2型糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病微量白蛋白尿的影響因素研究

褚冬梅 郭佳玉 肖露微 冷娟娟 李健芝

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001

隨著城市化進(jìn)程加快、人民生活方式改變，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的患病率正在逐年上升，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中糖尿病的患病率為11.2%[1]。糖尿病腎病 （diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率占糖尿病人數(shù)的20%～40%[2]，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病已超過(guò)腎小球腎炎成為終末期腎病的主要病因，約有60%的患者表現(xiàn)為微量白蛋白尿增加[3]。DKD 不僅增加了糖尿病患者心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且一旦發(fā)生終末期腎病，腎臟替代治療或腎移植對(duì)患者的壽命和經(jīng)濟(jì)壓力都是沉痛的災(zāi)難。DKD 發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與血液動(dòng)力學(xué)改變和氧化應(yīng)激有關(guān)[4]，因此早期的評(píng)估與診斷成為目前研究的重點(diǎn)。微量白蛋白尿是早期診斷DKD 的主要依據(jù)，如果能在早期予以評(píng)估或干預(yù)，可顯著降低DKD 患者的腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究選取308 例2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者作為研究對(duì)象，旨在分析T2DM 患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的影響因素，有助于臨床實(shí)踐中有針對(duì)性地對(duì)存在危險(xiǎn)因素的T2DM 患者進(jìn)行微量白蛋白尿篩查，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而減少DKD 微量白蛋白尿的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2020年8月至2021年4月在湖南省衡陽(yáng)市某兩所三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的320 例T2DM 患者作為研究對(duì)象。排除研究中的無(wú)效問(wèn)卷、未回收問(wèn)卷等病例后，最終本研究納入308例T2DM 患者。參照《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》[6]，以尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）為分組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)研究對(duì)象是否出現(xiàn)微量白蛋白尿分組，即UAER 為30～300 mg/24 h 的T2DM 患者納入DKD 組（n=136），UAER＜30 mg/24 h 的T2DM 患者納入非DKD 組（n=172）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合世界衛(wèi)生組織T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者的年齡≥18 歲；③患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DKD 的Ⅳ、Ⅴ期患者；②合并嚴(yán)重心血管、肝臟及造血系統(tǒng)疾病的患者；③有原發(fā)性腎病及高血壓腎動(dòng)脈硬化等引起的繼發(fā)性腎臟疾病患者；④近3 個(gè)月發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、尿路感染的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 根據(jù)研究目的，查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括：①社會(huì)人口學(xué)資料。包括年齡、性別、文化程度。②疾病相關(guān)資料。包括糖尿病病程、空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、收縮壓、舒張壓、高血壓史、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、是否為腹型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm，則判定為腹型肥胖）、吸煙史、飲酒史、運(yùn)動(dòng)頻率。問(wèn)卷信效度良好。

1.2.2 自我效能評(píng)分 采用糖尿病管理自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES）進(jìn)行評(píng)價(jià)，DMSES 量表由Kara 等[8]修訂，DMSES 量表由飲食和足部護(hù)理、藥物治療和監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)3 個(gè)維度組成，共20 個(gè)條目，Cronbach′s α 系數(shù)為0.88。條目評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為20～100 分，評(píng)分越高，表示患者的自我效能越高。劉維維等[9]對(duì)DMSES量表進(jìn)行漢化，并測(cè)得量表的Cronbach′s α 為0.94，表明漢化后的量表在中國(guó)人群中也具有良好的適用性。本研究選取上述量表考察并評(píng)價(jià)患者的自我效能。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)分 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（perceived social support scale，PSSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSSS 量表由Zimet 編制，之后被姜乾金[10]翻譯成中文，該量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3 個(gè)維度，共12個(gè)條目，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.84。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，表示患者個(gè)人領(lǐng)悟的社會(huì)支持水平越高。

1.2.4 健康促進(jìn)生活方式評(píng)分 采用糖尿病患者健康促進(jìn)量表（type 2 diabetes and health promotion scale，T2DHPS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，T2DHPS量表由Chen 等[11]于2013年編制，用于測(cè)量T2DM 患者的健康促進(jìn)生活方式。量表包括身體活動(dòng)、危險(xiǎn)因素減少、壓力管理、享受生活、健康責(zé)任和健康飲食6 個(gè)維度，28 個(gè)條目，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為28～140 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活方式的健康促進(jìn)水平越高。

