腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者中的應(yīng)用

張瑞梅

（福建省三明市寧化縣總醫(yī)院普外肝膽科 寧化 365400）

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要是指發(fā)生于腹股溝區(qū)的腹外疝，患者臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、疝區(qū)疼痛、腫塊等為主，若不采取相關(guān)措施控制病情，可出現(xiàn)嵌頓疝、絞窄疝，引起腸梗阻、腸壞死，甚至造成患者死亡[1~2]。因此，及時(shí)有效治療腹股溝疝具有重要意義。目前，臨床對(duì)于腹股溝疝患者的治療以外科手術(shù)為主，開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（OTFH）是常見(jiàn)術(shù)式之一，該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、療效良好[3]。但OTFH 對(duì)患者創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后康復(fù)[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）等微創(chuàng)手術(shù)被逐步應(yīng)用于腹股溝疝患者的臨床治療中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5~6]。本研究探討TEP 治療腹股溝疝的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020 年2 月至2022 年1 月收治的60 例腹股溝疝（均為男性）患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方案不同分為兩組。對(duì)照組30 例，年齡22~59 歲，平均（43.15±3.29）歲；單側(cè)、雙側(cè)分別為27 例、3 例；直疝、斜疝分別為 25 例、5 例；Rutkow分型：Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型分別為 11 例、13 例、6 例。研究組 30 例，年齡 21~56 歲，平均（43.42±3.33）歲；單側(cè)、雙側(cè)分別為26 例、4 例；直疝、斜疝分別為26例、4 例；Rutkow 分型：Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型分別為10例、12 例、8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字202200121 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；男性及原發(fā)疝者；年齡18~60 歲者；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)者；擇期行手術(shù)治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有下腹部手術(shù)史；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重臟器功能異常，血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾?。簧眢w條件較差，無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)；合并睪丸炎、前列腺炎等生殖泌尿系統(tǒng)感染；腹股溝疝類(lèi)型為嵌頓疝、股疝或復(fù)發(fā)疝。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用OTFH 治療。連續(xù)硬膜外麻醉，選擇仰臥位，將患者臀部墊高，在下腹部腹股溝韌帶內(nèi)上方作一長(zhǎng)約5 cm 切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜、提睪肌，充分暴露疝囊。對(duì)于斜疝患者，采用高位游離、橫斷疝囊，并采取高位結(jié)扎；而對(duì)于直疝患者，采用內(nèi)翻縫合，于精索后方放置大小合適的補(bǔ)片，緊密縫合補(bǔ)片和髂恥束韌帶等組織，固定后縫合切口。研究組給予TEP 治療。氣管插管全身麻醉，選擇平臥位，于左臍下緣作一長(zhǎng)度約為2 cm 的切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，充分暴露腹直肌前鞘并銳性切開(kāi)，鈍性分離肌層顯露后鞘，將10 mm 套針置入腹直肌前后鞘之間，并連接氣腹管。于腹腔鏡下，將膜前間隙分離，置入5 mm Trocar，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、腹壁下血管等，確定疝囊突出位置，對(duì)疝囊和精索進(jìn)行分離。若斜疝患者疝囊較小，先進(jìn)行完全游離，若疝囊較大，則先游離精索和高位結(jié)扎后，切斷疝囊，并套扎疝囊近端，遠(yuǎn)端曠置。在精索去腹膜化后，顯露肌恥骨孔，將大小合適的補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，消除氣腹，間斷縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。采集兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 外周靜脈血3 ml，離心采集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)醛固酮（ALD）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。（3）疼痛程度。分別于術(shù)前與術(shù)后1 d、3 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值0~10 分，評(píng)分高則疼痛嚴(yán)重。（4）性功能。采集兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月精液，離心處理后收集精漿，采用放射免疫沉淀法檢測(cè)α- 葡萄糖苷酶（α-Glu）、酸性磷酸酶（ACP）、果糖（Fru）水平。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括尿潴留、感染、陰囊血腫及陰囊積液等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，血清ALD、Cor、NE 水平，VAS 評(píng)分，精液 α-Glu、ACP、Fru 水平）以（）表示，行t檢驗(yàn)；重復(fù)計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 研究組下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml） 切口長(zhǎng)度（cm）對(duì)照組研究組30 30 t P 69.65±7.24 71.25±8.24 0.799 0.428 1.78±0.53 1.12±0.42 5.346 0.000 6.78±1.32 4.57±1.25 6.658 0.000 17.65±3.45 7.45±2.05 13.921 0.000 4.84±1.12 2.42±0.46 10.947 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后 1 d 血清 ALD、Cor、NE 水平均顯著升高，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

NE（μg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組研究組組別 n ALD（ng/dl）術(shù)前 術(shù)后1 d Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 30 30 t P 7.69±2.32 7.24±2.18 0.774 0.442 18.65±3.41*13.05±2.75*7.002 0.000 208.65±16.58 210.02±17.19 0.314 0.755 252.65±20.54*220.15±18.32*6.468 0.000 62.58±6.12 63.11±6.35 0.329 0.743 98.82±8.37*82.56±7.56*7.896 0.000

