水痘-帶狀皰疹病毒性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1 例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁福杰, 裴 穎, 王 英

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科,吉林 長春 130022）

水痘-帶狀皰疹（varicella-zoster） 是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV） 引起，初次感染時引起水痘，神經(jīng)元中的VZV 再激活引起帶狀皰疹，并侵犯多處神經(jīng)，當(dāng)侵犯三叉神經(jīng)時結(jié)膜、角膜和虹膜常常受累，而眼部帶狀皰疹并發(fā)虹膜睫狀體炎時，多數(shù)伴有繼發(fā)性青光眼［1-3］。近年來，對于VZV 感染引起繼發(fā)性青光眼的報道并不少見，但以往的報道［4-5］大多僅強(qiáng)調(diào)抗病毒及降眼壓藥物治療的重要性。本文作者對1 例伴有虹膜脫色素導(dǎo)致房角大量色素沉著的VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者在采取抗病毒及降眼壓藥物治療效果不佳的情況下給予前房沖洗術(shù)，術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)及眼壓均得到了良好控制，現(xiàn)總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、檢驗學(xué)特征和診治過程，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，55 歲，因左眼視力下降40 余天就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科。既往于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“ 葡萄膜炎和繼發(fā)性青光眼（左） ”，給予激素眼藥水和降眼壓眼藥水點眼，口服強(qiáng)的松100 余片，癥狀未緩解。眼科查體：右眼正常；左眼，視力為指數(shù)/40 cm，眼壓60 mmHg，左眼球混合充血，角膜彌漫性水腫并混濁，角膜上皮見小水泡，彌漫性色素性角膜后沉積物（keratic precipitates，KP）（■），房水混濁，閃輝（■），虹膜脫色素，虹膜部分后粘連，眼底視不清（圖1）?；颊叻裾J(rèn)帶狀皰疹病史及其他特殊病史。

圖1 VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者入院時左眼裂隙燈顯微鏡檢查結(jié)果Fig.1 Slit lamp microscopic examination results of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis

1.2 影像和實驗室檢查結(jié)果超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM） 觀察： 左眼角膜上皮水腫，前房變淺，前房可見弱中點狀回聲，前房深度2.20 mm，房角變窄，虹膜后粘連，睫狀體略腫脹（圖2）。房水病毒抗原檢測：眼內(nèi)液中VZV 檢測呈強(qiáng)陽性；房水細(xì)胞因子檢測：眼內(nèi)液中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、 轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）、白細(xì)胞介素6 （interleukin-6，IL-6） 和白細(xì)胞介素8 （interleukin-8，IL-8） 水平均明顯升高。根據(jù)檢測結(jié)果診斷為VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼。

圖2 VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者入院時超聲生物顯微鏡檢查左眼眼前節(jié)形態(tài)表現(xiàn)Fig.2 Morphology of anterior segment of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis on admission

1.3 臨床診斷及治療根據(jù)患者病史、眼科查體、房角鏡檢查、UBM 檢查和房水病毒抗原檢測結(jié)果，臨床診斷：①左眼繼發(fā)性青光眼；②左眼VZV 性角膜炎和葡萄膜炎。入院后給予降眼壓、抗炎和抗病毒治療。入院第2 天檢查患者左眼壓60 mmHg，給予靜點20% 甘露醇500 mL 和20% 葡萄糖點眼后，前房角鏡檢查左眼房角見大量色素沉積于小梁網(wǎng)及睫狀體帶（圖3）。眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA） 未見異常（圖4）。入院第3 天，前房穿刺抽房水檢測病毒抗原及細(xì)胞因子，考慮前房中有大量色素阻塞房角，術(shù)中進(jìn)行前房沖洗，大部分色素被沖出，術(shù)后第1 天眼壓18 mmHg，但角膜病變未見明顯好轉(zhuǎn)。除上述治療外給予全身靜點噴昔洛韋治療。10 d 后，角膜病變好轉(zhuǎn)，前房反應(yīng)明顯減輕?；颊咭蟪鲈海鲈汉髲?fù)查角膜病變逐漸好轉(zhuǎn)（圖5）。

圖3 VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者左眼前房角鏡檢查結(jié)果Fig.3 Examination results of gonioscope of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis

圖4 VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者左眼FFA 檢查結(jié)果Fig.4 Examination results of FFA of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis

圖5 VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者出院時左眼裂隙燈顯微鏡檢查結(jié)果（×6）Fig.5 Examination results of slit lamp micro-scope of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis on discharge(×6)

2 討 論

VZV 是水痘和帶狀皰疹的病原體。VZV 通常先感染呼吸道黏膜上皮細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，隨后病毒傳播到扁桃體和其他局部淋巴組織，受感染的T 細(xì)胞可以通過血流將病毒傳播到皮膚。在初次感染期間，病毒體可通過皮膚內(nèi)的神經(jīng)軸突逆行運輸或通過T 細(xì)胞病毒血癥而進(jìn)入神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)細(xì)胞體，其中以三叉神經(jīng)最常見，并建立了潛伏感染［6］。當(dāng)VZV 累及三叉神經(jīng)眼支時可以引起眼部帶狀皰疹（herpes zoster ophthalmicus，HZO），HZO 眼部表現(xiàn)包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、鞏膜外層炎、角膜炎和視網(wǎng)膜炎等［7］。HZO 并發(fā)虹膜睫狀體炎時，多數(shù)伴有繼發(fā)性青光眼［8］。

