循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理在RICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

劉湘

（河南省焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 焦作 454002）

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）是收治呼吸科重癥患者的專門區(qū)域，機(jī)械通氣是重癥呼吸疾病患者重要的治療方式，可減少患者呼吸做功，改善缺氧、高碳酸血癥等，對挽救患者生命有重要作用[1]。但機(jī)械通氣所建立的人工氣道會影響患者正常口腔功能，導(dǎo)致患者口腔唾液減少、氣道分泌物聚集，從而誘發(fā)口腔潰瘍、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），不利于患者康復(fù)[2]。因此臨床需配合相應(yīng)護(hù)理措施，以降低RICU 機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。循證護(hù)理由循證醫(yī)學(xué)衍生而來，將可信、價值高的科學(xué)研究成果作為證據(jù)，結(jié)合患者具體病情采取相應(yīng)護(hù)理措施，以促進(jìn)護(hù)理工作效率提升，避免護(hù)理工作中的盲目性[2]。但RICU 機(jī)械通氣患者口腔分泌物增多，自我清潔能力下降，口腔內(nèi)易滋生大量細(xì)菌，并下移呼吸道，引發(fā)VAP[3]。因此RICU 機(jī)械通氣患者除常規(guī)護(hù)理外，還需配合相應(yīng)口腔管理。改良口腔護(hù)理通過改良口腔清潔及護(hù)理方式，從而改善患者口腔衛(wèi)生狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。王菊子等[5]的研究結(jié)果顯示，改良口腔護(hù)理方法在食管癌術(shù)后患者口腔衛(wèi)生管理中取得了較好成效，可以減少口腔感染發(fā)生。本研究著重分析循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理方法對RICU 機(jī)械通氣患者VAP、口腔衛(wèi)生的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018 年5 月至2019 年12 月收治的45 例行常規(guī)護(hù)理的RICU 機(jī)械通氣患者作為對照組，另選取2020 年1 月至2021 年2 月于醫(yī)院行循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理的45 例RICU 機(jī)械通氣患者作為護(hù)理組。對照組男、女分別30 例、15 例；年齡 60~85 歲，平均年齡（71.20±4.58）歲；體質(zhì)量指數(shù)18~26 kg/m2，平均（22.10±1.27）kg/m2；入RICU 原因：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭分別 32 例、13 例。護(hù)理組男、女分別 32、13 例；年齡63~90 歲，平均（72.80±5.64）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18~27 kg/m2，平均（22.40±1.44）kg/m2；入 RICU 原因：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭分別33 例、12 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間不低于48 h；患者及家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肺囊腫患者；伴有張力性氣胸或縱隔氣腫未經(jīng)引流或減壓者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫審號（2019021）]。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。通氣期間，定時記錄患者生命體征，及時清理患者氣道內(nèi)分泌物，并定時清理呼吸機(jī)管道，協(xié)助患者翻身；制定合理膳食方案、口頭健康宣教；遵照醫(yī)囑用藥。

