術(shù)后急性疼痛治療中豎脊肌平面阻滯的研究進(jìn)展

曹開梅，于 飛（通信作者）

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 山東 濱州 256699）

豎脊肌平面阻滯技術(shù)是新型筋膜間平面阻滯技術(shù)，在治療胸背神經(jīng)病理性疼痛方面效果顯著。隨著臨床研究不斷深入，其在術(shù)后急性疼痛治療方面也取得一定進(jìn)展。豎脊肌平面阻滯技術(shù)能夠起到輔助鎮(zhèn)痛作用，并且阻滯位置多，例如頸椎、腰椎、胸椎、肩關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)等。在上述部位手術(shù)后，其能夠發(fā)揮出顯著鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)階段，臨床多結(jié)合超聲引導(dǎo)使用，優(yōu)點(diǎn)在于操作較為便捷，并且成像清晰度較高，對(duì)患者損傷小，不良反應(yīng)少。本文針對(duì)術(shù)后急性疼痛治療中豎脊肌平面阻滯的作用機(jī)制、實(shí)施方法、應(yīng)用范圍等作綜述，探究其研究進(jìn)展。

1.豎脊肌平面阻滯的作用機(jī)制闡述

現(xiàn)階段，針對(duì)豎脊肌平面阻滯的作用機(jī)制尚未形成明確定義。從解剖學(xué)角度出發(fā)，椎間孔所發(fā)出的兩支脊神經(jīng)分別為腹側(cè)支、背側(cè)支。其中背側(cè)支向后方延展，以橫突孔為行徑，將豎脊肌作為終點(diǎn)，并在此產(chǎn)生分支，一支為外側(cè)支，另一支為內(nèi)側(cè)支，其通過斜方肌與菱形大肌，向上延伸，最終定格于皮支與淺表位置，在皮膚背部分布。而腹側(cè)支則將肋間神經(jīng)作為其主要路徑，在胸壁、皮膚以及肋間肌分布[1]。豎脊肌平面阻滯的主要作用機(jī)制為脊神經(jīng)背側(cè)支以及腹側(cè)支，通過局部麻醉方式將兩支阻滯。值得注意的是，在實(shí)施過程中，為起到阻止效果，針尖應(yīng)接觸到橫突、豎脊肌深面。

一組實(shí)驗(yàn)人員選用8 例新鮮尸體，并對(duì)其行豎脊肌平面阻滯技術(shù)，位置在T5平面，注射藥物為亞甲藍(lán)，濃度0.3%，劑量30 mL，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，亞甲藍(lán)擴(kuò)散范圍較廣，最上可擴(kuò)散至T1，最下可擴(kuò)散至T12，并且向外還能夠擴(kuò)散到豎脊肌最外緣[2]。該實(shí)驗(yàn)在作用機(jī)制方面存在全新的認(rèn)識(shí)，由于染料對(duì)神經(jīng)腹側(cè)支覆蓋范圍較小，因此，相關(guān)人員認(rèn)為這可能與尸體筋膜張力相關(guān)。受尸體與活體筋膜張力不同影響，所以染料擴(kuò)散范圍、位置等存在一定差異。燃料在肋骨角處的聚集的主要原因可能與腹側(cè)支阻滯來源不同有關(guān)。

在另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中，實(shí)驗(yàn)人員將含有增強(qiáng)劑的藥物注射于慢性內(nèi)臟疼痛患者，行豎脊肌平面阻滯，在注射30、60 min 后，采用磁共振成像進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，藥液擴(kuò)散方向分別為前側(cè)方、豎脊肌深面以及椎間孔方向，其中通過椎間孔擴(kuò)散至硬膜外腔內(nèi)[3]。由此可見，豎脊肌平面阻滯藥物能夠以椎間孔為路徑，進(jìn)入硬膜外腔，起到阻滯效果。

