麻醉誘導(dǎo)前髂肋肌平面阻滯對(duì)靜脈麻醉腹膜后入路腎部分切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果觀察

周靜竹，李永祥，王桂芝，李沅君，朱騰，韓慧蓉

1 濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，山東 濰坊 261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科

由于腹膜后手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者會(huì)出現(xiàn)中重度疼痛，這種傷害性疼痛可能影響患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的功能［1］。良好的鎮(zhèn)痛方式可以幫助患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少術(shù)后并發(fā)癥。目前前鋸肌平面阻滯（SAP）常應(yīng)用于上腹部手術(shù)［2］，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，然而由于前鋸肌下緣止于第9 肋骨，使得SAP 的鎮(zhèn)痛止步于上腹部。髂肋肌肌齒向下可達(dá)髂骨，廣泛深面筋膜范圍使更低水平面的平面阻滯成為可能。髂肋肌平面阻滯（IPB）曾被成功應(yīng)用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］。經(jīng)腹膜后入路腎部分切除術(shù)（RPN）開口于肋緣下側(cè)腹部，低肋間的IPB 可以為這類患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供新的可能，但目前此類研究仍少見，且結(jié)論不一致。本研究基于術(shù)后加速康復(fù)與多模式鎮(zhèn)痛理念，選取150 例行RPN 患者作為研究對(duì)象，給予患者不同的鎮(zhèn)痛方式（IPB、SAP、全憑靜脈麻醉）處理，從患者的疼痛評(píng)分、對(duì)手術(shù)刺激的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)情況、阿片類藥物使用量等方面驗(yàn)證IPB 的鎮(zhèn)痛效果，為行RPN患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供新的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年11月—2021年5月?lián)衿谛蠷PN 的患者150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②BMI 18～24 kg/m2；③ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知嚴(yán)重的心、腎、肝或危及生命的血液學(xué)疾?。粚?duì)羅哌卡因過敏；血小板或凝血功能異常；感染；慢性疼痛；精神疾病或其他情況不能配合VAS、BCS 評(píng)分。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成IPB 組、前鋸肌平面阻滯（SAP）組、全憑靜脈麻醉組（V 組）各50 例。IPB 組男27 例、女23 例、年齡（53.32 ±9.24）歲，BMI（22.00 ± 3.68）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)28 例、Ⅱ級(jí)22 例，手術(shù)時(shí)間（140.16 ± 49.91）min 。SAP 組男27 例、女23 例、年齡（55.56 ± 9.30）歲，BMI（22.31 ± 3.82）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)27 例、Ⅱ級(jí)23 例，手術(shù)時(shí)間（149.04 ± 55.20）min。V 組男26例、女24 例、年齡（52.96 ± 8.21）歲，BMI（21.98 ±3.53）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)28例，手術(shù)時(shí)間（142.56 ± 52.26）min。 三組性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究獲濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（wyfy-2021-ky-066），所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 髂肋肌平面阻滯法 患者入室后建立靜脈通路，行常規(guī)多功能監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），面罩吸氧5 L/min IPB組患者開放上肢靜脈通道，后取健側(cè)臥位，患側(cè)向上暴露背部，使用Mindray 超聲儀高頻線陣超聲探頭（6～13 MHz）在矢狀位肩胛線第10肋骨水平，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，將神經(jīng)阻滯針（I型20G）從M 端以30°～45°角進(jìn)針，當(dāng)通過超聲觀察到針尖到達(dá)髂肋肌深面和肋間肌之間時(shí)回抽，確認(rèn)無血后注射生理鹽水2 mL 確定位置，保持針尖位置不動(dòng)同時(shí)注射0.25%羅哌卡因30 mL。完成平面阻滯后，每隔5 min 用冰塊測(cè)試患者溫度覺阻滯區(qū)域，持續(xù)觀察30 min 確定阻滯平面后行麻醉誘導(dǎo)。SAP組患者建立靜脈通路后在相同監(jiān)護(hù)方式下取健側(cè)臥位，患側(cè)手臂抬至與身體垂直，在腋中線第九肋水平進(jìn)針采用平面內(nèi)進(jìn)針法，神經(jīng)阻滯針從M 端以30°～45°角突破皮膚進(jìn)針，當(dāng)觀察到針尖到達(dá)前鋸肌深面時(shí)相同步驟確定位置，注射0.25%羅哌卡因30 mL。完成平面阻滯后用相同方法觀察阻滯平面30 min 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。V組患者平靜狀態(tài)下觀察30 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