1.2.2 護(hù)理組 采用循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理。循證護(hù)理：（1）組建循證小組。以護(hù)士長為組長，選擇5 名護(hù)士針對循證、疾病等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。（2）循證問題。根據(jù)RICU 機(jī)械通氣患者特點確定循證問題，包括機(jī)械通氣治療期間采取何種護(hù)理措施，機(jī)械通氣治療機(jī)理、參數(shù)調(diào)節(jié)、撤機(jī)指征等。（3）循證支持。根據(jù)上述問題，搜索中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，查閱近三年文獻(xiàn)資料。（4）循證評價。小組成員閱讀文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)中的治療方法、機(jī)械通氣方式、護(hù)理干預(yù)措施及效果進(jìn)行評價，挑選出最佳護(hù)理實證。（5）循證應(yīng)用。上機(jī)時護(hù)理，清除患者口鼻部分泌物，輔助患者取仰臥位，肩部抬高2~3 cm，頭低位，協(xié)助醫(yī)師插管。時刻監(jiān)測患者各項生命體征，觀察皮膚、面色等狀態(tài)。吸痰護(hù)理，采用密閉式吸痰，吸痰前患者先高濃度吸氧2~3 min。10.67~20.00 kPa 吸引負(fù)壓，將吸痰管（蘇械注準(zhǔn)20152081042）送至導(dǎo)管內(nèi)所需深度后往上提0.5 cm，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸引時間須保持在15 s 內(nèi)，吸痰后再純氧吸入2~3 min。氣道溫濕化，使用恒溫濕化器（國械注進(jìn)20182561702），溫度設(shè)為35~37℃，使用滅菌注射用水。改良口腔護(hù)理：準(zhǔn)備兒童牙刷，右側(cè)抬高床頭30°，固定氣管插管，使用兒童牙刷蘸取3%過氧化氫溶液，常規(guī)刷洗患者牙齒、上顎、頜面，以螺旋刷清洗患者口腔咬合面，清洗5~10 min。洗漱后，護(hù)理人員將吸痰管與注射器（前端連接輸液管）同時放入患者口腔，用生理鹽水沖洗的同時負(fù)壓吸引，壓力設(shè)為0.04~0.06 kPa，前端反復(fù)沖洗口腔，直至吸出的液體澄清。操作時注意觀察患者面色及呼吸變化，護(hù)理后及時更換牙墊（蘇楊械備20150043）。兩組均連續(xù)干預(yù)1 周，如患者未出RICU 則繼續(xù)干預(yù)至患者離開。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血氧指標(biāo)：于患者護(hù)理前、護(hù)理1 周后，使用沃芬全自動血氣分析儀GEM Premier 3500，（國械注進(jìn)20182401750）檢測患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿值（pH）。（2）口腔痰液微生物檢：采集患者護(hù)理1 周后口腔痰液，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，使用微生物分析儀（國械注進(jìn)20172405160）檢測患者口腔細(xì)菌。（3）生活質(zhì)量：于患者護(hù)理前、護(hù)理1 周后，使用機(jī)械通氣患者生命質(zhì)量問卷（QOL-MV）[6]評估患者生活質(zhì)量。問卷共12 個條目，除呼吸舒適度為0~4 分，其余項目為0~3 分，生活質(zhì)量與分值高低呈反比。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括口臭、牙齦腫脹、口腔潰瘍、VAP 等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件分析數(shù)據(jù)。血氧指標(biāo)、生活質(zhì)量等計量資料以（）表示，行t檢驗；口腔痰液微生物檢出率與并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血氧指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組PaO2、PaCO2、pH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周后，兩組PaO2、pH 水平較護(hù)理前提高，PaCO2水平較護(hù)理前降低，且護(hù)理組PaO2、pH 水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后血氧指標(biāo)比較（）

表1 兩組護(hù)理前后血氧指標(biāo)比較（）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg） pH護(hù)理前 護(hù)理組對照組45 45 t P護(hù)理后 護(hù)理組對照組45 45 t P 60.25±11.03 59.82±10.36 0.191 0.849 88.61±5.29*81.94±4.18*6.636 0.000 60.43±10.03 61.57±10.36 0.530 0.597 40.36±5.75*45.04±4.84*4.177 0.000 7.06±0.42 7.11±0.51 0.508 0.613 7.53±0.34*7.32±0.29*3.152 0.002

2.2 兩組口腔痰液微生物檢出情況比較 護(hù)理組正常口腔菌群檢出率比對照組高，陽性菌、陰性菌、真菌孢子菌絲檢出率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組口腔痰液微生物檢出情況比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組QOL-MV評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周后，兩組QOL-MV 評分較護(hù)理前降低，且護(hù)理組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后QOL-MV 評分比較（分，）

