尾骨原發(fā)小細(xì)胞型骨肉瘤患者18F-FDG PET/CT 顯像特點(diǎn)分析1 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡 萍, 姜 楠, 李英華, 趙紅光

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021）

小細(xì)胞型骨肉瘤也稱圓細(xì)胞型骨肉瘤，是一種與尤文氏肉瘤組織學(xué)相似的特殊類型骨肉瘤［1-2］，惡性程度高。在關(guān)于小細(xì)胞型骨肉瘤的報(bào)道中，其好發(fā)部位多位于長管狀骨及干骺端?；颊哂跋駥W(xué)檢查大多屬于溶骨性病變，大部分患者在骨旁軟組織的浸潤灶內(nèi)以及髓內(nèi)還存在局灶性硬化性改變，提示腫瘤內(nèi)有瘤骨存在，該表現(xiàn)對(duì)診斷骨肉瘤有極大的幫助。發(fā)生于尾骨的骨肉瘤罕見，至今為止，國外能夠查閱到的是由IARǔMOV 等［3］于1997 年最先報(bào)道過1 例尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤，但具體表現(xiàn)不詳，國內(nèi)尚未見此類病例報(bào)道。本文作者分析1 例尾骨原發(fā)小細(xì)胞型骨肉瘤并發(fā)多處轉(zhuǎn)移患兒的臨床癥狀、體征、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高影像科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒，女性，10 歲，因頸部偶有疼痛2 周伴發(fā)熱1 周，行肺部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位性病變，于2019 年10 月5 日入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科。病程中患兒無咳嗽和咳痰，無咯血，無胸部疼痛，無胸悶及心悸。查體：體溫最高37.5 ℃；一般狀態(tài)尚可，氣管居中，胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)肋間隙相等，無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度相等；雙側(cè)觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感；叩診雙側(cè)呈清音；聽診雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、D-二聚體和腫瘤標(biāo)志物檢查均正常； 堿性磷酸酶221.3 U·L－1，肌酐38.1 μmol·L－1。

1.3 影像學(xué)檢查氟代脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG） 正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）： 右肺下葉類圓形團(tuán)塊，放射性攝取增高（圖1A和B），大小約為4.9 cm×3.8 cm，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax） 為5.5；頸2 椎體左側(cè)區(qū)域形態(tài)不規(guī)整伴放射性攝取增高，SUVmax為3.6 （圖1C）；尾骨密度不均，局部見放射性攝取增高軟組織密度結(jié)節(jié)突向盆腔（圖1D），范圍為2.6 cm×1.3 cm，SUVmax為4.2。進(jìn)一步行頸椎及骶尾椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 平掃加增強(qiáng)：樞椎形態(tài)不規(guī)整，不規(guī)則長T1 長T2 信號(hào)，增強(qiáng)病灶明顯強(qiáng)化（圖2）；骶5 水平椎管內(nèi)、骶5 椎體與尾椎間及周圍見囊片狀稍長T1 和稍長T2 信號(hào)，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化，大小為0.7 cm×1.7 cm，骶椎前方軟組織條片樣強(qiáng)化（圖3），考慮占位性病變。

圖1 尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤患兒18F-FDG PET/CT 影像Fig.1 Images of18F-FDG PET/CT of a patient with small cell osteosarcoma of coccyx

圖2 尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤患兒頸椎MRI 平掃加增強(qiáng)掃描影像Fig.2 Images of plain and enhanced MRI of cervical spine in a patient with small cell osteosarcoma of coccyx

圖3 尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤患兒骶尾椎MRI 平掃加增強(qiáng)掃描影像Fig.3 Images of plain and enhanced MRI of sacrococcyx in a patient with small cell osteosarcoma of coccyx

