轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)模式改革中的應(yīng)用

李建成，謝小飛，楊東昆，田瑞雪，徐麗，姜麗娜，陸坤

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，安徽 蚌埠233004；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院）

2012年，國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，提出了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主體和重心在學(xué)校、在教師、在教室、在教學(xué)，改革的目的就是把醫(yī)學(xué)教育水平提高到轉(zhuǎn)化為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。為此，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)（transformational learning）下教學(xué)模式改革應(yīng)用研究在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域被大力提倡［1-3］。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的目標(biāo)在以崗位勝任能力為導(dǎo)向下，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在知識獲得、能力獲得和技術(shù)創(chuàng)新等方面實(shí)現(xiàn)突破性的轉(zhuǎn)變。蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院組織教師自2013級學(xué)生開始開展轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下教學(xué)模式的教學(xué)改革應(yīng)用研究，現(xiàn)對2013、2014級學(xué)生在轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下取得的教學(xué)效果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院2011至2014級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為研究對象，其中2011、2012級學(xué)生為對照組，采用傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)流程和教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方式采用以教師輸入為主的基礎(chǔ)講授教學(xué)模式；以2013、2014級學(xué)生為研究組，采取轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下的口腔專業(yè)教學(xué)模式的改革，即以教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容為主線實(shí)施教學(xué)流程的變革、專業(yè)學(xué)科內(nèi)容的整合、以學(xué)生為中心的多元化的教學(xué)方式等。2組學(xué)生授課內(nèi)容、教師組合、教材和學(xué)時(shí)數(shù)相同。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)流程的變革 與傳統(tǒng)的教學(xué)流程對比（圖1），轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下的教學(xué)流程的變革特點(diǎn)：（1）提前讓學(xué)生實(shí)習(xí)、見習(xí)，盡早接觸臨床；（2）以臨床指導(dǎo)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，再用基礎(chǔ)理論啟發(fā)學(xué)生臨床思維能力；（3）增加醫(yī)學(xué)前沿知識，培養(yǎng)學(xué)生科研、寫作、創(chuàng)新意識。

圖1 研究組與對照組教學(xué)流程對比

1.2.2 課程的重新整合—新醫(yī)學(xué)課程體系（New Pathway）其目的是整合后的課程有利于教學(xué)方法的改革實(shí)施，使學(xué)生不以學(xué)習(xí)課本為目的，而以解決臨床問題為最終效果，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識緊密結(jié)合且更系統(tǒng)化。組織各教研室教師及輔導(dǎo)教師根據(jù)自己的教學(xué)特點(diǎn)、教學(xué)內(nèi)容、研究方向等按照教學(xué)大綱內(nèi)容對教學(xué)內(nèi)容整合重組。重組后課程主要特點(diǎn)：（1）以口腔臨床應(yīng)用為中心帶動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識整合；（2）將口腔臨床各專業(yè)某一內(nèi)容分散體系重新進(jìn)行系統(tǒng)的組合；（3）在發(fā)展較快的領(lǐng)域，用新知識、新技術(shù)和新科技帶動(dòng)臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的整合；（4）以某一臨床癥狀為共同特征的多種類型疾病的系統(tǒng)整合；（5）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及方式上的改革，將被動(dòng)應(yīng)對轉(zhuǎn)換為主動(dòng)思考。

