右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

馮向陽 谷明月

（1 河南省南陽市中心醫(yī)院 南陽 473005；2 南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 河南南陽 473007）

婦科疾病是女性多發(fā)病，不僅嚴(yán)重危害患者生理健康，還可能給患者帶來巨大心理壓力。近年來，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療婦科疾病的常用手術(shù)方法，創(chuàng)傷小、有利于術(shù)后恢復(fù)[1]。但腹腔鏡手術(shù)屬侵入性操作，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，加之術(shù)中需建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，可直接引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；此外，血液中CO2水平升高還可對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生刺激，大量釋放炎癥細(xì)胞因子，不利于機(jī)體恢復(fù)[2]。相關(guān)研究指出，理想的麻醉方式不僅可降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，還能夠減輕機(jī)體對(duì)傷害刺激的應(yīng)激反應(yīng)，有助于穩(wěn)定循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[3]。舒芬太尼是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物，可在一定程度上緩解疼痛，但鎮(zhèn)靜作用相對(duì)較弱，且大劑量使用可能引起呼吸抑制、惡心等不良反應(yīng)[4]。右美托咪定屬α2受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)效交感神經(jīng)抑制、鎮(zhèn)靜等作用[5]。本研究分析婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法將醫(yī)院2020 年1 月至2022 年1 月收治的采用婦科腹腔鏡手術(shù)治療患者96 例分為對(duì)照組和觀察組，各48 例。觀察組年齡 29~58 歲，平均（46.52±7.63）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19~28 kg/m2，平均（24.83±2.16）kg/m2；舒張壓 63~86 mm Hg，平均（72.51±7.24）mm Hg；收縮壓 92~143 mm Hg，平均（122.53±11.62）mm Hg；手術(shù)類型：子宮肌瘤剔除術(shù)19 例，卵巢囊腫剝離術(shù)16 例，子宮全切術(shù)13 例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)42 例，Ⅱ級(jí)6 例。對(duì)照組年齡27~59 歲，平均（45.84±7.82）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19~29 kg/m2，平均（24.96±2.08）kg/m2；舒張壓 62~89 mm Hg，平均（73.65±7.58）mm Hg；收縮壓 94~141 mm Hg，平均（121.39±11.84）mm Hg；手術(shù)類型：子宮肌瘤剔除術(shù)18 例，卵巢囊腫剝離術(shù)18 例，子宮全切術(shù)12 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)41 例，Ⅱ級(jí)7 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)（20220001006 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腹腔鏡手術(shù)治療；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)；（3）患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書；（4）肝腎功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有長(zhǎng)期安眠藥、鎮(zhèn)靜劑使用史；（2）合并免疫功能障礙或凝血功能異常；（3）伴有嚴(yán)重心、肺疾??；（4）對(duì)試驗(yàn)藥物過敏；（5）既往有藥物濫用史；（6）合并惡性腫瘤或其他重癥疾病。

1.3 麻醉方法 兩組術(shù)前均禁食、禁水6~8 h，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、心率等各項(xiàng)生命體征。給予全身麻醉，靜脈注射2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）+0.2 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）+0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040）+4 μg/kg 舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653）。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼注射液0.04 μg（/kg·h）加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，自控靜脈鎮(zhèn)痛劑量、背景輸注速率、維持輸注速率分別設(shè)置為0.023 μg/kg、2 ml/h、0.015 μg（/kg·h），鎖定8 min。

1.3.2 觀察組 術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼注射液 100 μg、鹽酸右美托咪定注射液 300 μg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219）加入0.9%氯化鈉至100 ml，自控靜脈鎮(zhèn)痛舒芬太尼注射液、鹽酸右美托咪定注射液劑量分別為 0.023 μg/kg、0.07 μg/kg，注射速率分別為0.015 μg（/kg·h）、0.045 μg（/kg·h），鎖定8 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度、鎮(zhèn)靜情況：分別于術(shù)后 6 h、24 h，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分最高分為10 分，最低分為0 分，評(píng)分與疼痛程度呈正比（評(píng)分高疼痛程度高）；采用拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）[7]評(píng)估鎮(zhèn)靜情況，評(píng)分范圍1~6分，煩躁、不安靜計(jì)1 分；平靜計(jì)2 分；能夠配合治療計(jì)3 分；嗜睡，能夠應(yīng)對(duì)較強(qiáng)刺激計(jì)4 分；嗜睡，無法靈活應(yīng)對(duì)刺激計(jì)5 分；沉睡、無反應(yīng)計(jì)6 分。（2）應(yīng)激反應(yīng)水平：采集兩組術(shù)后6 h、24 h 靜脈血3 ml，離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min）10 min，取血清，采用高效液相色譜法測(cè)定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平，采用放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）水平。（3）炎癥介質(zhì)水平：取待測(cè)血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括呼吸抑制、頭暈、惡心、嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度、 鎮(zhèn)靜情況比較 觀察組術(shù)后6 h、24 h VAS 評(píng)分比對(duì)照組低，RSS 評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后6 h、24 h VAS 評(píng)分與RSS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后6 h、24 h VAS 評(píng)分與RSS 評(píng)分比較（分，）