1.4 病理學(xué)檢查經(jīng)臨床綜合分析，決定對(duì)患兒行右肺下葉占位切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：符合小細(xì)胞型骨肉瘤，腫瘤惡性程度高，在肺內(nèi)為推進(jìn)式生長，與肺分界相對(duì)清楚，考慮為肺的轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞型骨肉瘤。綜合上述表現(xiàn)和病理學(xué)分析決定對(duì)尾骨軟組織病灶進(jìn)行穿刺活檢，病理結(jié)果：小細(xì)胞型骨肉瘤。免疫組織化學(xué)染色：增殖細(xì)胞核抗原Ki-67（+30%），廣譜細(xì)胞角蛋白（CK-pan）（+），波形蛋白（vimentin）（+），白細(xì)胞分化抗原CD99（ + ），可溶性蛋白S-100（－），突觸素（synaptophysin，Syn）（－），白細(xì)胞分化抗原CD56 （灶狀+）。

1.5 臨床診斷和治療結(jié)合患兒病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和病理學(xué)檢查，最終診斷為尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤；肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。術(shù)后患兒進(jìn)行化療。

1.6 隨 訪患兒接受治療結(jié)束后每半年進(jìn)行1 次隨訪，采用電話回訪形式從治療開始隨訪至2020 年10 月1 日，患兒病情一直比較穩(wěn)定，無明顯進(jìn)展。后與患兒家屬失聯(lián)，隨訪結(jié)束。

2 討 論

小細(xì)胞型骨肉瘤是骨肉瘤中罕見的一種亞型，其特點(diǎn)是高度侵襲性和預(yù)后不良［4］，且表現(xiàn)出容易發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)［5-6］，其發(fā)病率占所有骨肉瘤的1.0%～4.2%，約75% 患者發(fā)病時(shí)小于20 歲，男女患病比例約為4∶5，通常骨肉瘤發(fā)病年齡在20 歲達(dá)高峰。本例患者為10 歲兒童，符合骨肉瘤的好發(fā)年齡［7］，且有肺轉(zhuǎn)移灶。小細(xì)胞型骨肉瘤組織學(xué)特點(diǎn)：由相對(duì)小到中等大小細(xì)胞組成，圓形核，有細(xì)小的顆粒狀染色質(zhì)和細(xì)小的胞漿空泡，僅有罕見的類骨質(zhì)［8］。免疫表型： vimentin、 CD99和B 細(xì)胞淋巴瘤2 （B-cell lymphoma-2，Bcl-2） 均呈陽性，S-100 和Syn 則呈弱陽性；本例患兒免疫組織化學(xué)染色vimentin （+） 和CD99 （+） 也符合上述免疫表達(dá)規(guī)律。骨肉瘤雖然可以影響任何骨骼，但好發(fā)于長骨［9］，既往報(bào)道主要好發(fā)于股骨（42%），其次為脛骨（19%）、肱骨（10%）、顱骨或頜骨（8%） 和骨盆（8%）［10］。小細(xì)胞型骨肉瘤患者X 線影像一般表現(xiàn)：①骨質(zhì)破壞，多呈蟲蝕樣或浸潤樣的溶骨性骨質(zhì)侵蝕破壞，呈進(jìn)行性加重，灶周邊緣模糊，鄰近骨皮質(zhì)常表現(xiàn)為分層破壞；②病灶周圍軟組織腫塊形成；③常伴層狀骨膜反應(yīng)。CT 表現(xiàn)：病灶呈彌漫性溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)常呈蟲蝕樣破壞，骨松質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀破壞，周圍軟組織腫塊形成并伴鈣化。MRI 表現(xiàn)：病灶周圍軟組織腫塊形成，病變常累及髓腔；T1WI 常呈混雜等低信號(hào)，T2WI 常呈混雜稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描常呈不均勻強(qiáng)化。18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)：病灶多為溶骨性改變，局部軟組織腫塊形成伴放射性攝取增高。