1.2.3 教學(xué)改革的方式 內(nèi)容上不以傳統(tǒng)單一臨床課本為教學(xué)內(nèi)容，形成以亞專科或?qū)？葡到y(tǒng)性知識為核心內(nèi)容；采用多種教學(xué)方法，改變以教師為主的教學(xué)方式，采用以學(xué)生為主，教師引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生獲取問題、分析問題、解決問題的教學(xué)方式，讓學(xué)生系統(tǒng)地掌握臨床基本理論，勝任臨床診治經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Γ_啟學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)研究的興趣。研究組采用的教學(xué)方法：（1）以問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式［4］：由學(xué)生出一個(gè)或幾個(gè)重要問題，學(xué)生對這些問題進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)和討論，通過分析、排查和研究，最終得出有關(guān)該問題一系列疾病病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法。該方式目前是我們課堂教學(xué)最主要的教學(xué)方法。（2）以案例為中心（case-based learning，CBL）教學(xué)模式［5］：主要是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)采用混合性教學(xué)方式。我們在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)或見習(xí)期間，選擇有意義的病例，采用循證醫(yī)學(xué)思維方式啟發(fā)學(xué)生對該案例進(jìn)行科學(xué)的臨床取證、證據(jù)評定、療法選用及測定，以提高學(xué)生的臨床勝任能力。（3）以科研為中心（research-based learning，RBL）教學(xué)模式［6］：教師將自己的研究成果轉(zhuǎn)化為課堂教學(xué)資源、實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程資源、創(chuàng)新實(shí)踐項(xiàng)目及學(xué)習(xí)專業(yè)講座等，可將新知識、新思維、新技術(shù)灌輸于學(xué)生，提高學(xué)生學(xué)習(xí)、科研、創(chuàng)新等方面的積極性。（4）虛擬教學(xué)與基礎(chǔ)講授教學(xué)（lecture-based learning，LBL）結(jié)合的實(shí)驗(yàn)教學(xué)［7］：目前我校口腔醫(yī)學(xué)院擁有4臺多功能虛擬現(xiàn)實(shí)口腔模擬器和1間三維多媒體口腔示教室，學(xué)生可以正確地掌握手術(shù)操作方式，詳細(xì)了解手術(shù)過程，使理論知識上升到具體臨床實(shí)踐中，同時(shí)模擬操作也激發(fā)學(xué)生對基礎(chǔ)理論、基本技能和知識學(xué)習(xí)的熱情。（5）基于微信或QQ下的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)：建立微信或QQ群教學(xué)平臺，在教學(xué)群內(nèi)學(xué)生自主提出和解決問題，教師只做引導(dǎo)。同時(shí)學(xué)生在群中可轉(zhuǎn)發(fā)專業(yè)領(lǐng)域新理論、新知識和技術(shù)。該方式可彌補(bǔ)課堂上課時(shí)間不足，利用課時(shí)外時(shí)間增加學(xué)生學(xué)習(xí)能力。（6）基于手機(jī)下查房教學(xué)：根據(jù)患者病情，教師在查房時(shí)，給學(xué)生提出問題和設(shè)想，讓學(xué)生利用手機(jī)迅速查閱資料并及時(shí)綜合分析闡述。該方法主要適用于口腔頜面外科查房教學(xué)，帶動(dòng)多學(xué)科知識的學(xué)習(xí)。

1.3 評估指標(biāo) 根據(jù)每屆學(xué)生畢業(yè)考試綜合成績（理論和技能）及研究生招生考試成績。（1）2組學(xué)生畢業(yè)前主要專業(yè)課理論（口腔內(nèi)科學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)）平均成績分析：按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行出題，每門功課100分，內(nèi)容包括2部分，理論記憶型占40%，邏輯思考型占60%，通過計(jì)算總平均值，對2組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。（2）?？撇僮鞒煽儯喊凑諊铱谇会t(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求，對4屆學(xué)生行技能考試，總成績100分，分職業(yè)素質(zhì)、口腔基本技能操作和口腔疾病臨床分析3個(gè)部分，每位同學(xué)由4位專家共同打分，求平均值。根據(jù)平均值對2組學(xué)生進(jìn)行對照對比。（3）4屆學(xué)生按畢業(yè)時(shí)間對研究生達(dá)線率和錄取率對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組理論和職業(yè)技能操作成績比較 研究組邏輯思考型、記憶型理論考試成績均高于對照組（P＜0.05）；研究組職業(yè)素質(zhì)、口腔基本技能操作、口腔疾病臨床分析成績均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組理論和職業(yè)技能操作成績分析

2.2 研究組與對照組畢業(yè)當(dāng)年考研情況 研究組畢業(yè)當(dāng)年考研率過線率為44.17%（53/120）、考研錄取率為35.83%（43/120），均高于對照組的［23.33%（28/120）和18.33%（22/120）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為11.647和9.305，P＜0.01）。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下口腔醫(yī)學(xué)教育改革的必要性 目前全球教育把轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)作為第三代改革的重要目標(biāo)［8］?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)科學(xué)技術(shù)知識的密集化、技術(shù)綜合化、方法系統(tǒng)化、產(chǎn)品智能化、社會信息化等，使教育工作者認(rèn)識到以前那種記憶性學(xué)習(xí)和形成性學(xué)習(xí)教學(xué)模式已不適應(yīng)新科技下的教學(xué)生產(chǎn)力的發(fā)展。目前醫(yī)學(xué)教育是以培養(yǎng)學(xué)生勝任臨床能力為目標(biāo)的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，為此國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會2010年發(fā)布《面向新世紀(jì)的衛(wèi)生人才：實(shí)行轉(zhuǎn)化教育，強(qiáng)化相互依存世界中的衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)》的指導(dǎo)［9］，近十年在各大醫(yī)學(xué)院校相繼開展了各種形式下的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的教學(xué)模式改革［10-12］，開展了課程內(nèi)容的縱向或（和）橫向的整合；采用了以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向各種教學(xué)方式的探索，開展了PBL、CBL、RBL以及高科技下翻轉(zhuǎn)模式和實(shí)驗(yàn)?zāi)M教學(xué)方法，取得了很好的教學(xué)成果。

