單側(cè)雙通道內(nèi)鏡微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果

李丹榮 羅浩 李侃

（廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院骨傷科一區(qū) 韶關(guān) 512000）

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于骨科常見疾患之一，主要癥狀為腰痛、下肢麻木及疼痛等，在保守治療無(wú)效后，需采用手術(shù)治療以減輕患者癥狀，改善其腰椎功能。后路切開髓核摘除術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療LDH 的常用術(shù)式，可顯著減輕神經(jīng)壓迫，緩解臨床癥狀，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)因具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)在LDH 等疾病中的應(yīng)用日益廣泛，但該術(shù)式因存在視野與操作通道同軸、減壓范圍及手術(shù)效率欠佳等問題，特別是在處理巨大型LDH時(shí)，常有失敗案例，導(dǎo)致其應(yīng)用受限[2~3]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）技術(shù)可于棘突同側(cè)創(chuàng)建觀察及操作通道，分別位于頭側(cè)及尾側(cè)，并借助傳統(tǒng)手術(shù)器械實(shí)施減壓處理，不僅可達(dá)到顯微鏡下椎板開窗髓核摘除術(shù)的療效，還有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷。與單通道內(nèi)鏡技術(shù)相比，UBE 可有效降低術(shù)中透視次數(shù)，手術(shù)操作效率明顯提升[4~6]。本研究進(jìn)一步探討UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)治療LDH 的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院骨科2021 年6 月至2022 年2 月收治的40 例LDH 患者，隨機(jī)分為兩組，各20 例。對(duì)照組男性12 例，女性8 例；年齡35~67 歲，平均（45.12±8.06）歲；病程 2~9 年，平均（4.55±1.70）年；手術(shù)節(jié)段：L3/L4節(jié)段 4 例，L4/L5節(jié)段9 例，L5/S1節(jié)段7 例。研究組男性11 例，女性9例；年齡 37~66 歲，平均（45.18±7.30）歲；病程 2~10年，平均（4.61±1.88）年；手術(shù)節(jié)段：L3/L4節(jié)段 5 例，L4/L5節(jié)段 10 例，L5/S1節(jié)段 5 例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字202200123 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；影像學(xué)檢查結(jié)果提示單節(jié)段LDH，且與患者癥狀體征有一致性；經(jīng)保守治療至少3 個(gè)月仍未見癥狀改善者；有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證；自愿參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有脊柱手術(shù)史者；有精神或意識(shí)障礙者；有凝血功能障礙者；有嚴(yán)重性營(yíng)養(yǎng)不良者；有自身免疫性疾病者；有腰椎滑脫或腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)者。

