jié)果可以看出，VTE 防治和護(hù)理效果成效明顯。

相關(guān)研究顯示，應(yīng)用脫水藥物、高齡、臥床時(shí)間長(zhǎng)、心肺功能差、血液凝結(jié)、糖尿病、肢體癱瘓及靜脈置管是靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立和高危影響因素[13]。作為護(hù)理人員，對(duì)于此類患者要運(yùn)用預(yù)見性和前瞻性護(hù)理，及時(shí)介入并進(jìn)行篩查，篩查出中高?；颊呤欠乐蔚年P(guān)鍵，只有找出中高?；颊卟拍苓M(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)警和個(gè)體化的預(yù)防。對(duì)于此類患者要運(yùn)用前瞻性護(hù)理，而篩查出中高?；颊呤欠乐蔚年P(guān)鍵。國(guó)內(nèi)有學(xué)者調(diào)查顯示，臨床工作中存在護(hù)理人員對(duì)于患者深靜脈血栓缺乏系統(tǒng)有效的評(píng)估[14]，從以上研究結(jié)果可以看出，采用“六位一體”的VTE 防治模式，不僅明確了管床醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員還能熟練運(yùn)用篩查、評(píng)估工具去甄別中高?；颊?，給予患者個(gè)體化的預(yù)防措施?；颊遃TE 風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估率、VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、采取VTE 預(yù)防措施率和實(shí)施抗凝治療率均明顯得到提高。由于大部分患者及家屬對(duì)靜脈血栓形成認(rèn)知不足，對(duì)其重視程度不夠，患者轉(zhuǎn)科和出院后對(duì)VTE 防治的依從性不高，對(duì)患者及家屬開展健康教育也非常重要[15]。在康復(fù)階段，護(hù)理人員通過(guò)使用《VTE 病例隨訪表》，對(duì)轉(zhuǎn)科或出院患者進(jìn)行定期電話隨訪，并指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防措施干預(yù)和藥物調(diào)整，能保證護(hù)理的延續(xù)性，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，神經(jīng)外科ICU 患者采用基于“六位一體”的VTE 防治模式，可以改善VTE 防治效果，提升護(hù)理質(zhì)量。但由于本次研究時(shí)間短，研究樣本小，在以后的研究中將擴(kuò)大樣本量，并增加成本效率相關(guān)維度的評(píng)估，進(jìn)一步優(yōu)化“六位一體”VTE 防治體系，發(fā)揮護(hù)士在防治過(guò)程中的主導(dǎo)地位，以降低VTE 發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。