消化道大出血兒童禁食時間及進食種類對再出血和住院時間影響的回顧性隊列研究

付麗琴 汪志凌 白輝科 李秋平 萬朝敏

消化道出血在兒童中并非罕見，據(jù)報道其發(fā)病率在住院患兒中占0.5%，多數(shù)為自限性，預后較好，但仍有部分患兒會發(fā)生嚴重的大出血[1，2]。由于兒童總體血容量少，且對失血的自我調(diào)節(jié)能力較差，消化道大出血可短期內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)衰竭甚至死亡。近年來隨著診療技術的不斷進步，兒童消化道大出血的診斷率及救治率不斷提高，但消化道出血后的禁食問題及營養(yǎng)管理在臨床上的重要性被低估了[3]。兒童消化道大出血后通常被要求禁食，這可能是預防早期再出血的一種安全措施，但消化道出血后是否需要嚴格禁食一直存在著爭議，且兒童對于禁食的耐受性差，容易出現(xiàn)營養(yǎng)迅速消耗、內(nèi)環(huán)境紊亂及器官功能受損、免疫功能下降等問題[4]，進而影響臨床結局。兒童消化道大出血后是否能通過嚴格禁食獲益，進食后飲食的類型是否對結局有影響，值得臨床關注。

1 方法

1.1 研究設計 回顧性隊列研究。以住院的消化道大出血患兒為隊列人群，以出院時為隊列終點，觀察不同禁食時間及進食后飲食類型對再出血和住院時間的影響。本研究得到四川大學華西第二醫(yī)院(我院)倫理委員會批準(審批號：2020-111)。

1.2 病例納入標準 2011年10月1日至 2021年10月31日于我院兒科住院、年齡28 d至18歲且符合消化道大出血診斷標準的病例。

1.3 病例排除標準 符合以下任意1項，①消化道出血未控制自動出院或轉外科治療的病例；②合并其他原因貧血，無法判斷Hb下降是否主要源于消化道出血的病例；③危重病并發(fā)消化道出血、瀕死前消化道出血及假性消化道出血(口咽部、鼻腔出血咽下)[5]。④進食種類或進食時間不詳?shù)牟±?/p>

1.4 提取臨床信息的定義

1.4.1 消化道出血 包括嘔血、含血或咖啡渣物質的鼻胃抽吸物、黑便或便血[6]或無消化道癥狀的隱匿性消化道出血(表現(xiàn)為貧血或其他癥狀，胃腸鏡證實消化道出血)。

1.4.2 消化道大出血 至少符合以下任意1項，①初始Hb在24 h內(nèi)下降>20 g·L-1[7]；②臨床判斷需輸血、失血性休克、需要血管加壓藥維持循環(huán)穩(wěn)定，或需侵入性治療止血[8]。

1.4.3 消化道再出血[9]本次住院期間發(fā)生以下任意1項：①嘔血好轉或停止后再次嘔血，或胃管內(nèi)再次引流出新鮮血性物質(排除胃管損傷胃黏膜所致出血)；②黑便或便血好轉或停止后再次出現(xiàn)黑便或便血；③有再出血的輔助證據(jù)(Hb持續(xù)降低、血壓下降、需要再次輸血)；④內(nèi)鏡、核素掃描或血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)有活動性出血。

1.4.4 開放飲食指征 由主治醫(yī)生根據(jù)以下指征決定開放飲食時間，①經(jīng)有效止血治療消化道出血明顯好轉或停止；②血流動力學穩(wěn)定；③無其他開放飲食的禁忌證(如頻繁嘔吐、過敏性紫癜引起的嚴重腹痛等)。

1.4.5 腸外營養(yǎng)應用指征[10]①因消化道出血禁食或經(jīng)腸內(nèi)攝入營養(yǎng)不足>5 d；②進食后出現(xiàn)消化道再出血、劇烈腹痛等不能耐受繼續(xù)進食；③無腸外營養(yǎng)相關禁忌證(如嚴重水電解質紊亂、酸堿失衡等)。