1.3 治療方法 對(duì)照組行后路切開髓核摘除術(shù)。全麻后保持俯臥位，借助C 臂機(jī)定位病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾后，切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，剝離椎旁肌顯露椎板，顯露患側(cè)下關(guān)節(jié)突。行上下椎板部分咬除，必要時(shí)擴(kuò)大骨窗或咬除部分內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)，探查突出椎間隙及髓核組織，徹底摘除髓核后，將創(chuàng)口沖洗干凈并確定無(wú)活動(dòng)性出血后，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，按層縫合切口，術(shù)畢。研究組行UBE 微創(chuàng)髓核摘除術(shù)。全麻后保持俯臥位，將雙上肢外伸并上舉放于擱手架上，并于腋下放置腋墊，借助C 臂機(jī)明確病變椎體節(jié)段并將切口所處位置做好標(biāo)注。將責(zé)任間隙作為中心點(diǎn)，在中線旁1 cm 并與責(zé)任椎間隙頭側(cè)相距1.5 cm 進(jìn)行縱向切口，長(zhǎng)度為10 mm，作為觀察通道，用于置入內(nèi)鏡；然后與責(zé)任椎間隙尾側(cè)相距1.5 cm 進(jìn)行縱向切口，長(zhǎng)度為8 mm，作為操作通道，用于置入相關(guān)手術(shù)器械。切開皮下及深筋膜后，向操作通道內(nèi)置入軟組織逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄玻瑢?duì)椎板上下緣軟組織進(jìn)行鈍性分離。然后向觀察通道內(nèi)置入內(nèi)鏡并開啟灌注系統(tǒng)。將棘突椎板交界部位作為手術(shù)解剖標(biāo)志，借助射頻電刀順著棘突椎板交界部位向外側(cè)進(jìn)行分離，將椎板窗充分暴露于術(shù)野后借助磨鉆、咬骨鉗對(duì)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板上下緣進(jìn)行充分處理，并咬除部分黃韌帶，將硬膜囊及神經(jīng)根充分暴露于術(shù)野。接著使用神經(jīng)拉鉤對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊給予有效保護(hù)后使用髓核鉗將髓核摘除，并借助神經(jīng)剝離子對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊給予探查及松解，硬膜囊的搏動(dòng)狀態(tài)復(fù)常即代表減壓徹底。最后將內(nèi)鏡和相關(guān)手術(shù)器械完全撤離，并對(duì)兩個(gè)通道進(jìn)行縫合、包扎，術(shù)畢。囑咐兩組患者在麻醉清醒后6 h 才可進(jìn)食，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；術(shù)后12 h指導(dǎo)患者佩戴腰圍嘗試下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）疼痛程度：分別于術(shù)前與術(shù)后1 d、3 d 及1 個(gè)月時(shí)通過(guò)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，分值0~10 分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重[8]。（3）相關(guān)血清指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后2 d 時(shí)采集兩組5 ml 清晨空腹靜脈血，分離得到血清后以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定兩組血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）水平。（4）腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)通過(guò)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)估兩組腰椎功能，評(píng)分越高腰椎功能恢復(fù)越好[9]。（5）治療滿意度：通過(guò)自擬治療滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，90 分及以上為非常滿意，80~90 分之間為滿意，80 分以下為不滿意，除不滿意患者外，其余患者之和為治療總滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、疼痛程度、相關(guān)血清指標(biāo)、腰椎功能）以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（治療滿意度）以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）對(duì)照組研究組20 20 t P 63.44±5.80 56.35±5.18 4.077 0.000 50.77±6.50 30.12±4.75 11.471 0.000

2.2 兩組疼痛程度比較 術(shù)后1 d、3 d 及1 個(gè)月時(shí)，兩組VAS 評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05），且術(shù)后1 d、3 d 時(shí)研究組 VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），但術(shù)后1 個(gè)月時(shí)兩組VAS 評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組研究組20 20 t P 5.30±1.12 5.42±1.05 0.350 0.729 3.78±0.83*2.54±0.60*5.415 0.000 3.60±0.72*1.98±0.53*8.104 0.000 1.97±0.50*1.68±0.46*1.909 0.064

2.3 兩組相關(guān)血清指標(biāo)比較 術(shù)后2 d 時(shí)，兩組血清IL-6、HMGB1 水平較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清 IL-6、HMGB1 水平比較（μg/L，）

表3 兩組血清 IL-6、HMGB1 水平比較（μg/L，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

HMGB1術(shù)前 術(shù)后2 d對(duì)照組研究組組別 n IL-6術(shù)前 術(shù)后2 d 20 20 t P 45.72±5.77 45.02±6.20 0.370 0.714 82.38±7.82*65.67±7.10*7.075 0.000 4.59±0.78 4.70±0.52 0.525 0.603 12.30±3.12*9.24±2.07*3.655 0.001

2.4 兩組腰椎功能比較 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組 JOA 評(píng)分較術(shù)前提高（P＜0.05），且術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)研究組JOA 評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），但術(shù)后3 個(gè)月時(shí)兩組JOA 評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組JOA 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組JOA 評(píng)分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組研究組20 20 t P 9.13±1.44 9.02±1.24 0.259 0.797 10.88±0.87*11.94±0.62*4.437 0.000 13.20±1.15*13.78±1.36*1.456 0.154