口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)是依賴于臨床醫(yī)學(xué)而發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)為口腔醫(yī)學(xué)提供理論基礎(chǔ)、思維方法和教學(xué)發(fā)展方向；口腔醫(yī)學(xué)又有其獨(dú)特性，各亞?？浦g聯(lián)系性較強(qiáng)，很多內(nèi)容相互依托；模擬操作性較強(qiáng)，學(xué)生的動(dòng)手能力占主導(dǎo)地位。因此，口腔醫(yī)學(xué)更適合推行轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。我?？谇会t(yī)學(xué)院目前已完成四屆學(xué)生（2013至2016級學(xué)生）口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，培養(yǎng)出的學(xué)生的綜合素質(zhì)均有較大的優(yōu)越性［13-15］。

3.2 教學(xué)內(nèi)容的重整和流程的優(yōu)化是轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的基礎(chǔ) 在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐中，明顯感覺學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性提高了，與教師的互動(dòng)性增強(qiáng)了。在口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一部署下，積極組織臨床教師對口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)各學(xué)科及涉及的基礎(chǔ)學(xué)科進(jìn)行內(nèi)容的重新整合，整合后的特點(diǎn)：（1）教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)化，淡化學(xué)科界限，將分散在各學(xué)科內(nèi)相同的亞專業(yè)進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)整，形成整套統(tǒng)一的亞專業(yè)學(xué)科的理論和實(shí)踐，例如口腔種植教學(xué)內(nèi)容涉及到口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔生物學(xué)、口腔材料學(xué)甚至牙周病學(xué)和口腔正畸學(xué)，組織專家對該領(lǐng)域進(jìn)行教學(xué)調(diào)整，形成一套系統(tǒng)的口腔種植教學(xué)理論，學(xué)生很容易通過轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)教學(xué)掌握該領(lǐng)域理論知識和臨床操作程序。（2）臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識相互滲透，如口腔頜面腫瘤的教學(xué)內(nèi)容，涉及腫瘤病理學(xué)、腫瘤生物學(xué)、臨床腫瘤學(xué)、修復(fù)重建外科及口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)等方面，讓學(xué)生從臨床方面掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，又從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)全面認(rèn)識疾病本身，可使學(xué)生溫故而知新，并能逐漸在學(xué)習(xí)中掌握循證醫(yī)學(xué)理念。（3）根據(jù)疾病癥狀的相似性進(jìn)行分類組合，通過對疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、病理特點(diǎn)的學(xué)習(xí)，對該類疾病進(jìn)行鑒別診斷和進(jìn)一步地掌握認(rèn)識，例如面部疼痛，涉及神經(jīng)性疼痛（三叉神經(jīng)、舌咽）、牙髓疾病、炎性疼痛、腫瘤性疼痛、大腦中樞性疼痛，以及老年代謝性疼痛，將該類疾病內(nèi)容整合，讓學(xué)生從臨床→基礎(chǔ)→臨床過程，認(rèn)識和掌握疾病。（4）將新技術(shù)、新理念、新知識貫穿到教學(xué)內(nèi)容中去。目前口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，包括口腔生物學(xué)、口腔材料學(xué)、口腔醫(yī)療數(shù)字化及口腔教學(xué)模擬化的教學(xué)等，教材內(nèi)容遠(yuǎn)落后于科學(xué)知識的發(fā)展內(nèi)涵和外延，完善知識結(jié)構(gòu)和體系、培養(yǎng)創(chuàng)新意識、增強(qiáng)實(shí)踐能力將大大增加轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下口腔教學(xué)活力，只有更新知識，才能有更好的教育平臺。

