翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床效果

周大艷

湖北省監(jiān)利市第三人民醫(yī)院眼耳鼻咽喉科，湖北監(jiān)利 433304

翼狀胬肉是眼科最常見(jiàn)的一種眼表組織疾病，目前關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制研究指出[1-2]，在外界刺激因素如紫外線、塵土、陽(yáng)光等刺激下，引起球結(jié)膜及結(jié)膜下組織的慢性炎癥性改變，可累及單眼或雙眼。翼狀胬肉好發(fā)人群為戶外勞動(dòng)人群，臨床表現(xiàn)為瞼裂部與角膜部產(chǎn)生贅生組織，可影響外觀、局部異物感、覆蓋瞳孔引發(fā)視力下降等。目前臨床上治療翼狀胬肉最常用的方法為手術(shù)，通過(guò)手術(shù)切除附著在角膜組織上的贅生組織，達(dá)到恢復(fù)患者眼球功能的治療目的。隨著相關(guān)研究的不斷開(kāi)展[3]，目前發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除術(shù)后臨床療效及患者視力仍有待提升，現(xiàn)選取監(jiān)利市第三人民醫(yī)院翼狀胬肉的患者進(jìn)行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植，以期進(jìn)一步研究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月至2019年12月監(jiān)利市第三人民醫(yī)院眼科收治的238 例翼狀胬肉患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式，將其分為觀察組（n=119，141 眼）和對(duì)照組（n=119，140 眼），對(duì)照組中，男31 例，女88 例；年齡31～57 歲，平均（47.51±8.54）歲；累及部位：?jiǎn)蝹?cè)98 例，雙側(cè)21 例；疾病部位：左側(cè)73例，右側(cè)67 例；病程1～9年，平均（4.25±1.54）年。觀察組中，男32 例，女87 例；年齡33～59 歲，平均（47.65±8.57）歲；累及部位：?jiǎn)蝹?cè)97 例，雙側(cè)22 例；疾病部位：左側(cè)74 例，右側(cè)67 例；病程1～8年，平均（4.28±1.51）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中華眼科學(xué)》中翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[4]；②滿足翼狀胬肉的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在干眼癥病史者；②合并青光眼、其他角膜病變等可能引起眼球不適的疾病者；③入組前1個(gè)月內(nèi)有眼球局部用藥史者；④既往精神病史或無(wú)法有效配合本次研究者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前3 d 連續(xù)使用左氧氟沙星眼用凝膠（湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2004 0234，生產(chǎn)批號(hào)：20141209）。患者在術(shù)前5 min 使用鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，生產(chǎn)批號(hào)：20141208]進(jìn)行眼球表面麻醉，于患者結(jié)膜囊內(nèi)滴藥，首次給藥后間隔2 min滴藥，2 滴/次，滴3 次，完成眼球表面麻醉后開(kāi)始手術(shù)。對(duì)照組采用曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604，生產(chǎn)批號(hào)：20141126）標(biāo)識(shí)翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行治療：開(kāi)瞼器開(kāi)眼瞼，2%鹽酸利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14024045，生產(chǎn)批號(hào)：20141225）球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，自胬肉的頸部剪開(kāi)球結(jié)膜并向上下方及鼻側(cè)分離，于胬肉頭部前1 mm 開(kāi)始剖切，將胬肉頭部完整干凈自角膜面剔除下來(lái)，分離胬肉頸部及體部至半月皺襞前，2%鹽酸利多卡因加入微量曲安奈德注射入胬肉體部?jī)?nèi)，充分麻醉胬肉體并被標(biāo)識(shí)成白色，用虹膜恢復(fù)器將胬肉體部與鞏膜及肌肉分離開(kāi)，以彎血管鉗從半月皺襞處夾持胬肉根部后，將胬肉組織剪斷并電凝止血，同時(shí)清除變性球結(jié)膜及毗鄰的增生組織，鞏膜電凝止血。再于上方（或下方）球結(jié)膜根據(jù)鞏膜裸露區(qū)的大小作一帶蒂結(jié)膜瓣，轉(zhuǎn)位后與周?chē)Y(jié)膜間斷縫合（10-0 尼龍線），近角鞏緣側(cè)保留2 mm的鞏膜暴露區(qū)，典必殊眼膏[S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利時(shí)），國(guó)藥準(zhǔn)字H20181126，生產(chǎn)批號(hào)：20141209]涂眼，術(shù)眼加壓包扎。

