硬脊膜穿破硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及對產(chǎn)婦子宮收縮的影響▲

史景發(fā) 張 蓉 高 玲 謝 雷 方向東

(安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院、安徽省婦幼保健院1 麻醉科，2 分娩中心，安徽省合肥市 230001)

椎管內麻醉是目前分娩鎮(zhèn)痛的首選方式，臨床上常采用的椎管內麻醉有硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯。其中，硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛具有不良反應少、對母嬰影響小、安全性高等優(yōu)勢，是目前臨床主要的分娩鎮(zhèn)痛模式，但也存在起效慢、阻滯不全等不足[1]；而腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛雖然起效快、鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應多，可能導致產(chǎn)婦子宮張力過高及胎心的變化[2-3]。硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural，DPE)阻滯是類似于腰硬聯(lián)合阻滯的一種椎管內阻滯新技術，結合了硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯的優(yōu)勢，其操作過程與腰硬聯(lián)合阻滯類似，但在蛛網(wǎng)膜下腔不注射藥物，并按硬膜外阻滯模式進行管理，其主要理論依據(jù)是利用硬脊膜穿刺孔使麻醉藥物在高容量壓力下順壓力梯度由硬膜外滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，從而提高鎮(zhèn)痛效果[4]。目前，關于DPE阻滯對產(chǎn)婦子宮收縮的影響研究仍較少，且DPE阻滯對產(chǎn)婦分娩結局的影響仍需進一步論證。因此，本研究觀察DPE阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及對產(chǎn)婦子宮收縮的影響，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9至2021年3月在我院擬行椎管內分娩鎮(zhèn)痛的200例產(chǎn)婦，年齡22～35歲，體重55～85 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：孕足月的初產(chǎn)婦；單胎頭位，均為自然發(fā)動宮縮，并均已經(jīng)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮口開至2～3 cm，分娩前結合輔助檢查和產(chǎn)科醫(yī)生評估后擬行陰道試產(chǎn)。排除標準:拒絕行分娩鎮(zhèn)痛、有椎管內麻醉禁忌證、高危妊娠、鼓膜體溫≥37.3 ℃、計劃分娩(采用縮宮素、球囊、普貝生催發(fā)宮縮)的產(chǎn)婦。采用隨機數(shù)字法將產(chǎn)婦分為DPE阻滯組(D組)和硬膜外阻滯組(E組)，兩組產(chǎn)婦的年齡、體質指數(shù)及產(chǎn)檢相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，并與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較(x±s)

1.2 鎮(zhèn)痛及監(jiān)測方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛：在兩組產(chǎn)婦進入產(chǎn)房待產(chǎn)后，常規(guī)監(jiān)測其生命體征，進行胎心及宮縮監(jiān)護，開放上肢靜脈，輸注37 ℃復方乳酸鈉溶液，維持待產(chǎn)室和分娩室溫度在22 ℃～24 ℃，相對濕度維持在45%～60%，采用接觸式紅外體溫計測量產(chǎn)婦鼓膜溫度，每隔1 h測量1次。待產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm，產(chǎn)科醫(yī)生反復排除頭盆不稱及確定分娩鎮(zhèn)痛適應證，依據(jù)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求，經(jīng)麻醉醫(yī)生評估無禁忌后由同一高年資主治醫(yī)師行分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦取左側臥位，E組選擇L2～3或L3～4間隙，以18 G硬膜外針行硬膜外穿刺成功后，向頭側硬膜外腔置入導管，導管置入深度為4 cm；D組亦選擇L2～3或L3～4間隙，以18 G硬膜外針行硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外針置入25 G腰麻針，進一步行硬脊膜穿刺，有穿刺突破感后，拔出腰麻針針芯，觀察有腦脊液流出即確認穿破硬脊膜，再拔出腰麻針，向頭側硬膜外腔置入硬膜外導管，導管置入深度同E組。操作結束后兩組均給予試驗量1%利多卡因(遂成藥業(yè)股份有限公司，批號：32005071)4 mL，觀察3～5 min無異常后連接自控硬膜外脈沖泵(江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，型號：HK1000)。脈沖泵參數(shù)設置為，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：01A03051)50 μg+羅哌卡因(AstraZeneca公司，批號：NBFA)100 mg+0.9%生理鹽水100 mL，共計111 mL混合液；負荷量為7 mL，背景劑量為7 mL/h，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-control extradural analgesia,PCEA)劑量為7 mL，鎖定時間為20 min。