豎脊肌平面阻滯技術(shù)在腰段與胸段作用機(jī)制也存在一定差異，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，將豎脊肌平面阻滯技術(shù)應(yīng)用于胸段，則局部麻醉藥擴(kuò)散范圍為椎旁間隙內(nèi)[4]。受間隙范圍小影響，因此，體積較小的局麻藥能夠起到多水平鎮(zhèn)痛效果。而在腰段時(shí)，其擴(kuò)散邊界較為模糊，雖然能夠擴(kuò)散至椎旁間隙，但是一部分在腰肌與腰叢附近，其所能夠阻滯的脊神經(jīng)為L2～L5，與腰方肌阻滯機(jī)制相類似。

2.豎脊肌平面阻滯的實(shí)施方法

2.1 常用藥物

常用長效局部麻醉藥物包括羅哌卡因、左布比卡因以及布比卡因等，上述藥物在性質(zhì)上均為單次阻滯。據(jù)相關(guān)研究表明，利多卡因等中效局麻藥等也可聯(lián)合羅哌卡因使用，共同起到阻滯作用。此外，腎上腺素、類固醇等也可與之聯(lián)合使用，效果相當(dāng)。在局部麻醉藥物行阻滯過程中，左布比卡因、羅哌卡因在單側(cè)單次方面濃度為0.25%～0.5%，劑量大約為20 ～30 mL，并且單次阻滯平面約不低于3 個(gè)，不高于7 個(gè)。注射豎脊肌平面阻滯藥物后，需要3.4 mL 藥物才能滲透1 個(gè)皮區(qū)。基于此，在對(duì)局部麻醉藥所用劑量進(jìn)行估測(cè)時(shí)，可將3.4 mL 作為單位內(nèi)體積量。

2.2 穿刺具體操作

在具體操作過程中，患者需要采取坐位、側(cè)臥位或者仰臥位等。舉例說明，在超聲引導(dǎo)下，可選用高頻線振探頭。其主要作用是對(duì)棘突進(jìn)行掃描，采取縱向矢狀位方式，待掃描完成后，向外位移3 cm 左右，到達(dá)下一個(gè)節(jié)段的橫突。該階段采用平面內(nèi)進(jìn)針方式，依次為豎脊肌、菱形肌、斜方肌，當(dāng)接觸到橫突骨質(zhì)，并且回抽無血液、氣體后，將局部麻醉藥物注入。針對(duì)不同手術(shù)操作的相關(guān)位置，選取不同階段實(shí)施豎脊肌平面阻滯技術(shù)[5]。

3.術(shù)后疼痛類型及影響

隨著人們生活水平提升，對(duì)舒適醫(yī)療的要求越來越高。而術(shù)后疼痛對(duì)患者身心狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生不良影響。疼痛屬于傷害性刺激，可影響患者感覺、情感等。按照疼痛持續(xù)時(shí)間差異，可將其分為急性疼痛、慢性疼痛。前者持續(xù)時(shí)間不會(huì)超過1 個(gè)月，后者持續(xù)時(shí)間多超過3 個(gè)月。手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷等均屬于急性疼痛范疇。而原發(fā)病所致組織損傷等多為慢性疼痛。一般情況下，手術(shù)創(chuàng)傷所致術(shù)后疼痛在1 周左右會(huì)得到緩解，因此，可將其定義為急性疼痛。臨床麻醉醫(yī)生需要對(duì)疼痛進(jìn)行控制，否則患者易出現(xiàn)疼痛應(yīng)激反應(yīng)[6]。若患者長時(shí)間處于疼痛應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，則存在轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹目赡堋Ｔ谠撾A段，疼痛阻滯難度將會(huì)增加?；颊咝g(shù)后疼痛與多種因素相關(guān)。例如年齡因素、性別因素、手術(shù)方式等。除此之外，患者圍手術(shù)時(shí)期心理狀態(tài)、術(shù)前疼痛情況等均會(huì)影響術(shù)后疼痛感。但是綜合分析上述因素，手術(shù)因素對(duì)其產(chǎn)生的影響最大。