表3 兩組患者護(hù)理前后QOL-MV 評分比較（分，）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理后 t P護(hù)理組對照組45 45 17.028 11.206 0.000 0.000 t P 21.52±3.17 20.97±2.95 0.852 0.397 11.74±2.19 14.39±2.61 5.218 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護(hù)理期間，護(hù)理組口臭、口腔潰瘍、VAP 發(fā)生率比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用于因諸多因素所致的呼吸障礙患者治療中，可糾正呼吸性酸中毒與低氧血癥[7]。機(jī)械通氣雖可有效改善患者呼吸狀況，挽救患者生命，但部分患者可出現(xiàn)VAP。VAP 多指患者機(jī)械通氣48 h 后至拔管后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎，可延長患者住院時間，甚至威脅患者生命安全[8]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)病率為9%~68%，病死率為50%~68%[9]。因此，臨床須積極尋找可有效降低RICU 機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率的護(hù)理措施。

循證護(hù)理是一種理想的護(hù)理方案，可以滿足患者需求，體現(xiàn)整體護(hù)理、以人為本的理念。相較于傳統(tǒng)護(hù)理，循證護(hù)理更加科學(xué)、有效，該模式將最佳研究成果作為護(hù)理依據(jù)，有助于保障護(hù)理內(nèi)容有證可依、有證可循[10]。但據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，口腔菌群失調(diào)、病原體定植位移是造成VAP 的重要原因，可見改善RICU 機(jī)械通氣患者口腔衛(wèi)生十分重要[11]。常規(guī)護(hù)理難以滿足患者口腔衛(wèi)生需求。改良口腔護(hù)理通過改良口腔護(hù)理用具，口腔清洗液的使用方式，提升口腔護(hù)理質(zhì)量[12]。據(jù)劉慧光等[13]研究結(jié)果，改良口腔護(hù)理可有效改善口腔癌術(shù)后患者口腔微生物水平。由此推測循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理在RICU 機(jī)械通氣患者管理中可取得相似成效。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理組血氧指標(biāo)改善效果優(yōu)于對照組，表明循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理可改善RICU 機(jī)械通氣患者通氣情況。分析原因在于，循證護(hù)理嚴(yán)格掌握吸痰指征，減少不必要的吸痰次數(shù)，保證患者可長時間進(jìn)行通氣治療，保證機(jī)械通氣治療效果，改善患者血氧情況。同時在吸痰時患者高濃度吸氧，保證吸痰時機(jī)體供氧，可穩(wěn)定血氧指標(biāo)。護(hù)理組口腔痰液正常菌群水平高于對照組，表明循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理方法可提高RICU 機(jī)械通氣患者口腔衛(wèi)生情況。分析原因在于，改良口腔護(hù)理采用兒童牙刷對患者口腔進(jìn)行刷洗，兒童牙刷相較于棉球，刷頭更小、更靈活，可增加清潔范圍?？谇粌?nèi)大部分細(xì)菌屬于厭氧菌，改良口腔護(hù)理通過使用3%雙氧水，其產(chǎn)生的氧氣改變口腔環(huán)境，移植口腔內(nèi)細(xì)菌，改善患者口腔衛(wèi)生[14]。護(hù)理組口臭、口腔潰瘍、VAP 發(fā)生率低于對照組，表明循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理方法可有效降低RICU 機(jī)械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，機(jī)械通氣如吸入氣體濕化不足可對氣道黏膜造成損傷，引起上皮細(xì)胞損傷、壞死，從而誘發(fā)VAP。而循證護(hù)理通過恒溫濕化器，對患者氣道黏膜進(jìn)行保護(hù)，從而降低VAP 風(fēng)險。循證護(hù)理密切關(guān)注患者病情變化及生命體征，根據(jù)患者情況及時對患者進(jìn)行吸痰，清理口、鼻部分泌物，從而減少口腔內(nèi)細(xì)菌移植[15]。而改良口腔護(hù)通過負(fù)壓吸引法使用生理鹽水對患者口腔進(jìn)行清理，可有效避免食物殘渣、細(xì)菌在口腔內(nèi)聚集，降低口臭、口腔潰瘍及VAP 的發(fā)生率。

綜上所述，循證護(hù)理結(jié)合改良口腔護(hù)理能夠有效提升RICU 機(jī)械通氣患者通氣效果，改善口腔衛(wèi)生，降低VAP 發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。