2型糖尿病患者血清25羥維生素D水平與蛋白尿的關(guān)系

王斐，方團育，陳開寧，全會標

海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院內(nèi)分泌科，海口 570311

維生素D 是一種類固醇激素，通過與維生素D受體結(jié)合，不僅參與骨代謝、細胞增殖、免疫及炎癥反應(yīng)，還通過介導了胰島素分泌和胰島素敏感性參與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展［1-3］。糖尿病腎病是我國終末期腎病最常見的病因［4］，以進行性蛋白尿和血清肌酐清除率持續(xù)下降為主要表現(xiàn)，對多種代謝指標包括血糖、血脂和血壓的綜合管理，以及血管緊張素酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑在內(nèi)的常規(guī)治療藥物后，仍有部分患者的蛋白尿和腎損害進展，因而降低尿蛋白、延緩慢性腎臟病進展的降糖藥物是近年研究熱點［4-6］。25（OH）D 水平≥30 ng/mL為維生素充足，20≤25（OH）D＜30 ng/mL 為維生素D不足，25（OH）D＜20 ng/mL 為維生素D 缺乏。研究顯示，維生素D 不足是糖尿病腎病的危險因素［7］，糖尿病小鼠維生素D 受體敲除后引起大量蛋白尿［8］；但橫斷面研究顯示，糖尿病患者血清25（OH）D 與糖尿病腎病無關(guān)［9］；血清25（OH）D 水平與糖尿病腎病的關(guān)系仍不確定，可能與納入人群的糖尿病腎病分期不同有關(guān)，仍需進一步研究。本研究通過橫斷面調(diào)查分析不同蛋白尿水平的T2DM 患者25（OH）D水平及25（OH）D 與蛋白尿的關(guān)系，旨在探討維生素D 與早期糖尿病腎病的關(guān)系，為防治糖尿病腎病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月—2020年12月海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2 型糖尿病患者344例，均符合1999年WHO 糖尿病診斷標準，患者均為海南省常住居民（居住時間≥3年）。排除標準：1 型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿??；近1個月發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥和泌尿系及其他部位感染；eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）；泌尿系結(jié)石及其他腎病、各種代謝性骨??；嚴重肝功能不全；血鈣水平異常者，服用可能影響維生素D 代謝的藥物（維生素D、鈣劑、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、甲狀旁腺激素類似物、降鈣素和二磷酸鹽等）；有胃腸手術(shù)、惡性腫瘤史；妊娠期及哺乳期患者。依據(jù)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）分組：UACR＜30 mg/g 者為單純糖尿病組（145 例）、30 mg/g≤UACR＜300 mg/g 者為微量蛋白尿組（93 例），UACR≥300 mg/g 者為大量蛋白尿組（106 例）。大量蛋白尿組年齡61.5（50.55，69.51）歲，男性占比59.43%（63/106），BMI 23.48（22.25，25.15）kg/m2，腰 圍84.5（79，88）cm，收 縮 壓（145.57 ± 23.9）mmHg、舒 張 壓79.5（70.5，91）mmHg，HbA1c10.05 %（8.11 %，12.45 %）、空腹血 糖 8.61（7.12，11.35）mmol/L，TG （2.95 ±3.70）mmol/L、TC（5.34 ± 1.65）mmol/L、LDL-C（2.95 ±1.18）mmol/L、HDL-C（1.25 ± 0.23）mmol/L。微量蛋白 尿 組年 齡 為58（52.14，68.24）歲，男性 占 比53.76%（50/93），BMI 23.85（22.03，25.60）kg/m2，腰 圍 87.5 （82，94） cm，收 縮 壓（141.08 ±63.13）mmHg、舒張壓79（70，87）mmHg，HbA1c9.6%（7.51%， 11.60%） 、 空 腹 血 糖 8.9 （6.82，11.71）mmol/L，TG（2.07 ± 2.81）mmol/L、TC（4.6 ±1.24）mmol/L、LDL-C（2.57 ± 0.92）mmol/L、HDL-C（1.29 ± 0.28）mmol/L。單純糖尿病組年齡57.72（51.79，65.78）歲，男性占比60.69%（88/145），BMI 25.3（22.30，29.20）kg/m2，腰圍85（19，89）cm，收縮壓（127.70 ± 17.64）mmHg、舒 張 壓85（81，92）mmHg，HbA1c7.9%（6.10%，10.60%）、空腹血糖8.8（6.9，11.79）mmol/L，TG（2.18 ± 3.14）mmol/L、TC（4.67±1.31）mmol/L、LDL-C（2.55 ± 0.98）mmol/L，HDL-C（1.35 ± 0.30）mmol/L。三組性別、年齡、腰圍、BMI、血壓、血脂和空腹血糖比較，P均＞0.05，但大量蛋白尿組HbA1c水平高于單純糖尿病組（P＜0.05）。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 分析方法 從病歷中收集患者的血肌酐、尿酸、血鈣、血磷、HbA1c、空腹血糖、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、LDL-C、HDL-C 、25（OH）D 水平及UACR。比較不同蛋白尿組25（OH）D 水平，并分析UACR與25（OH）D的關(guān)系采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。采用Shapiro-Wilks檢驗進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布計量資料采用M（Q25，Q75）表示，兩組間正態(tài)分布資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間非正態(tài)分布計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。多組正態(tài)分布計量資料比較采用單因素方差分析；多組非正態(tài)分布資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。兩個服從正態(tài)分布的計量資料間的相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)分析；兩個等級資料間的相關(guān)性研究采用Spearman 秩相關(guān)分析。蛋白尿的影響因素分析采用二分類Logistics 回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清25（OH）D 水平比較 大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組血清25（OH）D 水平 分 別 為18.05（13.65，22.95）ng/mL、24.15（19.90，31.10）ng/mL、28.65（21.30，38.25）ng/mL，三組比較，χ2=285.352，P=0.000；大量蛋白尿組與單純糖尿病組比較，Z=-4.796，P=0.000；大量蛋白尿組與微量蛋白尿組比較，Z=-3.558，P=0.000；單純糖尿病組與微量蛋白尿組比較，Z=-1.562，P=0.118。