1.2.2 鎮(zhèn)痛管理：實施信息化管理，即給產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛后，打開脈沖泵信息系統(tǒng)開關，登陸信息管理系統(tǒng)，按泵的編號輸入各產(chǎn)婦基本信息，通過系統(tǒng)可觀察各產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵藥物輸注信息、PCEA信息及產(chǎn)婦自我評估鎮(zhèn)痛不良反應等情況。同時給每名產(chǎn)婦發(fā)放一臺平板電腦，指導產(chǎn)婦按電腦中的文字說明進行實時自我評估，即產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛程度改變、不良反應或不良反應癥狀等級改變時立即在平板電腦內標注并上傳[5]。(1)疼痛數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale，NRS)評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，即有輕度的疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，即疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，即有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。(2)惡心和嘔吐：0分為無嘔吐，1分為僅惡心，2分為發(fā)生嘔吐。(3)瘙癢：0分為無，1分為輕度瘙癢，2分為中度瘙癢，3分為重度瘙癢。(4)Bromage運動評分：0分為無運動阻滯；1分為不能抬腿，2分為不能彎曲膝部，3分為不能彎曲踝關節(jié)。(5)尿潴留：0分為無；1分為有，即觸診膀胱充盈且排尿較困難，但可自行排尿；2分為需留置尿管導尿；(6)發(fā)熱：0分為無；1分為有，即體溫≥37.5 ℃。除疼痛NRS評分外，其他評估項目得分≥1分則視為發(fā)生不良反應。對于PCEA后10 min疼痛NRS評分仍≥4分的產(chǎn)婦，給予1%利多卡因5 mL鎮(zhèn)痛補救處理。

1.2.3 胎心及宮縮監(jiān)測：由同一高年資主管助產(chǎn)護師采用電腦胎兒監(jiān)護儀(廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司，型號：SRF618B5)進行全程胎心及宮縮監(jiān)護。用四步觸診法確定胎兒背部位置，選擇胎心音最強點進行胎心監(jiān)護；確定宮底高度，選擇宮體近宮底部固定好宮縮監(jiān)護探頭，宮縮間隙期設定宮腔壓力基線。為最大限度減小產(chǎn)婦體動對監(jiān)護的影響，助產(chǎn)護師加強巡視，密切監(jiān)測宮縮相關指標，并在觀察時間點進行體位干預，確保觀察結果準確。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛情況及麻醉阻滯情況：觀察并記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后自評疼痛NRS評分≤3分所需時間，麻醉平面達T10及S2所需時間，以及分娩鎮(zhèn)痛后30 min疼痛NRS評分≤3分的產(chǎn)婦比例、T10阻滯率、S2阻滯率。以脈沖泵負荷量注射完畢為起始時間點，麻醉平面阻滯情況以濕棉棒擦拭軀體對應平面位置(T10為第10肋間臍水平、S2為腘窩中點)與上肢體溫差感覺差異為準[6]，分娩鎮(zhèn)痛后20 min內每1 min檢測1次，20～30 min內每2 min檢測1次。

1.3.2 宮縮情況：觀察并記錄兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前10 min(T0)及分娩鎮(zhèn)痛后10 min(T1)、分娩鎮(zhèn)痛后20 min(T2)、分娩鎮(zhèn)痛后30 min(T3)、分娩鎮(zhèn)痛后60 min(T4)的宮縮持續(xù)時間、宮縮間歇時間、宮縮極期壓力值[7]，以最接近各時間點的一次為準。

1.3.3 相關藥物使用情況、不良反應及分娩方式：記錄產(chǎn)婦分娩過程中使用PCEA次數(shù)、鎮(zhèn)痛補救例數(shù)、縮宮素使用情況(縮宮素應用指征為活躍期產(chǎn)婦出現(xiàn)協(xié)調性子宮收縮乏力，即10 min內宮腔壓力低于180 Montevideo單位、宮縮持續(xù)時間短、間歇期長且不規(guī)律、宮縮<2次/10 min，并經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估后應用[7])，惡心、嘔吐、瘙癢、運動阻滯、尿潴留、發(fā)熱、產(chǎn)后第3日頭痛等不良反應的發(fā)生情況，以及產(chǎn)婦的分娩方式。