觀察組眼球麻醉方法、胬肉切除方法同對(duì)照組，在胬肉完成分離及切除后對(duì)患者進(jìn)行角膜緣干細(xì)胞移植，在術(shù)眼顳上方距角鞏緣2.5 mm 處球結(jié)膜下注射2%鹽酸利多卡因0.1～0.2 ml，取略大于移植床的條帶狀帶球結(jié)膜瓣的自體角膜緣上皮組織，角膜緣包含1 mm 寬的透明角膜區(qū)，不帶結(jié)膜下組織。將植片平鋪于植床上，上皮面朝上，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位間斷縫合（10-0 尼龍線）于淺層鞏膜上，余結(jié)膜殘端均對(duì)位縫合。取材區(qū)域不需處理。典必殊眼膏涂眼，術(shù)眼加壓包扎。

兩組患者術(shù)后1 周每日進(jìn)行一次換藥。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的治療效果，參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，根據(jù)患者臨床癥狀將患者治療效果分為治愈、有效、顯效及無(wú)效。術(shù)后1 個(gè)月患者球結(jié)膜表面光滑，色白，球結(jié)膜無(wú)明顯充血及血管增生判定為治愈；術(shù)后1 個(gè)月患者球結(jié)膜存在充血，血管存在增生但未超過(guò)角膜邊緣判定為有效；患者球結(jié)膜存在充血，血管存在未超過(guò)角膜邊緣的增生，且患者球結(jié)膜出現(xiàn)少量纖維增生判定為顯效；患者球結(jié)膜充血嚴(yán)重，血管?chē)?yán)重增生且超過(guò)角膜邊緣，同時(shí)球結(jié)膜出現(xiàn)明顯纖維增生判定為無(wú)效。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者上皮修復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組患者復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率；并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)。④比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的角膜散光度及裸眼視力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較（例）

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組住院時(shí)間及角膜上皮修復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

觀察組（n=141）對(duì)照組（n=140）t 值P 值7.26±2.72 8.71±1.74 2.698 0.011 4.37±0.46 5.26±0.53 8.217＜0.001組別 住院時(shí)間 角膜上皮修復(fù)時(shí)間

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較（±s）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較（±s）

觀察組（n=141）對(duì)照組（n=140）χ2 值P 值4 1 2 2 2 4 4 5 8.51 8.57 0.154 0.695 6（4.26）18（12.86）6.654 0.010組別 眼球異物感角膜炎性反應(yīng)眼球干澀感角膜水腫并發(fā)癥總發(fā)生率（%）復(fù)發(fā)[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后角膜散光度及裸眼視力的比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月角膜散光度及裸眼視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后角膜散光度及裸眼視力的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后角膜散光度及裸眼視力的比較（±s）

觀察組（n=141）對(duì)照組（n=140）t 值P 值0.62±0.11 0.64±0.09 0.682 0.365 0.59±0.04 0.58±0.05 0.792 0.284組別 角膜散光度 裸眼視力