VZV 引起的青光眼并不少見，多發(fā)生于年老體弱患者。病毒通過三叉神經(jīng)或者血液傳播釋放到角膜內(nèi)皮及基質(zhì)層，引起角膜炎及虹膜睫狀體炎，并引起繼發(fā)性青光眼［9-10］。三叉神經(jīng)被認(rèn)為是眼壓調(diào)節(jié)傳入通路，當(dāng)三叉神經(jīng)受累時，眼壓調(diào)節(jié)失控導(dǎo)致眼壓升高［3］。此外，前葡萄膜炎使虹膜根部與小梁網(wǎng)粘連，或者炎癥滲出物阻塞小梁網(wǎng)破壞房水正常循環(huán)導(dǎo)致眼壓升高，病毒也可以直接破壞小梁網(wǎng)的功能［9］。研究［11-12］表明：VZV 偶爾可以引起血栓性靜脈炎、動脈炎和中央視網(wǎng)膜血管閉塞，最終形成新生性血管性青光眼，多種病毒可導(dǎo)致前葡萄膜炎，最常見的有單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、 VZV、巨細(xì)胞病毒（cytomegalo virus，CMV） 和EB 病毒（epsteinbarr virus，EBV） 等，其中HSV 和VZV 可引起較嚴(yán)重的眼前節(jié)炎癥。眼部表現(xiàn)上，HZO 引起的虹膜睫狀體炎，多數(shù)患者表現(xiàn)為輕中度前房炎癥反應(yīng)，病程呈慢性，KP 通常位于中央，多伴有色素沉著，KP 可長期存在；發(fā)生階段性虹膜萎縮甚至壞死，導(dǎo)致瞳孔變形，但通常不引起虹膜后黏連［13］。嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎往往伴有角膜深層和角膜內(nèi)皮的改變，導(dǎo)致角膜水腫或瘢痕［14］。VZV也可引起眼后段的病變，主要為非特異性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征和多灶性脈絡(luò)膜炎，甚至引起腦膜炎等［15-17］，嚴(yán)重威脅患者的視力并引起視野缺損，且預(yù)后較差。此外，HZO 還有一種較為罕見的并發(fā)癥——眶尖綜合征，表現(xiàn)為眼肌麻痹、上瞼下垂和視神經(jīng)炎等［18］。

治療方面：①抗病毒治療。對臨床疑似病毒性前葡萄膜炎患者，均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋是治療HSV 和VZV 引起感染的主要藥物，臨床上普遍建議使用阿昔洛韋治療HSV 所致的葡萄膜炎，因阿昔洛韋對HSV 復(fù)制有較強(qiáng)的抑制性，可以局部點眼或聯(lián)合全身應(yīng)用［19］，但長期使用會產(chǎn)生耐藥性，因此為了高危人群中合理使用抗病毒治療，需要對HSV 和VZV進(jìn)行抗病毒藥物耐藥性監(jiān)測［20］。②抑制炎癥反應(yīng)?？捎锰瞧べ|(zhì)激素點眼。當(dāng)眼前節(jié)炎癥反應(yīng)減輕后，應(yīng)逐漸減少糖皮質(zhì)激素的用量，以減少激素性青光眼或白內(nèi)障發(fā)生的概率。另外，臨床可以應(yīng)用非甾體消炎藥控制炎癥反應(yīng)，如口服消炎痛或普南撲靈點眼。對于患有表層角膜炎的患者應(yīng)禁用或慎用糖皮質(zhì)激素類眼液，因為糖皮質(zhì)激素促進(jìn)膠原溶解酶產(chǎn)生，延緩角膜上皮或基質(zhì)的愈合，刺激病毒復(fù)制，加重病情［14］。③降眼壓治療。一般選用β 受體阻滯劑，據(jù)眼壓程度及視神經(jīng)損傷危險性大小可聯(lián)合局部碳酸酐酶抑制劑和α 受體激動劑，眼壓仍控制不佳的患者可聯(lián)合口服碳酸酐酶抑制劑。眼壓急性明顯升高時也可增用高滲劑，但值得注意的是前列腺素衍生劑可激活皰疹病毒，應(yīng)禁用［14］。單純應(yīng)用降眼壓藥物，一般不能有效地控制眼壓。④前房沖洗術(shù)。由于虹膜炎癥反應(yīng)大量色素脫落沉積于小梁網(wǎng)，進(jìn)而阻塞房水引流導(dǎo)致眼壓升高，此時對患眼進(jìn)行前房沖洗是十分合理且必要的，前房沖洗可以在短時間內(nèi)去除房水中炎癥因子以及沉積于房角的色素，進(jìn)而減輕前節(jié)炎癥反應(yīng)改善房水引流。但部分患者最終仍需行手術(shù)治療，包括微創(chuàng)青光眼手術(shù)（minimal-invasive glaucoma surgery，MIGS）和傳統(tǒng)的濾過手術(shù)［21-22］。⑤對癥治療。為防止虹膜后粘連，可用睫狀肌麻痹劑如阿托品眼用凝膠和復(fù)方托吡卡胺滴眼液，但禁用縮瞳劑［23］。⑥疫苗預(yù)防。VZV 活疫苗可以預(yù)防HZO 的反應(yīng)，但其預(yù)防效果在接種后的第1 年達(dá)到高峰，隨后效果逐漸下降［24］。

結(jié)合本病例的特點和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本文作者認(rèn)為：盡管VZV 性角膜葡萄膜炎繼發(fā)青光眼并不少見，且根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和檢驗學(xué)特征診斷并不困難，但在治療該病引起的高眼壓方面，單純采取抗病毒及降壓眼藥點眼治療的方法效果并不理想，特別對于虹膜脫色素引起房角大量色素沉著的患者。因此對于伴有房角大量色素沉著、抗病毒及降眼壓藥物治療效果不理想的患者行前房沖洗術(shù)是十分必要的，且降眼壓效果十分理想，并有改善患者預(yù)后的作用。