2.5 兩組治療滿意度比較 研究組治療總滿意率（100.00%）較對(duì)照組（95.00%）高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組治療滿意度比較[例（%）]

3 討論

后路切開髓核摘除術(shù)是目前臨床治療LDH 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在術(shù)野暴露范圍大、出血量多等問題，不利于患者術(shù)后康復(fù)。該手術(shù)操作對(duì)于解剖知識(shí)掌握和操作技術(shù)的要求均有著較高要求，一些需行擴(kuò)大減壓術(shù)者還有硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。而經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)雖有創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)效率低、術(shù)中透視操作多以及學(xué)習(xí)曲線陡峭等問題，臨床應(yīng)用受限。UBE 屬于內(nèi)鏡與開放脊柱手術(shù)的結(jié)合技術(shù)，不但無(wú)須剝離椎旁肌，而且還不限制傳統(tǒng)器械的應(yīng)用，近年來(lái)在LDH 治療中的應(yīng)用日益廣泛[11~12]。

本研究將UBE 微創(chuàng)髓核摘除術(shù)應(yīng)用于LDH 治療中，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少；術(shù)后1 d、3 d 時(shí)，研究組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，提示LDH 患者行UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)治療可有效提高手術(shù)效率，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度。郭衛(wèi)東等[13]學(xué)者對(duì)LDH 患者分別行顯微鏡下髓核摘除術(shù)、UBE 髓核摘除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，UBE 髓核摘除術(shù)均有顯著優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后3 d 時(shí)患者腰腿VAS 評(píng)分更低，與本研究結(jié)果一致。這可能與UBE 微創(chuàng)髓核摘除術(shù)中無(wú)須剝離椎旁肌、持續(xù)灌洗以及去骨量較低等原因有關(guān)。

臨床發(fā)現(xiàn)，機(jī)體致炎因子大量釋放可誘發(fā)術(shù)后神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度加劇，延長(zhǎng)身體恢復(fù)時(shí)間。張騰[14]研究指出，LDH 合并腰椎管狹窄癥患者采用UBE 技術(shù)治療后48 h，其血清白細(xì)胞介素 -17（IL-17）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平明顯降低，而血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）水平明顯升高，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯減輕。IL-6 屬于活化T 細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分泌的一種淋巴因子，當(dāng)機(jī)體受外傷或感染時(shí)，其水平明顯上升，提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)；HMGB1 屬于一種致炎性蛋白質(zhì)，與IL-6 有著相似功能，均可介導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，發(fā)揮激活機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d 時(shí)，兩組血清IL-6、HMGB1 水平較術(shù)前升高，但研究組較低，提示相比于后路切開髓核摘除術(shù)治療，LDH 患者行UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)治療后機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕。究其原因在于，UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較小，可在一定程度上減少致炎因子的釋放，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

JOA 評(píng)分主要用于評(píng)估人體功能性障礙，包括主觀癥狀、臨床體征及日常活動(dòng)受限度等方面，評(píng)分與患者腰椎功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，研究組JOA 評(píng)分較對(duì)照組高，提示對(duì)LDH 患者行UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)治療可有效促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。究其原因可能與UBE 技術(shù)利用其雙通道提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮存在一定關(guān)系。這也提示了UBE 技術(shù)可在確保手術(shù)療效的前提下，有效提高椎體的穩(wěn)定性，進(jìn)而有效改善患者腰椎功能。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組治療總滿意率（100.00%）較對(duì)照組（95.00%）高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LDH 患者對(duì)于UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)有著較高的滿意度。

綜上所述，UBE 微創(chuàng)髓核摘除手術(shù)治療LDH有效率高、出血量少、術(shù)后疼痛輕、機(jī)體炎癥反應(yīng)弱等優(yōu)點(diǎn)，有助于促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，提升治療滿意度。