本例患兒以右肺占位性病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，經(jīng)右肺下葉占位切除術(shù)后病理分析，考慮為肺的轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞型骨肉瘤。對(duì)于腫瘤原發(fā)灶的尋找，18F-FDG PET/CT 全身代謝顯像能為其提供重要提示作用，18F-FDG PET/CT 在骨病灶檢測(cè)中靈敏度為90%［11］。本例患兒通過18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)局部腫瘤組織細(xì)胞代謝活性的評(píng)估，依據(jù)量化SUVmax，考慮原發(fā)灶可能位于尾骨，經(jīng)病理證實(shí)為尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤。小細(xì)胞型骨肉瘤是高度侵襲性惡性腫瘤，易轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。本例患兒18F-FDG PET/CT 顯像顯示右肺及第2 頸椎轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性尾骨小細(xì)胞型骨肉瘤臨床罕見，結(jié)合本例患兒特點(diǎn)，其鑒別診斷分為2 類，其中一類與肺原發(fā)惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移鑒別。①胸膜肺母細(xì)胞瘤（pleuropulmonary blastoma，PPB）：PPB 是一種可累及肺和（或） 胸膜的高侵襲性胸部原發(fā)惡性腫瘤，惡性未成熟間充質(zhì)增生是PPB 的特征［12］。PPB 發(fā)病罕見，常見于6 歲以下兒童，成人也可發(fā)病，但兩者生物學(xué)表現(xiàn)差異較大。影像學(xué)檢查顯示腫瘤多位于右肺，常累及胸膜，可引起胸腔積液，可內(nèi)伴鈣化及遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET 多呈 “環(huán)形” 代謝增高；而本例患兒表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊緣光滑，且無胸腔積液及鈣化表現(xiàn)，18F-FDG 攝取尚均勻，較易與PPB 相鑒別。②Askin 瘤：發(fā)生于胸部的原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）。Askin 瘤由惡性小圓細(xì)胞組成，可累及胸壁、肋骨及肺組織，但累及肺組織者罕見。多見于兒童，以女性為主。鏡下見典型Homer-Wrigh 菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。病變特點(diǎn)為胸部軟組織密度腫塊，有時(shí)與肋骨侵蝕和（或） 胸腔積液有關(guān)［13］。上述表現(xiàn)與本病例不相符。Askin瘤18F-FDG 攝取增高，SUVmax為4.0～18.6，常伴患側(cè)胸腔積液及肋骨侵犯［14］，本例患者雖然SUVmax在此范圍內(nèi)，但腫塊大而無胸腔積液表現(xiàn)，也不支持Askin 瘤診斷。③肺淋巴瘤（pulmonary lymphoma，PPL）：PPL 是一種罕見原發(fā)性肺惡性腫瘤［15］，以黏膜相關(guān)淋巴樣組織（mocusaassociated lymphoid tissue，MALT） 淋巴瘤或彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL） 多見。MALT 淋巴瘤常表現(xiàn)為肺內(nèi)不規(guī)則形團(tuán)塊伴含氣支氣管走行，18F-FDG 攝取程度呈輕中度增高；肺DLBCL 常表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形團(tuán)塊，18F-FDG 攝取程度明顯增高。本例患兒表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形腫塊，代謝中等程度增高，與肺MALT 淋巴瘤形態(tài)學(xué)不符，與肺DLBCL 代謝程度不同，故可排除該診斷。兒童期累及肺的淋巴瘤多表現(xiàn)為肺門占位，常孤立性存在，腫塊密度均勻，鈣化少見，18F-FDG 代謝表現(xiàn)為異常增高；本例患兒肺內(nèi)病灶位于肺外周而非肺門區(qū)域，18F-FDG 攝取增高，但明顯低于肺淋巴瘤。