三組采用相同麻醉誘導(dǎo)、維持方式：按照雙盲法原則，由不了解分組情況的麻醉科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)，均按照舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～3 mg/kg 和羅庫溴銨0.6～0.7 mg/kg 的劑量給藥，人工輔助通氣3 min后在可視喉鏡直視下行鋼絲管氣管插管后機(jī)械通氣，術(shù)中設(shè)置潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/分，氧流量2 L/min，建立氣腹后維持PETCO2在30～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中微量泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·h），保持BIS 在40～60，每30 分鐘追加羅庫溴銨誘導(dǎo)量0.2 mg/kg 維持麻醉?；颊咴谛g(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊10 mg 加生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，記錄切皮時(shí)切口的醫(yī)生滿意度。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 患者完成平面阻滯后，每隔5 min 用冰塊測(cè)試患者溫度覺阻滯區(qū)域，30 min 后記錄。記錄術(shù)后1、6、12、24、48 h 靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分評(píng)估疼痛強(qiáng)度、使用BCS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后舒適度。

觀察出室時(shí)患者臉譜并評(píng)分，收集患者術(shù)中舒芬太尼與瑞芬太尼的使用量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［入手術(shù)室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)后3 min（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)1 h 時(shí)（T3）、手術(shù)完成時(shí)（T4）、出手術(shù)室時(shí)（T5）的MAP、HR］，記錄鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)中醫(yī)生切口滿意度［使用切口的醫(yī)生滿意度評(píng)分（1分，差；2 分，一般；3 分，好；4 分，非常好；評(píng)分≥3 分視為滿意）評(píng)價(jià)］、患者恢復(fù)情況。記錄術(shù)后48 h 內(nèi)患者躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況，隨訪患者首次自主下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組之間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，進(jìn)一步兩組間的比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果評(píng)分比較 平面阻滯完成30 min 后，IPB 組阻滯平面約在T5～T12，向前內(nèi)最遠(yuǎn)到鎖骨中線，向后內(nèi)至后正中線；SAP組患者阻滯平面在T4～T10，向前內(nèi)最遠(yuǎn)到鎖骨中線，向后內(nèi)至肩胛下線。與SAP 組相比，IPB 組向下阻滯范圍大，而在后內(nèi)側(cè)更接近后正中線，更全面地涵蓋了手術(shù)區(qū)域。與V 組比較，IPB 組、SAP 組術(shù)后靜息與活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分降低；BCS 評(píng)分提高（P均＜0.05）。三組48 h 內(nèi)靜息VAS 評(píng)分與運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分比較見表1。三組不同時(shí)間BCS評(píng)分比較見表2。

表1 三組48 h內(nèi)靜息VAS評(píng)分及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與V組同時(shí)間比較，*P＜0.05。

組別IPB組1 h 6 h 12 h 24 h 48 h SAP組1 h 6 h 12 h 24 h 48 h V組1 h 6 h 12 h 24 h 48 h n 5050 50靜息VAS評(píng)分3.21 ± 1.33*2.64 ± 0.95*1.96 ± 0.68*1.48 ± 0.65*0.88 ± 0.73*3.20 ± 1.50*2.76 ± 0.66*2.40 ± 0.61*1.44 ± 0.58*0.96 ± 0.68*4.00 ± 1.783.46 ± 0.762.92 ± 0.571.64 ± 0.491.20 ± 0.76運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分4.04 ± 1.31*3.32 ± 0.95*2.36 ± 0.76*1.88 ± 0.73*1.52 ± 0.51*4.00 ± 1.29*3.92 ± 1.15*2.72 ± 0.94*1.68 ± 0.69*1.64 ± 0.70*5.76 ± 1.544.88 ± 1.333.76 ± 0.782.40 ± 0.912.20 ± 1.04

表2 三組不同時(shí)間BCS評(píng)分比較（分，±s）

注：與V組同時(shí)間比較，*P＜0.05。

組別IPB組SAP組V組n 5050 501 h 1.28 ± 0.79*1.24 ± 0.72*0.80 ± 0.656 h 2.08 ± 0.76*1.50 ± 0.71*1.20 ± 0.87 BCS評(píng)分12 h 2.60 ± 0.87*2.08 ± 0.91*1.60 ± 0.9124 h 3.00 ± 0.71*2.80 ± 0.65*2.44 ± 0.7748 h 3.20 ± 0.58*3.44 ± 0.71*3.20 ± 0.58