1.5 信息采集 ①基本情況：性別，年齡，心率，呼吸，血壓，消化道出血病史，合并失血性休克，凝血障礙，本次發(fā)病合并癥數(shù)量、出院診斷；②實驗室檢查：Hb的最低值及同次PLT值，入院時AST、ALT、白蛋白(ALB)、 尿素、肌酐(Cr)、國際標準化比值(INR)、血鈉(Na+)、血鉀 (K+)；③禁食和進食相關指標：入院后禁食時間、開放飲食后膳食類別、進食方式；④治療措施：輸血、使用生長抑素、腸外營養(yǎng)、吸氧；⑤臨床結局，包括主要結局指標：再次出血、住院時間；次要結局指標：感染、進食后不良反應(如腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)、轉歸(好轉出院或死亡)。

1.6 分組 按禁食時間分為4組：<24 h組、～48 h組、～72 h組和>72 h組；按開放飲食時的進食種類分為3組：碳水化合物飲食組(包括米湯、稀飯、米粉、糖水等)、蛋白質飲食組(包括母乳、配方奶、豆?jié){、蛋類飲食等)和混合飲食組(碳水化合物+蛋白質飲食)。

1.7 統(tǒng)計方法 所有統(tǒng)計分析均通過SPSS 26.0完成,采用雙側檢驗，P<0.05表示差異或關聯(lián)有統(tǒng)計學意義。對于計量資料，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)性變量用xˉ±s描述，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的連續(xù)性變量用M(P25,P75)描述,組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)描述,組間比較分別采用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗。校正組間差異有統(tǒng)計學意義的變量,采用二項Logistic回歸或多重線性回歸進行分析，對住院時間行l(wèi)n轉換，命名為lnLOS，使其滿足多重線性回歸分析要求。

2 結果

2.1 基本情況 圖1顯示，滿足納入和排除標準的266例消化道大出血病例進入本文分析，男175例 (65.8%)， 女91例；年齡6.0(2.4, 10.9)歲。

圖1 病例納入及排除流程圖

226例消化道大出血患兒中，既往有消化道出血病史43例(16.1%)，伴有凝血功能障礙37例(13.9%)，失血性休克29例(10.9%)。合并癥主要包括肺炎、腦炎、膿毒癥、肝功能異常、內(nèi)環(huán)境紊亂等，存在1種和≥2種合并癥分別為70例(26.3%)和57例(21.4%)。再出血57例(21.4%)。

266例消化道大出血患兒中，明確病因142例(53.4%)；消化道再出血57例中，明確病因32例(56.1%)，病因前3位分別為梅克爾憩室9例、消化性潰瘍病6例、食管胃底靜脈曲張及過敏性紫癜各4例；其中再次大出血5例(禁食～48 h組、～72 h組各1例，>72 h組3例；碳水化合物飲食組和蛋白質飲食組各2例，混合飲食組1例)；消化道未再出血者209例，明確病因110例，病因前3位分別為消化性潰瘍病29例、食管胃底靜脈曲張26例、過敏性紫癜16例。發(fā)生院內(nèi)感染14例，其中上呼吸道感染6例、下呼吸道感染4例、消化道感染4例。進食后出現(xiàn)不良反應54例(20.3%)，其中腹瀉18例，腹痛16例，嘔吐12例，腹脹和低熱各3例，惡心2例。輸血治療204例(76.7%)，腸外營養(yǎng)170例(63.9%)。死亡1例(嚴重膿毒癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、呼吸循環(huán)衰竭)，余均好轉出院。

2.2 不同禁食時間分組臨床特征、實驗室指標的比較 表1顯示，禁食<24 h組、～48 h組、～72 h組和>72 h組分別占32.3%、18.0%、16.5%和33.1%。組間比較顯示，舒張壓水平、合并癥構成比、使用生長抑素比例、PLT數(shù)量、ALT水平和住院時間差異均有統(tǒng)計學意義。