T2DM 患者總的維生素D 充足率為38.95%（134/344），大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組維生素D 充足率分別為29.25%（31/106）、38.71%（36/93）、46.21%（67/145），三組比較，χ2=7.412，P＜0.05；大量蛋白尿組與單純糖尿病組比較，χ2=7.402，P=0.007；其余組間比較，P＞0.05。大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組維生素D不足率分別為31.13%（33/106）、32.26%（30/93）、35.17%（51/145），三組比較，χ2=0.496，P=0.780。大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組維生素D 缺乏率分別為39.62%（42/106）、29.03%（27/93）、18.6%（27/145），三 組比 較，χ2=13.505，P＜0.05；單純糖尿病組與大量蛋白尿組比較，χ2=13.550，P=0.000；其余組間比較，P＞0.05。

2.2 血清25（OH）D 與蛋白尿的關(guān)系 Pearson 相關(guān)分析顯示，血清25（OH）D 與UACR存在負相關(guān)（r=-0.259，P＜0.01）；與TC 存在正相關(guān)（r=0.143，P＜0.05）；與性別、年齡、BMI、腰圍、血壓、空腹血糖、HbA1c、TG和LDL-C、HDL-C無關(guān)（P均＞0.05）。

以有蛋白尿為因變量，以維生素D 充足［25（OH）D≥30 ng/mL］、年齡、性別、BMI、HbA1c、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TG、TC、LDL-C 和HDL-C作為自變量，探討蛋白尿的影響因素，結(jié)果顯示維生素D 充足時蛋白尿的發(fā)生風險降低［OR值為0.969（95%CI0.941～0.997）］；血清25（OH）D、HDL-C、收縮壓、空腹血糖均是影響蛋白尿的因素（P均＜0.05），維生素D 充足和HDL-C 可能是蛋白尿的保護因素，收縮壓升高、空腹高血糖是蛋白尿的危險因素，見表1。

表1 T2DM患者蛋白尿的影響因素二分類Logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

人體內(nèi)維生素D 主要由皮膚經(jīng)光照產(chǎn)生，在肝臟25-羥化酶作用下轉(zhuǎn)化為25（OH）D，在腎近端小管中通過1α-羥化酶作用轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D。維生素D 受體在體內(nèi)廣泛表達，通過與靶器官維生素D受體結(jié)合發(fā)揮活性，不僅調(diào)節(jié)胰島素的分泌［10］，還參與外周胰島素信號傳導［11］。維生素D受體在腎臟選擇性分布于腎小球系膜細胞、足細胞、遠曲小管和近曲小管等，與糖尿病腎損害部位重疊，推測維生素D參與了糖尿病腎病的病理生理過程。依據(jù)eGFR 和蛋白尿水平將糖尿病患者分為糖尿病腎病低、中、高、極高風險組［12］，研究結(jié)果顯示血清25（OH）D 水平是糖尿病腎病的高危因素，而非1，25（OH）2D。1，25（OH）2D 在腎臟合成，而25（OH）D在肝臟合成，不受腎功能影響，且半衰期長，是反映體內(nèi)維生素D狀態(tài)的最佳指標。