在手術(shù)過程中，手術(shù)部位、臟器、組織等均會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷。在此情況下，患者可出現(xiàn)較為激烈的應(yīng)激反應(yīng)。炎性因子在其影響下能夠被激活，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)末梢受到強(qiáng)烈刺激?；诖?，患者術(shù)后可以疼痛為主要癥狀。除此之外，在炎性反應(yīng)作用下，組織水腫發(fā)生概率提升，致使傷害性感受器刺激增加。這就使得患者中樞、外周敏感化痛覺增加[7]。因此，在患者圍手術(shù)期，其會(huì)產(chǎn)生一定痛覺。與此同時(shí)，自主神經(jīng)可受到術(shù)后急性疼痛影響，加之術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)一些列胃腸道不良反應(yīng)。其中惡心、腸麻痹等最為常見。而上述不良反應(yīng)會(huì)影響臟器正常功能發(fā)揮，最終誘發(fā)一些列并發(fā)癥。在此情況下，患者康復(fù)速度延緩，影響其預(yù)后效果。以胸外科手術(shù)為例，患者肋間神經(jīng)在術(shù)中會(huì)被損傷。在患者術(shù)后，若其不及時(shí)排痰，則存在誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的可能，以肺部炎癥感染、肺不張等較為常見。在該階段，患者術(shù)后疼痛可表現(xiàn)為重度。因此，患者術(shù)后，予以其鎮(zhèn)痛治療，可將呼吸衰竭發(fā)生的可能性降至最低[8]。除此之外，患者術(shù)后切口可致疼痛，但是如果沒有對(duì)其進(jìn)行及時(shí)控制，則急性疼痛性質(zhì)將會(huì)發(fā)生改變。在疼痛困擾下，患者無論是飲食方面，還是睡眠方面均會(huì)出現(xiàn)問題。以食欲下降、睡眠質(zhì)量差為主要表現(xiàn)。如果情況嚴(yán)重，則患者存在精神錯(cuò)亂的可能。

4.術(shù)后疼痛控制進(jìn)展

相關(guān)研究顯示，胸科手術(shù)患者術(shù)后，肋間神經(jīng)被損傷、炎癥反應(yīng)發(fā)生、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)等均會(huì)導(dǎo)致患者疼痛性質(zhì)發(fā)生變化[9]。除此之外，手術(shù)類型、方式等也會(huì)影響疼痛性質(zhì)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，在胸外科患者圍手術(shù)期，予以其過量阿片類鎮(zhèn)痛藥，患者會(huì)產(chǎn)生耐藥性[10]。在此情況下，該藥物對(duì)減輕患者疼痛感效果下降，致使患者由術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。不僅如此，若患者為腫瘤性疾病，則存在誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的可能。因此，在選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方案時(shí)，需要以患者實(shí)際情況為根據(jù)，并合理選擇用藥劑量，避免急性疼痛控制效果不理想，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础，F(xiàn)階段，我國臨床使用較多的鎮(zhèn)痛類藥物包括阿片類、非甾體類抗炎藥物等。為達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，臨床多將兩種藥物合用。但是該種給藥方式仍存在一定的局限性。若患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷的胸外科手術(shù)，則其應(yīng)用價(jià)值并不能完美發(fā)揮。不僅如此，阿片類藥物可誘發(fā)較多的不良反應(yīng)，以惡心、嘔吐等較為常見，不利提升患者治療舒適度。

5.豎脊肌平面阻滯于術(shù)后急性疼痛治療中的具體應(yīng)用

5.1 胸部手術(shù)

據(jù)相關(guān)研究表明，將62 例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者，根據(jù)就診時(shí)間不同，將其分為兩組。其中豎脊肌平面阻滯組采用單側(cè)單劑量藥物阻滯，將30 mL 0.5%羅哌卡因注射于T5橫突水平處，并同時(shí)予以兩組患者舒芬太尼，進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者術(shù)后至48 h，其在靜息狀態(tài)下以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分有所下降，并且自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛藥物使用等均較對(duì)照組更低，但是在術(shù)后并發(fā)癥等方面，兩組數(shù)據(jù)波動(dòng)較為穩(wěn)定[11]。