2.2 三組出室臉譜評(píng)分，術(shù)中阿片類藥物用量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)、醫(yī)生對(duì)切口的滿意度、患者恢復(fù)情況比較 IPB 組、SAP 組、V組出室臉譜評(píng)分分別為（1.94 ± 1.15）、（1.52 ±1.15）、（3.62 ± 1.56）分，與V組比較，IPB組、SAP組出室臉譜評(píng)分降低（P均＜0.05）。IPB 組、SAP 組、V組術(shù)中舒芬太尼用量分別為（30.40 ± 7.21）、（31.60 ± 7.46）、（38.60 ± 9.74）μg，瑞芬太尼用量分 別 為（1.07 ± 0.87）、（1.02 ± 0.91）、（1.44 ±1.04）mg，與V 組比較，IPB 組、SAP 組舒芬太尼用量減少（P均＜0.05），三組瑞芬太尼用量比較，P＞0.05；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，與V 組相比，IPB 組、SAP組MAP在遭遇手術(shù)刺激時(shí)更低（P均＜0.05）；而三組HR 比較，P＞0.05，見表3。IPB 組、SAP 組、V 組術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)分別為（0.93 ± 0.25）、（1.16 ± 1.12）、（2.21 ± 1.53）次，與V 組比較，IPB組、SAP 組術(shù)后止痛泵有效按壓次數(shù)減少（P均＜0.05）；IPB 組中醫(yī)師給予刀口滿意評(píng)價(jià)者46 例（92%），V組46例（96%），SAP組36例（72%）；與SAP組相比，IPB 組、V 組醫(yī)生對(duì)切口滿意度提高（P均＜0.05）；各組患者在48 h 內(nèi)均未發(fā)生躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況；IPB 組患者在首次進(jìn)行自主活動(dòng)為術(shù)后第（1.90 ± 0.84）天，SAP 組為第（2.28 ± 0.52）天，V 組為 第（2.44 ± 0.91）天，IPB 組相比V 組、SAP 組提前（P均＜0.05）；IPB 組、SAP 組、V 組患者住院時(shí)間分別為（6.00 ± 0.71）、（6.76 ±1.05）、（7.16 ± 1.52）d，與V 組比較，IPB 組、SAP 組住院時(shí)間減少（P均＜0.05）。

表3 三組不同時(shí)間MAP、HR比較（±s）

表3 三組不同時(shí)間MAP、HR比較（±s）

注：與V組比較，*P＜0.05。

組別IPB組T0 T1 T2 T3 T4 T5 SAP組T0 T1 T2 T3 T4 T5 V組T0 T1 T2 T3 T4 T5 T5 n 5050 50 MAP（mmHg）86.03 ± 10.42*80.08 ± 8.29*84.44 ± 7.46*82.20 ± 6.21*80.08 ± 5.53*86.20 ± 6.78*83.76 ± 8.58*77.80 ± 7.60*83.64 ± 6.18*81.12 ± 5.20*83.04 ± 5.35*87.60 ± 6.32*84.36 ± 10.0978.96 ± 7.5687.92 ± 6.1982.64 ± 5.9382.84 ± 5.2792.08 ± 7.38 HR（次/分）78.60 ± 11.4771.96 ± 9.7772.56 ± 7.5472.28 ± 4.3371.80 ± 6.9779.00 ± 10.3076.40 ± 13.3670.88 ± 8.7475.68 ± 7.5972.23 ± 6.3071.64 ± 4.6075.68 ± 8.5181.52 ± 13.9275.20 ± 9.3980.36 ± 10.8975.32 ± 6.5473.88 ± 5.0281.04 ± 7.07

3 討論

RPN 是泌尿外科常見的手術(shù)，不同于其他類型的腹部手術(shù)，RPN 開口位置在側(cè)腹部，刀口小但皮下建立通道時(shí)造成的皮膚筋膜損傷大、術(shù)后疼痛明顯［4］，良好的多模式鎮(zhèn)痛方法不僅可以在術(shù)中幫助患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少阿片類藥物使用量還有利于患者術(shù)后加速康復(fù)。DESAI等［5］認(rèn)為腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的經(jīng)典方式是硬膜外麻醉，但其對(duì)患者循環(huán)抑制較大、凝血功能要求較高；有文獻(xiàn)報(bào)道的腹部手術(shù)常用鎮(zhèn)痛方式還有腹橫肌平面阻滯，這種阻滯方式中藥物阻斷了T6-L1 椎間孔前支對(duì)腹前壁的淺表肌肉組織和皮膚的傳入通路，能為前腹壁手術(shù)帶來良好的止痛效果［6］，對(duì)于腹膜后手術(shù)鎮(zhèn)痛效果有限，故而上述這些方式用于RPN都具有局限性。