另一類與原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移鑒別。①尤文肉瘤（Ewing’s sarcoma，ES）：ES 是一種高侵襲性惡性腫瘤，發(fā)生于骨的ES 受累部位常見于長骨的骨干及扁骨，灶周常見較大的軟組織腫塊，早期易發(fā)生肺、骨及其他臟器轉(zhuǎn)移。幾乎所有的瘤細(xì)胞CD99 均呈陽性表達(dá)，具有一定特征性。ES 多見于兒童，多伴有全身癥狀，以發(fā)熱為主，影像特點(diǎn)為蔥皮狀的骨膜反應(yīng)，18F-FDG 攝取不均勻，軟組織密度區(qū)18F-FDG 攝取明顯增加，腫瘤壞死區(qū)18F-FDG 攝取不高。本例患兒18F-FDG 代謝均勻增高，未見低代謝的腫瘤壞死區(qū)，患兒除頸部疼痛外，無發(fā)熱等全身癥狀，所以不支持ES 的診斷。②軟骨肉瘤：以溶骨性骨質(zhì)破壞為主，病變表現(xiàn)為膨脹性或分葉狀，部分病灶內(nèi)可伴有形態(tài)多樣的鈣質(zhì)樣密度影。軟骨肉瘤好發(fā)于成人和老年人，年齡大于50 歲男性多見，好發(fā)于骨盆或長骨，常表現(xiàn)為局灶性疼痛，伴有或不伴有神經(jīng)根病或繼發(fā)于神經(jīng)元壓迫的脊髓?。?6］。18F-FDG 代謝不均勻增高，內(nèi)伴鈣質(zhì)樣密度影。本例患兒發(fā)病年齡及腫瘤形態(tài)與軟骨肉瘤不相符，病灶內(nèi)無鈣化，18F-FDG 攝取尚均勻，故不支持軟骨肉瘤診斷。③脊索瘤：脊索瘤是一種生長緩慢的低度惡性腫瘤，偶見轉(zhuǎn)移。發(fā)病高峰年齡為50～60 歲，很少發(fā)生于兒童和青年人，發(fā)生于顱底和骶尾椎最多見。典型的X 線影像表現(xiàn)為單腔性、中心性和溶骨性中軸骨的破壞病灶，可伴有軟組織腫塊和散在鈣化斑，骨皮質(zhì)呈膨脹性病變，無骨膜反應(yīng)，18F-FDG 代謝不均勻增高。本例患者為兒童，18F-FDG 代謝均勻增高，與脊索瘤年齡分布和影像學(xué)特點(diǎn)并不相符。

尾骨原發(fā)性小細(xì)胞型骨肉瘤治療與其他部位骨肉瘤相似，采用多學(xué)科綜合治療，但仍以手術(shù)治療為主，放化療為輔。目前尚無分子靶向治療，潛在治療靶點(diǎn)正在研究中［17］。目前原發(fā)性小細(xì)胞型骨肉瘤的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是利用組織學(xué)檢查判定切除病變的腫瘤壞死程度，此為骨肉瘤新輔助化療后最重要的預(yù)后影響因素。有文獻(xiàn)［18］報(bào)道：升高的堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶對(duì)小細(xì)胞型骨肉瘤患者的總生存率有明顯的影響，提示實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)預(yù)測(cè)患者生存期具有一定的評(píng)估作用。然而，由于腫瘤壞死程度只能在新輔助化療完成后切除的標(biāo)本中評(píng)估，因此無效的化療可導(dǎo)致耐藥性克隆的發(fā)生。18F-FDG PET/CT 作為無創(chuàng)成像方式對(duì)腫瘤壞死率評(píng)估具有一定優(yōu)勢(shì)，SUVmax在腫瘤療效無創(chuàng)性評(píng)價(jià)中具有應(yīng)用價(jià)值，通過計(jì)算SUVmax，18F-FDG PET/CT 能夠通過評(píng)估腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝水平，進(jìn)而評(píng)估腫瘤組織的代謝活性。

綜上所述，尾骨原發(fā)小細(xì)胞型骨肉瘤病例罕見，發(fā)病率低，影像學(xué)上很難明確診斷，最終需要依據(jù)病理學(xué)。但18F-FDG PET/CT 全身顯像可以明確病變受累部位和腫瘤組織代謝活性程度，定位活檢組織部位，為該病明確診斷提供影像學(xué)依據(jù)。原發(fā)小細(xì)胞型骨肉瘤以多學(xué)科治療為主，包括手術(shù)、放療和化療，但預(yù)后仍不理想。