3 討論

目前研究證實(shí)[6]，翼狀胬肉病理學(xué)改變主要為球結(jié)膜及角膜的增生纖維血管樣組織。其屬于一種慢性進(jìn)展性疾病，患者病程較長(zhǎng)部分甚至達(dá)到20年，隨著病情的進(jìn)展患者可出現(xiàn)眼部形象改變、視力下降、角膜屈光度改變、角膜散光等，增大到一定程度時(shí)，還可影響到眼球的生理性轉(zhuǎn)動(dòng)，造成患者生活質(zhì)量下降[7-9]。本病保守治療效果欠佳，目前手術(shù)仍為其主要治療手段。最經(jīng)典的術(shù)式為單純翼狀胬肉切除，可快速改善患者臨床癥狀，恢復(fù)患者視力。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，對(duì)患者淚膜穩(wěn)定性亦可產(chǎn)生影響[10-11]。翼狀胬肉切除術(shù)后由于眼表組織的損傷，加上角膜部位神經(jīng)末梢分布豐富，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)引起炎性因子表達(dá)水平升高，造成局部刺激，引起較為強(qiáng)烈的痛感[12]，滴眼液的使用等因素會(huì)造成淚膜破裂時(shí)間縮短，導(dǎo)致嚴(yán)重程度不等的干眼癥狀，亦增加患者的術(shù)后疼痛，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)手術(shù)方法，復(fù)發(fā)率有不同程度的降低[13]。目前預(yù)防其復(fù)發(fā)的方法有：羊膜移植、自體球結(jié)膜移植、和術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗代謝藥物如絲裂霉素C 等。因羊膜制備和絲裂霉素C 給藥方法較復(fù)雜，本研究采用曲安奈德標(biāo)識(shí)翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。曲安奈德是人工合成去炎松類糖皮質(zhì)激素混懸制劑，具有強(qiáng)而持久抗炎、抗過(guò)敏作用能穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織炎癥反應(yīng)。在胬肉切除前，用利多卡因加入微量曲安奈德注入胬肉體內(nèi)，充分麻醉胬肉體的同時(shí)標(biāo)識(shí)病變組織，可保證充分切除胬肉組織，又可避免傷及內(nèi)直肌及正常組織。同時(shí)藥物隨組織絕大部分被去除，對(duì)眼壓影響小，相對(duì)安全，殘留的少許藥物可起到消炎、減輕術(shù)后反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)的作用。在減輕術(shù)后刺激、降低復(fù)發(fā)率、確保手術(shù)安全性上取得較好效果。

隨著關(guān)于眼球疾病的相關(guān)研究不斷深入，目前干細(xì)胞移植技術(shù)在眼科疾病中具有廣泛應(yīng)用，該技術(shù)是治療眼表疾病的重要手段，可達(dá)到重建角膜結(jié)構(gòu)，恢復(fù)患者視力的治療目的。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是一種自體移植術(shù)，具有移植成功率高、不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)、組織來(lái)源方便等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究證實(shí)，在翼狀胬肉患者病灶組織中，由于翼狀胬肉頸部缺乏干細(xì)胞導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)效果不佳，復(fù)發(fā)率高，在補(bǔ)充干細(xì)胞后可促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的快速修復(fù)[14]。通過(guò)對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)后患者進(jìn)行干細(xì)胞移植可縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間及角膜上皮修復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[16]。分析后認(rèn)為，角膜緣干細(xì)胞具有較強(qiáng)的應(yīng)激增生及高度增生能力，移植后短時(shí)間內(nèi)角膜緣干細(xì)胞可通過(guò)阿米巴樣運(yùn)動(dòng)及有絲分裂分化成為正常的角膜上皮細(xì)胞，可加速角膜創(chuàng)面的修復(fù)時(shí)間，使角膜恢復(fù)正常透明度[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 個(gè)月角膜散光度及裸眼視力與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示增加使用角膜緣干細(xì)胞移植不增加患者并發(fā)癥總發(fā)生率，在患者視力恢復(fù)方面無(wú)明顯積極意義?，F(xiàn)有文獻(xiàn)研究[18]指出，翼狀胬肉復(fù)發(fā)主要與以下因素有關(guān)：①術(shù)后炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激使病灶殘留的血管細(xì)胞及成纖維細(xì)胞活化增生；②術(shù)后角膜上皮修復(fù)功能代償性不全，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后病理性愈合，引起復(fù)發(fā)。角膜緣干細(xì)胞移植能夠抑制損傷角膜的局部增生，能夠阻滯異常結(jié)膜源性組織的侵入，同時(shí)可抑制術(shù)后角膜病理性愈合，進(jìn)而減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[19]。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植能夠提高翼狀胬肉患者治療效果，縮短患者術(shù)后角膜修復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。