高度近視眼人工晶體植入術(shù)后發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離病例報告與文獻(xiàn)回顧

符樹宇，黃雄高

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，海南海口 570102）

高度近視是一種眼部疾病，不僅是簡單的屈光不正，它是一種威脅視力的疾?。?］。在2000 年，高度近視的患病率約為世界人口的2.7%（1.63 億），Holden 等［2］預(yù)計至2050 年，近視可能作為失明的主要原因而影響世界一半的人口。Kim 等［3］的回顧性研究中，東亞人群中高度近視可能是年輕人群RRD高患病率的因素。本文回顧1 例高度近視眼患者行pIOL 后發(fā)生RRD 的治療過程，觀察其病情變化，結(jié)合文獻(xiàn)分析，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男性，23 歲。因“左眼眼前黑影伴視力下降10 d”來本院門診就診。患者自幼雙眼高度近視，于2019 年5 月在外院行雙眼pIOL，具體不詳。既往無特殊病史。入院眼部檢查：右眼視力0.05，-0.35DS/-0.75DC*5=0.05（矯正無助），眼壓：18 mmHg；左眼視力0.15（矯正無助），眼壓：14 mmHg。眼前段檢查見雙眼人工晶體位于晶狀體前（圖1A、B），無相關(guān)異常，眼A 超檢查見患者眼軸及角膜厚度為高度近視眼表現(xiàn)，右眼眼軸31.70 mm，左眼眼軸29.38 mm，右眼角膜厚度613 μm，左眼角膜厚度591 μm（圖1D）。散瞳后眼底檢查見：雙眼眼底呈高度近視改變，左眼下方視網(wǎng)膜脫離，呈波浪狀起伏不平，其上血管迂曲爬行，多處網(wǎng)膜固定皺褶，3：30 處有兩個小裂孔（圖1C）。入院診斷為：（1）左眼裂孔性視網(wǎng)膜脫離；（2）雙眼pIOL；（3）雙眼高度近視。

圖1 患者首診眼部檢查Fig 1 Eye examination at the first visit

給予該患者在局麻下行鞏膜外環(huán)扎+墊壓+玻璃體切除+硅油填充術(shù)，術(shù)可見中鼻下方1 個及顳側(cè)2 個小裂孔，顳側(cè)視網(wǎng)膜與增殖膜粘連緊密、視網(wǎng)膜多處皺縮，完全剝離增殖膜后注入重水壓平視網(wǎng)膜后，行氣-液交換，用笛針吸除視網(wǎng)膜表面液體，然后對視網(wǎng)膜裂孔光凝封閉，注入硅油，檢查眼底可見視網(wǎng)膜平伏。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體抗炎滴眼液滴術(shù)眼2 周。術(shù)后2 個月隨訪眼部檢查：左眼裸眼視力0.12，可矯正至0.3，眼壓20 mmHg；眼前段檢查見左眼人工晶體位正，晶狀體透明，余前節(jié)未見異常（圖2A、B）；散瞳后眼底檢查見玻璃體腔內(nèi)呈硅油填充狀態(tài)，視網(wǎng)膜平伏，環(huán)扎脊存在，裂孔周圍激光斑反應(yīng)良好（圖2C、D）。

圖2 患者視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后隨診眼底檢查Fig 2 Follow up fundus examination after retinal reduction

該患者視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后2 個月于本院局麻下行眼內(nèi)硅油取出術(shù)，術(shù)中眼底檢查見顳側(cè)視網(wǎng)膜變薄蒼白，于此處再次行視網(wǎng)膜激光光凝。硅油取出術(shù)后隨訪眼部檢查：左眼裸眼視力0.12，矯正視力-3.25DS/-1.50DC*180=0.4，眼壓19 mmHg，眼前節(jié)檢查見后房型人工晶體位正，人工晶體前色素沉著較前增多，散瞳后可見瞳孔粘連無法散大（圖3A、D）。眼底檢查見環(huán)扎脊存在，激光斑明顯，視網(wǎng)膜平伏（圖3B、E）。眼底OCT 可見左眼黃斑視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)正常（圖3C、F）。