2.3 兩組疼痛程度比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1 d、3 d VAS 評(píng)分均顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d F P對(duì)照組研究組30 30 52.493 128.604 0.000 0.000 t P 5.12±1.24 5.01±1.33 0.331 0.742 3.79±0.85 2.62±0.65 5.989 0.000 2.48±0.68 1.32±0.51 7.475 0.000

2.4 兩組性功能比較 與術(shù)前相比，對(duì)照組患者術(shù)后 3 個(gè)月精液 α-Glu、ACP、Fru 等性功能指標(biāo)均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而研究組患者術(shù)后 3 個(gè)月精液 α-Glu、ACP、Fru 水平與術(shù)前相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，研究組患者精液α-Glu、ACP、Fru 水平均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組性功能比較（）

表4 兩組性功能比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

Fru（g/L）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n α-Glu（U/ml）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月ACP（U/ml）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月30 30 t P 65.25±5.54 65.14±5.32 0.078 0.938 48.57±5.02*64.25±5.13 11.965 0.000 175.25±22.54 176.32±21.57 0.188 0.852 155.84±18.32*174.32±20.37 3.695 0.001 2.11±1.03 2.21±1.12 0.360 0.720 1.42±0.57*2.32±1.15 3.841 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）較對(duì)照組（26.67%）低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

作為最常見(jiàn)的疝類(lèi)型，腹股溝疝發(fā)病率占全部腹外疝的90%以上。其發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要與腹內(nèi)壓力增高、腹壁強(qiáng)度下降等因素相關(guān)[8~9]?，F(xiàn)階段，外科手術(shù)是治療腹股溝疝最有效的方式，常見(jiàn)的手術(shù)方式主要包括TEP、OTFH、腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)等[10]。OTFH 是當(dāng)前腹股溝疝患者常用的開(kāi)放手術(shù)，該術(shù)式無(wú)張力、操作簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)率低，適用于多種類(lèi)型腹股溝疝患者的臨床治療，但該術(shù)式屬于開(kāi)放手術(shù)，對(duì)患者具有一定創(chuàng)傷，患者術(shù)后康復(fù)較慢[11~12]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的腹股溝疝患者選擇TEP 治療，該術(shù)式不僅療效確切，且創(chuàng)傷小，有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均較對(duì)照組短，而術(shù)中出血量較對(duì)照組少；兩組術(shù)后1 d、3 d 時(shí)VAS 評(píng)分較治療前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采用TEP 治療腹股溝疝療效確切，可有效減輕疼痛程度，有助于術(shù)后康復(fù)。分析原因在于，TEP 作為一種后入路手術(shù)方式，可完全在腹膜外進(jìn)行手術(shù)操作，通過(guò)將網(wǎng)片置于腹膜外進(jìn)行修補(bǔ)，不僅可有效減少對(duì)腹腔干擾，降低腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)，而且還能排除腹膜前間隙的二氧化碳（CO2）氣體，使腹膜自然復(fù)位。同時(shí)，補(bǔ)片位于腹膜和腹橫筋膜之間，不會(huì)發(fā)生卷曲和移位，有助于保持良好的手術(shù)效果。但由于該術(shù)式操作空間較小，且缺少明顯的解剖標(biāo)志，因此對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)均具有較高要求。

臨床發(fā)現(xiàn)，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激源會(huì)對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致麻醉及手術(shù)效果下降，甚至導(dǎo)致患者免疫功能紊亂，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[14]。目前，臨床多采用血清ALD、Cor、NE 等指標(biāo)反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，這些指標(biāo)水平顯著上升。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)會(huì)對(duì)腹股溝疝患者精索內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，而無(wú)張力疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)后易與精索發(fā)生粘連，進(jìn)而導(dǎo)致患者性功能下降[15~16]。α-Glu 主要由附睪分泌產(chǎn)生，可通過(guò)分解糖蛋白等途徑，為精子轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝提供能量。ACP主要由前列腺分泌產(chǎn)生，不僅在精子的能量代謝中起著重要作用，還可溶解多種磷酸單酯。Fru 主要由精囊腺分泌產(chǎn)生，可為精子軸絲收縮提供能量。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后 1 d 血清 ALD、Cor、NE 水平較術(shù)前顯著升高，但研究組比對(duì)照組低；術(shù)后3 個(gè)月，研究組精液α-Glu、ACP、Fru 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明TEP 對(duì)腹股溝疝患者的應(yīng)激反應(yīng)小，有助于患者保持性功能。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）較對(duì)照組（26.67%）低（P＜0.05）。說(shuō)明TEP 治療腹股溝疝的并發(fā)癥少，有助于促進(jìn)腹股溝疝患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，采用TEP 治療腹股溝疝患者療效確切，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，對(duì)患者性功能影響小，且并發(fā)癥少，有助于患者術(shù)后康復(fù)。