臨床調(diào)查顯示隨著25（OH）D 水平下降，糖尿病患者發(fā)生微量蛋白尿和大量蛋白尿的風險逐漸增加［13-15］。長達5年的前瞻性研究［16］中長期維生素D不足或缺乏的患者，蛋白尿持續(xù)進展，另一項研究連續(xù)6 個月肌注維生素D 50000 IU，可顯著降低糖尿病腎病患者的尿白蛋白、血清肌酐和腎素水平［17］，進一步證明充足的維生素D對糖尿病患者有腎臟保護作用。但有研究顯示糖尿病患者的25（OH）D 與糖尿病腎病無關(guān)［9］。該研究中糖尿病腎病患者包括了蛋白尿和eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）患者。本研究中血清25（OH）D 水平隨著UACR 升高而下降，提示血清25（OH）D 反映腎損傷程度；相關(guān)分析顯示UACR 與血清25（OH）D 存在負相關(guān)，與蔡曉凌等［13］研究結(jié)果一致，支持低25（OH）D 水平是早期糖尿病腎病的危險因素。隨機雙盲對照研究中，給予維生素D 缺乏的糖尿病腎病患者每周補充一次維生素D350000 IU，連續(xù)8 周后TNF-α、IL-6 水平和蛋白尿水平明顯下降，提示維生素D 可能通過抑制炎癥反應(yīng)從而減輕尿蛋白進展［18］。維生素D可能通過以下途徑發(fā)揮腎臟保護作用：在腎臟外，維生素D 與單核/巨噬細胞上受體結(jié)合，抑制炎癥因子和腫瘤壞死因子等分泌［16-17，19］，減輕循環(huán)中炎癥因子和免疫對腎臟的損傷；在腎臟中，與腎臟系膜細胞上受體結(jié)合，通過DDIT4/TSC2/mTOR［20］途徑減少尿蛋白生成；足細胞是腎小球濾過膜的主要屏障，維生素D 與足細胞上受體結(jié)合，通過激活NK-κB 途徑［21］調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化因子β1［22］、PI3K/p-Akt 信號［23］通路等，參與RAAS 系統(tǒng)調(diào)節(jié)［24-25］，從而抑制高糖對足細胞的損傷，減輕尿蛋白和腎小球硬化。

海南地區(qū)紫外線充足，住院T2DM 患者維生素D 充足率明顯高于其他省份，但單純糖尿病組患者維生素D充足率仍不足50%，而且隨著蛋白尿加重，維生素D 缺乏更加嚴重，可能原因除了住院T2DM患者病程長、老齡和合并多種并發(fā)癥，行動能力下降外出減少、日照不足有關(guān)，另外大量蛋白尿后導致維生素D 結(jié)合蛋白丟失，引起近曲小管對25（OH）D 重吸收減少，加上肝臟25a-羥化酶活性降低，25（OH）D 合成減少，進一步加重維生素D缺乏，因而仍需加強海南地區(qū)糖尿病患者維生素D 水平的篩查，增加日照時間，及時糾正維生素D 不足狀態(tài)。在早期腎病中，維生素D 補充聯(lián)合ACEI 或ARB，可能有助于進一步降低尿蛋白，從而延緩糖尿病腎病的進展。

本研究中回歸分析顯示HDL-C 是蛋白尿的保護因子，收縮壓升高和空腹高血糖是蛋白尿的危險因素。收縮壓升高可引起腎小球入球動脈擴張，進而升高腎小球內(nèi)壓，空腹血糖升高通過多種機制引起腎小球基底膜增厚，兩者共同作用，加劇蛋白尿和腎小球硬化發(fā)生。相關(guān)研究顯示胰島素抵抗個體中，25（OH）D 缺乏與HDL-C 異常、血清炎癥因子和內(nèi)皮損傷標記物有關(guān)［26］，提示T2DM 的維生素D 缺乏可能通過腎臟維生素D 受體直接作用、全身低度炎癥等間接作用，與糖脂代謝紊亂、高血壓共同促進慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，T2DM 患者尤其合并蛋白尿者血清25（OH）D水平下降，血清25（OH）D水平與蛋白尿負相關(guān)，維生素D不足是早期糖尿病腎病的危險因素。本研究為橫斷面研究，樣本量小，研究對象存在多種并發(fā)癥混雜因素，存在一定局限性，不能得出體內(nèi)維生素D不足與糖尿病腎病的因果關(guān)系，未來擴大樣本量進行隨訪觀察，并進行前瞻研究探討維生素D補充治療對早期糖尿病腎病患者蛋白尿的影響。