圖3 患者硅油取出術(shù)后隨診眼底檢查Fig 3 Follow up fundus examination after silicone oil removal

2 討論

由于患者pIOL 是在外院進(jìn)行的，因此沒有患者人工晶體植入前眼部檢查的太多數(shù)據(jù)。一般來說，準(zhǔn)分子激光治療高度近視有其適用范圍。激光原位角膜磨鑲術(shù)（Lasik）被患者角膜厚度所限制，Lasik 手術(shù)后的患者殘余角膜基質(zhì)厚度大于250 μm可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。Ikeda 等［4］認(rèn)為近視度數(shù)＞-14.00 D 時，Lasik 術(shù)后效果較差，度數(shù)回退的幾率也將大幅增加。因此臨床上把Lasik 手術(shù)的高度近視度數(shù)上限定在-8.00 D 至-12.00 D，＞-15.0 D 的超高度近視患者的手術(shù)治療則考慮透明晶狀體摘除+人工晶體植入術(shù)或pIOL。但對年輕的高度近視患者予透明晶狀體摘除手術(shù)一直備受爭議，原因之一是摘除晶狀體后患者喪失了眼睛自身調(diào)節(jié)屈光的能力，二是研究表明，相較于老年白內(nèi)障患者晶狀體摘除手術(shù)，年輕患者摘除晶狀體手術(shù)發(fā)生眼后段并發(fā)癥的幾率會增加［5］。選擇pIOL 可避免患者喪失眼睛自身調(diào)節(jié)功能，并可很大程度減少因晶狀體摘除而引起的眼內(nèi)環(huán)境改變。理論上，與透明晶狀體摘除相比，將晶狀體保持在其正常位置降低了后段并發(fā)癥的風(fēng)險。

pIOL 的方式有3 種，前房型人工晶體、覆蓋虹膜表面的人工晶體和后房型人工晶體。與其他pIOL 相比，后房型pIOL 具有降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、前房角變窄、前房炎癥等為主的前段并發(fā)癥的風(fēng)險［6］，但仍存在后段并發(fā)癥的風(fēng)險。Jiang 等［7］回顧分析530 例高度近視患者pIOL 中有8 例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，認(rèn)為pIOL 并不是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的因素，只是RD 自然病史中的進(jìn)展過程，并且認(rèn)為早期的手術(shù)干預(yù)高度近視可以獲得更好的視覺預(yù)后效果。Lapeyre 等［8］報道了一位39 歲健康婦女行后房型pIOL 植入術(shù)后急性玻璃體后脫離的視網(wǎng)膜脫離病例，同樣認(rèn)為高度近視患者視網(wǎng)膜脫離在早期玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）發(fā)生后出現(xiàn)是高度近視病程的一個發(fā)展過程，這是由于玻璃體過早液化、玻璃體后脫離和過長眼軸所致，并不是pIOL 手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性改變，并且強(qiáng)調(diào)術(shù)前和術(shù)后眼底檢查尋找PVD 和視網(wǎng)膜裂孔的重要。然而Domènech 等［9］在關(guān)于一名34 歲高度近視患者pIOL 術(shù)后3 h 發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的報道中并不贊同上述看法，在其所報道的病例中，患者在屈光手術(shù)之前并未報告有任何漂浮物或光檢癥狀，并且患者IOL 與視網(wǎng)膜脫離之間的間隔僅為3 h，因此假設(shè)：pIOL 可能同晶狀體摘除術(shù)一樣，可誘發(fā)高度近視患者眼內(nèi)環(huán)境的醫(yī)源性變化，從而增加視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。眾所周知，白內(nèi)障手術(shù)是誘發(fā)視網(wǎng)膜脫離的一大因素，在對200 000 名超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)后RD 的風(fēng)險都將增加4 倍，并且行白內(nèi)障手術(shù)的患者越年輕，發(fā)生RD 的風(fēng)險越大［10］?？赡艿脑蛴幸韵聨c：（1）與手術(shù)眼的直接操作有關(guān)；（2）與手術(shù)導(dǎo)致玻璃體環(huán)境改變發(fā)生PVD 進(jìn)而引起RD；（3）可能與以上2 種因素相互結(jié)合有關(guān)。pIOL 的患者大多數(shù)是近視度數(shù)高且眼軸長者，盡管保留了透明的晶狀體且手術(shù)操作部位并未緊挨玻璃體，但在手術(shù)期間晶狀體、人工晶體與虹膜相互移動是不可避免的，這種移位發(fā)生在術(shù)后睜閉眼期間，或在進(jìn)行IOL 植入的手術(shù)操作中發(fā)生。這將導(dǎo)致前房壓力驟減，引起急性玻璃體后脫離的發(fā)生，最終形成視網(wǎng)膜馬蹄形撕裂。此外，多篇研究表示年齡的大小與眼軸的長短也與pIOL 術(shù)后發(fā)生RD 相關(guān)［5，9，11］。高度近視患者在前房有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的眼軸長度為（29.53±1.88）mm，而后房型有晶體眼人工晶體植入術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的眼軸長度在28.75～31.96 mm，平均軸長為30.07 mm［12］，與本例患者相近。目前，尚未有研究證實高度近視眼患者手術(shù)后RD 是手術(shù)因素導(dǎo)致或僅是高度近視眼RD 自然病程進(jìn)展，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前術(shù)后檢查患者眼底情況，排除已發(fā)生眼底改變的情況及對易感病變的術(shù)前干預(yù)措施是十分重要的。