FORERO 等［7］于2016年首次提出豎脊肌平面阻滯，它是一種阻滯脊神經(jīng)根背支與腹支發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的筋膜間隙神經(jīng)阻滯方法［8-9］，常用于胸科手術(shù)［10-11］、腰椎手術(shù)［12］、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)［13］。豎脊肌由棘肌、最長肌、髂肋肌共同組成，脊神經(jīng)及其終支在其深面走行［14］，TIAN 等［3］通過對(duì)大體標(biāo)本解剖的研究首次提出IPB 概念，并成功應(yīng)用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，展現(xiàn)了IPB 的鎮(zhèn)痛潛力。本試驗(yàn)沿用了田園等學(xué)者的IPB方法，將IPB的注射位點(diǎn)向下移動(dòng)到第10 肋間隙，使得IPB 的阻滯范圍滿足了后腹膜手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要并成功應(yīng)用于RPN，不僅獲得良好的鎮(zhèn)痛效果與范圍、減少了術(shù)中阿片類藥物的使用量、減輕患者術(shù)后疼痛并提高患者舒適度，還起到在術(shù)中維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后加速患者康復(fù)的作用。

本試驗(yàn)中，IPB 阻滯平面向下最遠(yuǎn)可達(dá)T12，涵蓋了手術(shù)區(qū)域，這是由于髂肋肌作為豎脊肌的一部分，脊神經(jīng)腹側(cè)支在其深面走行，后者于第10 肋水平下方形成肋間神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)，而RPN 中術(shù)者在腋前線肋緣下方、腋后線肋緣下方、腋中線髂嵴上方3～4 cm 處切開皮膚肌肉進(jìn)入腹膜后間隙進(jìn)行擴(kuò)張［15］，該區(qū)域的肌肉、皮膚感覺主要由T8～T12 脊神經(jīng)支配，可以被IPB有效阻滯。IPB良好的鎮(zhèn)痛效果使患者疼痛評(píng)分降低，舒適度評(píng)分提高，術(shù)中MAP穩(wěn)定，阿片類藥物使用量減少，可見IPB 提供的鎮(zhèn)痛作用可以降低傷害性疼痛對(duì)RPN 患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)的負(fù)面影響［1］。IPB 對(duì)患者的效益還體現(xiàn)在通過提前術(shù)后首次自主活動(dòng)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)，降低患者的住院支出，符合近年來外科術(shù)后加速康復(fù)理念倡導(dǎo)的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛［16］理念。此外，與注射點(diǎn)在腋中線的SAP 相比，IPB 注射點(diǎn)位于肩胛線，遠(yuǎn)離術(shù)中位于腋前、中、后的三切口，藥液擴(kuò)散的范圍與程度對(duì)主刀醫(yī)生的無菌操作影響更小，這使得IPB 獲得了更高的醫(yī)生滿意度。IPB 還在阻滯范圍上彌補(bǔ)了SAP 阻滯水平面的不足，這是因?yàn)榍颁徏∠戮壷褂诘?肋骨，使得SAP 的鎮(zhèn)痛研究止步于上腹部［17～19］，而髂肋肌肌齒向下可達(dá)髂骨，令更低水平面的平面阻滯成為可能。

在實(shí)驗(yàn)中我們還觀察到，不同的干預(yù)對(duì)患者的瑞芬太尼用量、HR 的改變沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槿鸱姨嵩O(shè)置量的改變對(duì)于麻醉深度的控制較慢，被術(shù)中可以快速起效的舒芬太尼使用量所掩蓋，而HR 的改變可能更大程度上與患者術(shù)前使用的阿托品相關(guān)。

綜上所述，IPB 應(yīng)用于RPN 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，阻滯平面具有覆蓋切口的優(yōu)勢(shì)，加速了患者術(shù)后康復(fù)。本試驗(yàn)還存在一些不足，尚未探究IPB 中羅哌卡因注射濃度、容量與阻滯效果、阻滯范圍之間的關(guān)系，在未來還可以以不同階梯濃度羅哌卡因應(yīng)用于IPB中探討最佳濃度。