替格瑞洛抗血小板治療氯吡格雷抵抗急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后患者的療效和安全性分析

隋欣桐，馬晶茹，金霞

（沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科，遼寧 沈陽 110031）

急性心肌梗死（AMI）若治療不及時，可累及心血管、消化、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能，并發(fā)心臟破裂、心律失常、心源性休克、附壁血栓形成等嚴重并發(fā)癥，危及生命[1]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）為AMI的有效治療方式。既往多采用阿司匹林、肝素聯(lián)合氯吡格雷治療，但部分患者術后血小板聚集及心血管不良事件的發(fā)生率較高，臨床將其稱為氯吡格雷抵抗[2]。替格瑞洛與氯吡格雷同為抗血小板聚集藥物，進入機體后，經變構調節(jié)發(fā)揮藥理作用。本研究旨在探究替格瑞洛抗血小板治療氯吡格雷抵抗AMI PCI術后患者的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年8月至2019年12月收治的54例氯吡格雷抵抗AMI患者，按照入院順序尾數的奇偶數分為研究組和對照組，每組27例。對照組男13例，女14例；年齡55～76歲，平均（63.51±2.91）歲；合并癥：高血壓11例，糖尿病13例，高脂血癥3例；植入支架數1～6個，平均（2.86±0.87）個。研究組男13例，女14例；年齡52～79歲，平均（65.02±3.11）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病12例，高脂血癥6例；植入支架數1～5個，平均（2.15±0.95）個。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合氯吡格雷抵抗AMI臨床診斷標準[3]；臨床資料完整；有手術適應證者；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并肝、腎等重要器官器質性障礙者；合并藥物過敏者；合并免疫功能障礙或其他器官功能嚴重衰竭，不能耐受治療者。

1.2 方法 所有患者均給予氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123115，規(guī)格：75 mg×28片），口服，術前，每次600 mg；術后維持劑量為每次150 mg，每天1次。對照組于術前給予阿司匹林（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H13023636，規(guī)格：50 mg×100片），口服，每次300 mg；同時給予肝素（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國藥準字H41025473，規(guī)格：2 ml∶12 500 U），靜脈推注，每千克100 U。術后給予阿司匹林，每次100 mg，每天1次，并靜脈推注肝素每千克100 U，每天1次。連續(xù)用藥7 d。

研究組術前給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20130020，規(guī)格：90 mg×56片），口服，單次劑量為每次180 mg。術后維持劑量為每次90 mg，每天2次。連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術前，術后2 h、24 h、7 d血小板聚集率。②分別于手術前后抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心分離血清，使用邁瑞全自動生化分析儀BS240，測定患者谷草轉氨酶（AST）、血肌酐（SCr）水平。③比較兩組心血管不良事件發(fā)生情況，包括不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、腦血管意外、非ST段抬高型心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段血小板聚集率比較 術前，兩組血小板聚集率比較差異無統(tǒng)計學意義；術后2 h、24 h、7 d，研究組血小板聚集率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段血小板聚集率比較（±s，%）Table 1 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups at different time periods (±s,%)

表1 兩組不同時間段血小板聚集率比較（±s，%）Table 1 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups at different time periods (±s,%)

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2.2 兩組手術前后AST、SCr水平比較 術后，兩組AST、SCr水平均高于術前，且研究組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后AST、SCr水平比較（±s）Table 2 Comparison of AST and SCr levels between the two groups before and after operation(±s)

表2 兩組手術前后AST、SCr水平比較（±s）Table 2 Comparison of AST and SCr levels between the two groups before and after operation(±s)

注：AST，谷草轉氨酶；SCr，血肌酐

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2.3 兩組術后心血管不良事件發(fā)生情況比較 術后，研究組不穩(wěn)定型心絞痛1例，非ST段抬高型心肌梗死1例，心血管不良事件發(fā)生率為7.4%（2/27）；術后，對照組不穩(wěn)定型心絞痛3例，腦血管意外2例，非ST段抬高型心肌梗死2例，心力衰竭1例，心血管不良事件發(fā)生率為29.6%（8/27）。術后，研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組（χ2=8.611，P＜0.05）。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病后及時實施PCI術，可迅速暢通梗死動脈，加大心肌血流量，改善心功能，降低心肌損傷，預防不良心血管事件發(fā)生，降低病死率，改善預后[4-6]。但臨床實踐發(fā)現，對已存在血栓的AMI患者實施PCI，術后血栓脫落、微循環(huán)栓塞等風險較高。而在圍術期給予有效的干預手段，抑制血小板聚集，對改善PCI預后效果，降低心肌血缺血、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外等心血管不良事件發(fā)生率具有積極意義。有報道[7]指出，血小板活化的主要刺激因素為二磷酸腺苷與血小板表面的P2Y12受體結合，因此，臨床抗血小板聚集治療應以阻斷P2Y12受體結合為主。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP與血小板受體結合，抑制繼發(fā)ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化，發(fā)揮抗血小板聚集作用[8]。但氯吡格雷進入機體后，需經生物轉化才能發(fā)揮作用，且氯吡格雷對血小板ADP受體的作用不可逆，可影響暴露于氯吡格雷的血小板的整個生命周期，停藥后，可延長血小板功能恢復時間。長期用藥后，機體易形成藥物抵抗，臨床應用有一定局限性。替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物[9]。用藥后，替格瑞洛及活性代謝產物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號傳導和血小板活化，抑制血小板聚集[10]。與氯吡格雷相比，替格瑞洛用藥后2 h可達到血藥濃度峰值，且持續(xù)時間可達8 h，具有起效快、藥效持續(xù)時間長等特點。同時，替格瑞洛用藥后主要經肝臟代謝，在體內殘留率低，安全性高。

本研究結果顯示，術后2 h、24 h、7 d，研究組血小板聚集率均低于對照組（P＜0.05），與上述研究結果一致，提示替格瑞洛片對氯吡格雷抵抗AMI患者PCI術后有較確切的抗血小板聚集效果。替格瑞洛屬P2Y12受體拮抗劑，用藥后可直接作用于P2Y12受體，抑制血小板聚集，同時，替格瑞洛為活性化合物，進入機體后可不經肝臟轉化，藥物效應更高。在肝、腎功能方面，術后，研究組AST、SCr水平均高于對照組（P＜0.05），提示替格瑞洛可影響肝腎功能。因此，患者用藥后，應加強監(jiān)測。在對心血管的影響方面，研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示替格瑞洛對心血管影響較小，用藥安全性較高，經濟效益與社會效益突出。

綜上所述，替格瑞洛片在氯吡格雷抵抗AMI患者PCI術后抗血小板治療中的應用效果確切，可有效抑制血小板聚集，改善肝腎功能，且用藥安全性高，值得臨床推廣應用。