在此病例中，筆者選擇鞏膜外環(huán)扎+鞏膜外墊壓+玻璃體切除+硅油填充術(shù)并成功地把患者脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）明顯優(yōu)于術(shù)前，并且相較于對側(cè)眼有更高的BCVA。在臨床上，尚未有對pIOL 后發(fā)生RRD 意見統(tǒng)一的治療方式?，F(xiàn)階段孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療方式主要有以下3 種：鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckle，SB）、平坦部玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）、充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)（pneumatic retinopexy，PR）。有研究發(fā)現(xiàn)，針對有晶狀體眼前房型人工晶體植入術(shù)后發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離，采用鞏膜手術(shù)修復(fù)，一次手術(shù)成功率為87.5%［13］。SB 通常用于確保成功減少涉及多個孔或大面積無明顯孔的視網(wǎng)膜脫離。此外SB 可通過加強(qiáng)后部鞏膜的硬度以達(dá)到阻止眼軸增長的目的及改善術(shù)后視網(wǎng)膜脫離再發(fā)率和視覺康復(fù)的有效性。鞏膜外加壓可使由壓力引起的脊位于裂孔的后緣，從而有效封閉裂孔。PPV 適用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，例如后極視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體出血和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的首選的手術(shù)方式。在此病例中，該患者有多處網(wǎng)膜固定皺褶及多處裂孔和PVR，采用PPV 不僅可以去除視網(wǎng)膜上的玻璃體牽引，還可以去除不透明的間質(zhì)，從而優(yōu)化治療條件，并且在玻璃體切除后，注入硅油以恢復(fù)視網(wǎng)膜解剖位。

綜上所述，高度近視眼人工晶體植入術(shù)后發(fā)生RRD 的情況并不常見，選擇PPV 聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎+墊壓術(shù)不僅可改善患者的舒適度，還能在手術(shù)后賦予更穩(wěn)定的屈光狀態(tài)，與文獻(xiàn)報道一致［14］。此外，給予高度近視患者行pIOL 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)探查眼底情況，并且在術(shù)后隨訪中重視眼底檢查，必要時應(yīng)予相應(yīng)處理。

作者貢獻(xiàn)度說明：

符樹宇：患者資料的收集、分析，相關(guān)文獻(xiàn)的查閱、總結(jié)，全文撰寫；黃雄高：提供基金支持，技術(shù)指導(dǎo)。