RSS 評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組組別 n VAS 評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 48 48 t P 3.25±0.86 3.79±0.91 2.988 0.004 1.21±0.48 1.68±0.52 4.601 0.000 3.82±0.73 3.19±0.94 3.667 0.000 3.06±0.64 2.71±0.67 2.617 0.010

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)水平比較 觀察組術(shù)后6 h、24 h E、NE、Cor 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后6 h、24 h 應(yīng)激反應(yīng)水平比較（）

表2 兩組術(shù)后6 h、24 h 應(yīng)激反應(yīng)水平比較（）

Cor（ng/ml）術(shù)后6 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組組別 n E（nmol/L）術(shù)后6 h 術(shù)后24 h NE（nmol/L）術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 48 48 t P 0.72±0.21 0.84±0.24 2.607 0.011 0.66±0.20 0.81±0.22 3.495 0.001 1.96±0.43 2.23±0.47 2.936 0.004 1.78±0.39 2.12±0.42 4.110 0.000 529.27±71.35 564.83±68.59 2.489 0.015 481.24±62.39 531.28±64.39 3.867 0.000

2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組致炎因子水平比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 h、24 h TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)后6 h、24 h 炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，）

表3 兩組術(shù)后6 h、24 h 炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，）

IL-10術(shù)后6 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組組別 n TNF-α術(shù)后6 h 術(shù)后24 h IL-6術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 48 48 t P 15.12±3.42 17.57±3.69 3.374 0.001 19.85±3.73 23.81±4.16 4.910 0.000 19.53±3.79 24.53±3.57 6.653 0.000 26.31±4.29 31.54±4.63 5.741 0.000 29.58±4.13 24.75±3.46 6.211 0.000 42.59±4.92 37.84±5.13 4.630 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比（10.42%vs6.25%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及疼痛較輕，但術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛包括腹壁切口疼痛、內(nèi)臟疼痛、肩部疼痛等，其中腹壁切口疼痛主要是由于原發(fā)性及繼發(fā)性疼痛敏化所致；內(nèi)臟疼痛主要是由于內(nèi)臟黏膜缺血、腹膜內(nèi)碳酸形成、腹膜炎癥所致；肩背疼痛主要是由于CO2氣腹建立后對(duì)膈肌產(chǎn)生提升、牽拉作用，引起膈肌損傷所致[8]。婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛機(jī)制多樣，且易相互激化，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此積極探尋一種規(guī)范、安全的鎮(zhèn)痛方法十分必要。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是利用自控鎮(zhèn)痛裝置預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，交由患者自行管理，經(jīng)靜脈途徑給藥的鎮(zhèn)痛方式，具有操作簡(jiǎn)單、起效迅速等優(yōu)勢(shì)。阿片類藥物是既往臨床自控靜脈鎮(zhèn)痛常用藥物，可有效消除或緩解患者疼痛反應(yīng)，但呼吸抑制、惡心、嗜睡等不良反應(yīng)較多，且具有一定成癮性，故臨床應(yīng)用受到一定限制。舒芬太尼屬?gòu)?qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，與阿片受體具有較高親和力，能夠輕松透過血腦屏障發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。但單純使用該藥鎮(zhèn)痛效果仍不甚理想。本研究將右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者，結(jié)果相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后6 h、24 h VAS 評(píng)分更低，RSS 評(píng)分更高，可見右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定屬高選擇性α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，該藥進(jìn)入機(jī)體后可與中樞突觸前α2受體相結(jié)合，阻礙NE 受體釋放，干擾疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到減輕疼痛的作用[10~11]。右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合使用可分別通過不同機(jī)制發(fā)揮作用，從而提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)的自我調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)制，是一種正常生理現(xiàn)象，可提升機(jī)體適應(yīng)能力，但高強(qiáng)度或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)可改變機(jī)體功能代謝，引起炎癥反應(yīng)失衡，導(dǎo)致器官功能紊亂，影響患者預(yù)后[12]。E、NE 屬兒茶酚胺，Cor 主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，三者是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可反映交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮程度[13~14]。TNF-α、IL-6 是創(chuàng)傷后早期促炎因子，可通過直接或間接的途徑損傷組織細(xì)胞，可有效反映組織損傷程度；IL-10 是抗炎因子，可抑制機(jī)體免疫應(yīng)答及細(xì)胞免疫反應(yīng)[15~16]。本研究觀察兩組應(yīng)激反應(yīng)及炎癥介質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后 6 h、24 h 血 清 IL-10 水 平 更 高 ，E、NE、Cor、TNF-α、IL-6 水平更低，提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛能夠減輕婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。分析其原因在于：右美托咪定可對(duì)脊髓后角、藍(lán)斑核內(nèi)α2受體產(chǎn)生作用，激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突出前α2A/D 受體，抑制交感神經(jīng)興奮，限制兒茶酚胺釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)并抑制致炎因子大量釋放[17~18]。此外，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異?？梢? 種麻醉藥物聯(lián)合使用不會(huì)增加不良反應(yīng)，具有一定用藥安全性。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明顯，可減輕應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。