1.3.4 陰道分娩產(chǎn)婦及其新生兒情況：記錄兩組陰道分娩產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量(采用容積法+面積法評估，即胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀部墊置積血器和5 cm×5 cm的紗布，每塊紗布計10 mL)及血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)水平，以及新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分和臍動脈血氣pH值。在胎兒娩出后抽取兩組陰道分娩產(chǎn)婦肘靜脈血3～5 mL，室溫靜置10～20 min后3 000 r/min離心20 min，取上清液于-70 ℃冰箱保存?zhèn)錅y，采用ELISA檢測血清PGE2水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量資料的比較采用重復測量方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況及麻醉阻滯情況比較 D組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后疼痛NRS評分≤3分所需時間、麻醉平面達T10所需時間及麻醉平面達S2所需時間均短于E組，且D組分娩鎮(zhèn)痛后30 min S2阻滯率高于E組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況和麻醉阻滯情況的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前后宮縮情況的比較 兩組產(chǎn)婦的宮縮持續(xù)時間、宮縮間歇時間、宮縮極期壓力值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=0.857，P組間=0.356；F組間=0.650，P組間=0.421；F組間=0.008，P組間=0.929)；兩組產(chǎn)婦的宮縮持續(xù)時間、宮縮間歇時間、宮縮極期壓力值均有隨時間變化趨勢(F時間=64.303，P時間<0.001；F時間=4.244，P時間=0.010；F時間=23.516，P時間<0.001)；宮縮持續(xù)時間、宮縮極期壓力值的分組與時間均有交互效應(F交互=4.745，P交互=0.003；F交互=3.218，P交互=0.035)，宮縮間隔時間的分組與時間無交互效應(F交互=0.266，P交互=0.806)。其中，與T0比較，D組T1、T2、T3的宮縮持續(xù)時間均縮短，宮縮極期壓力值均降低，T3宮縮間歇時間延長(均P<0.05)；與T0比較，E組T2、T3的宮縮持續(xù)時間均縮短，宮縮極期壓力值均降低(均P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦不同時間宮縮持續(xù)時間、間隔時間和極期壓力值的比較(x±s)

2.3 兩組產(chǎn)婦相關藥物使用情況、不良反應發(fā)生率及分娩方式的比較 D組產(chǎn)婦分娩過程中使用PCEA次數(shù)及鎮(zhèn)痛補救比例少于或低于E組(均P<0.05)，而兩組產(chǎn)婦縮宮素使用情況、不良反應發(fā)生率及分娩方式差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦相關藥物使用情況、不良反應發(fā)生率及分娩方式的比較

2.4 兩組陰道分娩產(chǎn)婦及其新生兒情況的比較 兩組陰道分娩產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、血清PGE2水平及新生兒相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組陰道分娩產(chǎn)婦及其新生兒情況的比較

3 討 論

DPE阻滯作為一種改良的腰硬聯(lián)合阻滯，硬脊膜穿破后可以在硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔之間建立一個通道，加速硬膜外藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔，從而縮短硬膜外阻滯的起效時間，提高鎮(zhèn)痛的效果[4]。在椎管內分娩鎮(zhèn)痛中，DPE阻滯可以有效解決硬膜外阻滯的阻滯不全及起效慢的問題，同時可避免腰硬聯(lián)合阻滯快速作用產(chǎn)生的風險隱患，被認為是一種更理想的椎管內分娩鎮(zhèn)痛阻滯方式[8]。有研究顯示，25 G～26 G穿刺針穿破硬脊膜可同時兼顧鎮(zhèn)痛效果和減少術后頭痛的發(fā)生，適合用于DPE阻滯操作[9]。盧園園等[10]研究發(fā)現(xiàn)，相較于硬膜外阻滯，DPE阻滯能提供快速、有效的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛藥物用量少，且對母嬰無不良影響。因此，本研究亦采用25 G穿刺針穿破硬脊膜行DPE阻滯，并輔以信息系統(tǒng)進行分娩鎮(zhèn)痛管理，前期研究證實該系統(tǒng)有利于對分娩鎮(zhèn)痛過程進行準確評估和記錄[5]。本研究結果顯示，D組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后疼痛NRS評分≤3分所需時間、麻醉平面達T10所需時間及麻醉平面達S2所需時間均短于E組，分娩鎮(zhèn)痛后30 min S2阻滯率高于E組，分娩過程中使用PCEA次數(shù)及鎮(zhèn)痛補救比例少于或低于E組(均P<0.05)，與Chau等[3]的研究結果相似，說明DPE阻滯可以縮短硬膜外給藥的起效時間，同時可通過提高骶尾部阻滯效果而對麻醉效果起到一定的改善作用。