1.3 資料收集方法

由1 名研究者進(jìn)行所有研究對(duì)象一般資料調(diào)查問(wèn)卷、DMSES、PSSS、T2DHPS 量表的發(fā)放與收集，無(wú)法書(shū)寫(xiě)的患者由研究者代填。資料回收后由另1 名研究者再次核對(duì)分值，兩人共同將數(shù)據(jù)錄入Excel。研究共發(fā)放320 份問(wèn)卷，回收314 份，排除6 份無(wú)效問(wèn)卷后得308 份有效問(wèn)卷（即研究納入的308 例患者對(duì)應(yīng)問(wèn)卷），問(wèn)卷有效回收率為96.25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用二元logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

本研究的308 例T2DM 患者，平均年齡為（54.73±10.96）歲；其中男204 例（66.2%），女104 例（33.8%）；131 例（42.5%）有高血壓病史；平均糖尿病病程為（7.27±5.71）年。

2.2 T2DM 患者DKD 微量白蛋白尿的檢出率

本研究的308 例T2DM 患者中，有136 例并發(fā)了DKD 微量白蛋白尿，檢出率為44.16%（136/308），非DKD 微量白蛋白尿患者有172 例（55.84%）。

2.3 T2DM 患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，DKD 組患者的年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、LDL-C、FPG、HbA1c、高血壓史人數(shù)占比、腹型肥胖人數(shù)占比高于非DKD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DKD 組患者的自我效能評(píng)分、健康促進(jìn)生活方式評(píng)分低于非DKD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的性別、文化程度、運(yùn)動(dòng)頻率、BMI、吸煙史、飲酒史、社會(huì)支持評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 T2DM 患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的單因素分析

2.4 T2DM 患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的二元logistic 回歸分析

以T2DM 患者是否發(fā)生DKD 微量白蛋白尿?yàn)橐蜃兞浚ǚ荄KD 組=0，DKD 組=1），以年齡、糖尿病病程、高血壓史、收縮壓、舒張壓、LDL-C、腹型肥胖、HbA1c、FPG、健康促進(jìn)生活方式評(píng)分、自我效能評(píng)分為自變量，進(jìn)行賦值，賦值情況見(jiàn)表2，進(jìn)行二元logistic 回歸分析。

表2 變量說(shuō)明與賦值

二元logistic 回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病程長(zhǎng)、收縮壓升高、LDL-C 升高、腹型肥胖、HbA1c 升高是T2DM 患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；自我效能、健康促進(jìn)生活方式評(píng)分高是T2DM患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的保護(hù)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿影響因素的logistic 回歸分析

3 討論

3.1 T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，308 例T2DM 患者中有136 例并發(fā)了DKD 微量白蛋白尿，檢出率為44.2%。英國(guó)一項(xiàng)關(guān)于T2DM 的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患病率為35.48%[12]。本研究結(jié)果高于文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果，這可能與本研究調(diào)查對(duì)象選取的是湖南省兩所三甲醫(yī)院的小樣本有關(guān)。

3.2 T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素

3.2.1 糖尿病病程 本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程長(zhǎng)是T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，糖尿病病程每增加1年，T2DM 患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性增加5.7%。一項(xiàng)面對(duì)T2DM 患者并發(fā)DKD 風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究證實(shí)，糖尿病病程是DKD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。糖尿病患者由于長(zhǎng)期的糖代謝紊亂，腎臟組織極易發(fā)生微血管病變，由此可見(jiàn)，T2DM 患者應(yīng)每年至少進(jìn)行1 次UAER 的篩查，有利于早發(fā)現(xiàn)并發(fā)腎臟損傷。

3.2.2 腹型肥胖 本研究結(jié)果顯示，腹型肥胖是T2DM患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這與其他研究[14]結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明在其他因素不變的情況下，腹型肥胖患者發(fā)生DKD 微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍達(dá)標(biāo)患者的1.815 倍。因此，建議T2DM 患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制腰圍，尤其以腹部肌肉鍛煉為主，避免久坐等不良生活習(xí)慣。