5.2 腹部手術(shù)

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，選取57 例行腹腔鏡的膽囊切除術(shù)患者，以奇偶分組法分為試驗(yàn)組與參照組，兩組患者在自控鎮(zhèn)痛方面均采用曲馬多，而試驗(yàn)組行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，位置于T9橫突水平，再進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h，試驗(yàn)組曲馬多用量低于參照組，并且鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著下降[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將豎脊肌平面阻滯術(shù)應(yīng)用于68 例胃癌根治術(shù)患者，參照組不采取任何干預(yù)措施，分析組將20 mL 濃度為0.25%的布比卡因注射于患者手術(shù)測(cè)T4橫突水平同時(shí)予以兩組嗎啡進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，在術(shù)后1、8、14 h 中，參照組嗎啡用量高于分析組。并且在術(shù)后第1 天，分析組嗎啡用量較參照組減少67.24%[13]。

5.3 腰部手術(shù)

現(xiàn)階段，有關(guān)豎脊肌平面阻滯技術(shù)在腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為常見，并且作用較為顯著，但是下根管實(shí)驗(yàn)報(bào)道較少，尤其是臨床應(yīng)用方面。根據(jù)相關(guān)研究，選取9 例腰骶部脊柱手術(shù)患者，采用雙側(cè)豎脊肌平面阻滯技術(shù)，位置于T10～T12平面。其中腰椎椎管減壓術(shù)患者4 例、尾骨切除術(shù)患者3 例、骶骨椎板成形術(shù)患者2 例。患者均采用全身麻醉方式，其中5 例患者采用雙側(cè)連續(xù)豎脊肌平面阻滯，另4 例患者采用雙側(cè)單劑量豎脊肌平面阻滯，藥物均為0.5%布比卡因，每側(cè)劑量為25 mL。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)后，9 例患者出現(xiàn)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的概率為0，并且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少、疼痛評(píng)分低[14]。

5.4 乳房手術(shù)

豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于癌癥患者轉(zhuǎn)移性胸痛時(shí)間較短，并且在最近幾年才逐漸應(yīng)用。在乳房手術(shù)方面，其擁有較為顯著的臨床效果，主要作用原理是對(duì)肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，將42 例乳腺癌手術(shù)患者，采用抽簽法對(duì)其進(jìn)行均分，其中試驗(yàn)組患者實(shí)施單次豎脊肌平面阻滯，結(jié)果顯示，在術(shù)后24 h，試驗(yàn)組嗎啡用量明顯減少，并且疼痛評(píng)分較參照組低[15]。

5.5 腹壁疝手術(shù)

根據(jù)相關(guān)試驗(yàn)研究，以56 例腹股溝疝患者，觀察組患者采用豎脊肌平面阻滯技術(shù)，藥物為0.25%羅哌卡因，劑量為25 mL，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，并且鎮(zhèn)痛藥物消耗量顯著下降。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，予以患者豎脊肌平面阻滯，藥物為30 mL 羅哌卡因，濃度為0.3%，注入位置為T10平面，術(shù)后6 h，試驗(yàn)組患者痛覺明顯下降，并且減退至T8～L12平面。術(shù)后24 h，患者VAS 評(píng)分較參照組低，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[16]。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯技術(shù)應(yīng)用范圍較廣，并且臨床試驗(yàn)證明，針對(duì)內(nèi)臟痛、體表疼痛等，效果十分明顯。但是其局限性在于在輔助性鎮(zhèn)痛、慢性疼痛方面應(yīng)用較多，在急性鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用較少。因此，應(yīng)把握豎脊肌阻滯技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)其展開系統(tǒng)性研究。