3.3 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下教學(xué)方式提高了醫(yī)師隊(duì)伍的教學(xué)水平并激發(fā)大學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)教學(xué)方式要求學(xué)生在教學(xué)中為主導(dǎo)地位，教師在教學(xué)中為引導(dǎo)地位。怎樣引導(dǎo)才能使課堂氣氛活躍、教學(xué)內(nèi)容有序進(jìn)行、時(shí)間安排合理、學(xué)生特長能夠發(fā)揮、授課內(nèi)容外涵擴(kuò)展等，這些促使教師們花費(fèi)更多時(shí)間進(jìn)行提前備課，包括學(xué)習(xí)內(nèi)容的整合、課前與學(xué)生的溝通、指導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)等，同時(shí)學(xué)生的主導(dǎo)地位要求學(xué)生提出問題并進(jìn)行討論，教師必須對提出的問題系統(tǒng)地總結(jié)，促使教師們進(jìn)行學(xué)習(xí)研究。因此與傳統(tǒng)的一個(gè)學(xué)科、一個(gè)章節(jié)的PPT教學(xué)模式相比，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下的教學(xué)方式要求教師教學(xué)方法上不斷地出新、教學(xué)內(nèi)容上不斷地添新，同時(shí)與大學(xué)生不斷接觸和溝通能促使專業(yè)學(xué)科的創(chuàng)新。

大學(xué)生們選擇醫(yī)學(xué)教育的目的就是早接觸臨床成為一名合格的醫(yī)生，為患者、社會服務(wù)。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下的口腔醫(yī)學(xué)?？平虒W(xué)流程的改革，使學(xué)生從大學(xué)一、二年級就能接觸醫(yī)院接觸患者，帶著臨床一線遇到的問題去學(xué)習(xí)理論知識，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性能得到發(fā)揮，同時(shí)在大學(xué)三、四、五年級內(nèi)，由于口腔醫(yī)學(xué)?？撇僮餍员容^強(qiáng)，我們采用虛擬教學(xué)→理論學(xué)習(xí)→臨床代教→理論學(xué)習(xí)的教學(xué)程序，教學(xué)方式上，學(xué)生為主導(dǎo)地位，提高了每位學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，讓學(xué)生勤思考敢發(fā)言。同時(shí)各種學(xué)習(xí)渠道包括學(xué)生與老師的溝通渠道都得到加強(qiáng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性可有效發(fā)揮。

3.4 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下取得成就 從2013年起我們已經(jīng)完整地完成2013至2016四個(gè)年級轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)下教學(xué)，學(xué)生取得了優(yōu)秀的成績。我們將研究組（2013、2014年級）與對照組（2011、2012年級）理論和職業(yè)技能操作成績及考研過線、錄取率對比分析，研究組在考試評估優(yōu)越性為：（1）記憶型的理論成績得到夯實(shí)，學(xué)生不再為考試進(jìn)行強(qiáng)記硬背，而是通過臨床實(shí)踐分析記憶，記憶建立在理解的基礎(chǔ)上。（2）邏輯思考型題成績斐然，主要表現(xiàn)在疾病的理論分析上，能將各門學(xué)科基礎(chǔ)理論知識進(jìn)行系統(tǒng)性的總結(jié)，特別是口腔各學(xué)科獨(dú)立性強(qiáng)，學(xué)生們在思考中有機(jī)聯(lián)系，找到正確的問題答案。（3）技能考試規(guī)范化表現(xiàn)在操作連續(xù)順暢，關(guān)鍵點(diǎn)到位，相比以前機(jī)械模仿得分率顯著提高。（4）臨床病例分析能力較強(qiáng)，通過主訴、病史分析對疾病有了初步認(rèn)識，通過相關(guān)?？茩z查可以提出主要診斷，并能提出進(jìn)一步檢查，對疾病進(jìn)行明確診斷，從而進(jìn)一步提出治療方案和治療方法，遠(yuǎn)較對照組有較大的進(jìn)步。（5）提高學(xué)生職業(yè)素質(zhì)，主要表現(xiàn)在學(xué)生在技能實(shí)踐考試中，在人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面，研究組平均得分明顯高于對照組。（6）研究組畢業(yè)當(dāng)年考研過線率和錄取率也明顯高于對照組。

綜上所述，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的教學(xué)理念能發(fā)揮臨床醫(yī)生的特長，提高醫(yī)生教學(xué)隊(duì)伍的積極性；提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；增強(qiáng)學(xué)生與教師的溝通，提升師生友誼；有利于學(xué)校良好氛圍的形成和教學(xué)管理的優(yōu)化。