3.2.3 HbA1c 本研究結(jié)果顯示，HbA1c 升高是T2DM患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這與其他研究[15]結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明在其他因素不變的情況下，HbA1c 每升高1 mmol/L，危險(xiǎn)性增加19.9%。本研究結(jié)果顯示，HbA1c 對(duì)T2DM 患者發(fā)生微量白蛋白尿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但FPG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究的調(diào)查對(duì)象為住院患者有關(guān)，臨床工作發(fā)現(xiàn)糖尿病患者入院后情緒焦慮，依從性高，飲食規(guī)律，可能導(dǎo)致資料收集當(dāng)日FPG 并不高，因HbA1c 反映的是近期8～12 周的血糖控制水平而不受影響。

3.2.4 收縮壓 本研究結(jié)果顯示，收縮壓升高是T2DM患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，收縮壓每增加1 mmHg，危險(xiǎn)性增加4%。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)220 名T2DM 患者的回顧性研究表明，收縮壓是DKD 進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，本研究結(jié)果與上述研究不完全一致，研究[16]中高血壓史對(duì)疾病進(jìn)展差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與目前高血壓患者普遍接受降壓治療有關(guān)，但仍有不少患者收縮壓控制不理想。因此，建議T2DM 患者定期監(jiān)測(cè)血壓并積極控制血壓，從而延緩DKD 的發(fā)生。

3.2.5 LDL-C 本研究結(jié)果顯示，LDL-C 升高是T2DM患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這與其他研究結(jié)果一致[17]。本研究結(jié)果顯示，在其他因素不變的情況下，LDL-C 每升高1 mmol/L，危險(xiǎn)性增加39.5%。因此，對(duì)于LDL-C 高的T2DM 患者可以進(jìn)行多因素干預(yù)，如遵醫(yī)囑使用他汀類藥物控制血脂，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注重提高患者的用藥依從性。

3.3 T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的保護(hù)因素

3.3.1 健康促進(jìn)生活方式 本研究結(jié)果顯示，健康促進(jìn)生活方式評(píng)分高是T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的保護(hù)因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，健康促進(jìn)生活方式評(píng)分每增加1 分，危險(xiǎn)性降低1.7%。DKD防治臨床指南[18]指出，良好的生活方式是防治DKD的關(guān)鍵。有研究證明，強(qiáng)調(diào)生活方式的干預(yù)可以有效控制血糖并延緩腎臟損傷[19]。王波等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)簡(jiǎn)單易行的生活方式干預(yù)可以改善患者的腰圍、血壓、血糖等代謝指標(biāo)，從而直接或間接延緩疾病進(jìn)展。

3.3.2 自我效能 本研究結(jié)果顯示，自我效能評(píng)分高是T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的保護(hù)因素（P＜0.05），在其他因素不變的情況下，自我效能評(píng)分每增加1 分，危險(xiǎn)性降低2.8%。自我效能廣泛用于慢病護(hù)理中，自我效能反映的是個(gè)體對(duì)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行特定行為的自信心，自我效能高的個(gè)體意識(shí)到某種行為可能導(dǎo)致嚴(yán)重危害時(shí)會(huì)主動(dòng)改變行為來(lái)保護(hù)健康，在延緩疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)研究證實(shí)，通過(guò)提高患者的自我效能可以改善血糖控制，從而延緩糖尿病的進(jìn)展，同時(shí)還能提高患者的生活質(zhì)量[21]。

綜上所述，糖尿病病程長(zhǎng)、收縮壓升高、血糖控制不佳、血脂異常和腹型肥胖是T2DM 患者并發(fā)DKD微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者制定合理可行的個(gè)性化目標(biāo)，并指導(dǎo)患者如何實(shí)施與監(jiān)測(cè)；健康促進(jìn)生活方式評(píng)分高和自我效能評(píng)分高是T2DM 患者并發(fā)DKD 微量白蛋白尿的保護(hù)因素，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重提高患者的自我效能，倡導(dǎo)健康促進(jìn)生活方式，使患者在出院后的居家自我護(hù)理中長(zhǎng)期受益。