子宮平滑肌的活動受神經(jīng)-內分泌調控，支配子宮運動的神經(jīng)纖維包括來自脊髓的T5～10胸節(jié)交感神經(jīng)和S2～4副交感神經(jīng)，前者支配子宮體部，后者支配子宮峽部及宮頸[11]。妊娠足月時縮宮素受體數(shù)量及其敏感性增加，子宮平滑肌在催產(chǎn)素及前列腺素、內皮素等其他激素的協(xié)同作用下發(fā)生節(jié)律性收縮，啟動產(chǎn)程[12]。其中，PGE2是誘發(fā)子宮有力且協(xié)調收縮、增強子宮對縮宮素敏感性的重要因素[13]。分娩過程中多種神經(jīng)體液介質及物理化學刺激均可使子宮、血管、胎盤等組織中的前列腺素分泌增加，如皮質醇是促進胎盤羊膜分泌PGE2的重要激素，內皮素可間接促進子宮蛻膜前列腺素合成[14]。椎管內分娩鎮(zhèn)痛后，支配產(chǎn)婦子宮的神經(jīng)受到阻滯，產(chǎn)婦的疼痛及緊張焦慮狀況改善，相關刺激和應激性減輕，使腎上腺皮質激素、內皮素等促宮縮激素釋放減少，均對子宮收縮產(chǎn)生一定的影響[15]?？s宮素可間接刺激前列腺素的釋放和直接作用于縮宮素受體或鈣通道促進宮縮，是分娩過程中調節(jié)宮縮最常用的藥物。子宮收縮持續(xù)時間、間隔時間及宮腔壓力是臨床上評估宮縮的常用指標，本研究通過觀察鎮(zhèn)痛前后不同時間點宮縮指標發(fā)現(xiàn)，相較于鎮(zhèn)痛前(T0)，D組在分娩鎮(zhèn)痛后10 min(T1)即出現(xiàn)宮縮持續(xù)時間縮短和宮腔壓力下降，而E組在分娩鎮(zhèn)痛后20 min(T2)才出現(xiàn)此種改變，但兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后60 min(T4)均恢復至鎮(zhèn)痛前水平，說明兩組產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛后均出現(xiàn)一過性子宮收縮下降，但D組的分娩鎮(zhèn)痛方式對宮縮的影響出現(xiàn)較早。雖然D組宮縮指標改變較E組早，但兩組之間無明顯差異，且兩組產(chǎn)婦縮宮素使用情況及產(chǎn)后血清PGE2水平亦無明顯差異，提示這種宮縮早期的改變可能與D組鎮(zhèn)痛起效時間較短、麻醉平面擴散較快及良好的骶尾部神經(jīng)阻滯有關，而兩種分娩鎮(zhèn)痛方式對子宮收縮的總體影響并無明顯差別。

DPE阻滯作為一種新型椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術，目前臨床應用尚不廣泛，其對母嬰安全及分娩結局的影響也一直是臨床關注的重點問題。本研究結果顯示，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛過程中的不良反應發(fā)生率及分娩方式差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且兩組陰道分娩產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、血清PGE2水平及新生兒相關指標的差異亦無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，這提示DPE阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛安全性較高。盡管如此，DPE阻滯作為一種新技術，在實際臨床應用中，仍需密切監(jiān)測產(chǎn)婦及胎兒臨床變化情況。本研究中，出于安全及研究的需要，產(chǎn)婦在分娩過程中的活動明顯減少，在不限制活動的情況下，是否對鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響需要進一步的研究。此外，本研究未將腰硬聯(lián)合阻滯納入分析，主要考慮本院一直采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛的實施和管理經(jīng)驗欠缺，且相關研究報告了腰硬聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響[10]。

綜上所述，相較于硬膜外阻滯，雖然DPE阻滯對產(chǎn)婦子宮收縮的一過性影響較早，但DPE阻滯起效時間更短、麻醉平面擴散更快、骶尾部阻滯效果更佳，鎮(zhèn)痛效果好，且不增加產(chǎn)婦不良反應的發(fā)生率，兩者分娩結局亦無差別，值得臨床推廣。