表2顯示，調(diào)整了表1中差異有統(tǒng)計學意義的自變量(舒張壓、合并癥、使用生長抑素、PLT和ALT)后，以禁食時間<24 h為參照，多因素Logistic回歸分析結果顯示，禁食時間與再出血、院內(nèi)感染發(fā)生風險的關聯(lián)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多重線性回歸分析結果顯示，禁食時間>72 h的患兒lnLOS增加0.192(95%CI: 0.047～0.337)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)，即禁食時間>72 h的患兒住院時間延長。

表1 不同禁食時間組患兒臨床特征的比較[n(%)]

表2 不同禁食時間組患兒臨床結局的多因素回歸分析

續(xù)表 HB/g·L-1( ±s)67.8±15.167.0±14.764.1±18.270.4±17.21.530.207PLT/×109·L-1[M(P25,P75)]271.5(174.7, 349.0)307.5 (207.5, 406.0)217.5(149.7, 345.5)238.5(169.0, 326.3)9.490.023ALT/U·L-1[M(P25,P75)]22.5 (14.5, 29.8)23.0 (18.8, 32.0)22.0 (14.8, 29.3)28.5 (19.8, 39.0)9.250.026AST/U·L-1[M(P25,P75)]29.0 (24.0, 38.8)35.5 (25.0, 51.3)29.5 (23.0, 36.5)35.0 (23.8, 45.3)1.280.233白蛋白/g·L-1( ±s)35.9±7.235.0±7.734.0±6.533.1±6.52.4440.065尿素/mmol·L-1[M(P25,P75)]4.8 (3.6, 6.3)4.6 (3.2, 6.0)4.8 (3.9, 6.5)5.3 (3.6, 6.5)1.760.623肌酐/μmol·L-1[M(P25,P75)]36.5 (26.3, 45.8)31.5 (21.0, 40.3)32.5 (24.0, 44.0)32.5 (23.0, 42.3)4.520.211血鉀/mmol·L-1( ±s)4.1±0.64.0±0.64.1±0.54.1±0.70.7130.545血鈉/mmol·L-1( ±s)137.6±3.5136.5±5.7137.6±3.3136.9±4.20.9230.43INR[M(P25,P75)]1.1 (1.0, 1.2)1.1 (1.0, 1.2)1.2 (1.1, 1.2)1.2 (1.1, 1.2)4.680.197無再出血66 (76.7)36 (75.0)34 (77.3)73 (83.0)1.5820.663再出血20 (23.3)12 (25.0)10 (22.7)15 (17.0)無院內(nèi)感染81 (94.2)45 (93.8)44 (100)82 (93.2)-0.3501)院內(nèi)感染5 (5.8)3 (6.3)0 (0)6 (6.8)住院時間/d,[M(P25,P75)]7.0 (5.0, 10.0)7.0(6.0, 9.3)7.5(6.7, 10.0)10.0 (8.0, 14.0)26.2<0.001lnLOS/d( ±s)2.0±0.52.0±0.52.1±0.52.4±0.58.241<0.001

2.3 不同進食種類分組臨床特征的比較 表3顯示，碳水化合物飲食組、蛋白質飲食組和混合飲食組分別占25.9%、41.4%和32.7%。組間比較顯示，年齡、有無凝血障礙、有無合并癥及數(shù)量、有無失血性休克、進食方式、是否需要吸氧治療和住院時間，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同進食種類分組患兒臨床特征的比較[n(%)]

表4顯示，調(diào)整了表3中差異有統(tǒng)計學意義的自變量(年齡、凝血障礙、合并癥和吸氧等)后，以碳水化合物飲食組為參照，多因素Logistic回歸分析結果顯示，進食種類與再出血、進食后不良反應發(fā)生風險的關聯(lián)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多重線性回歸分析結果顯示，蛋白質飲食組患兒lnLOS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，混合飲食組患兒lnLOS縮短0.176(95%CI: -0.318～-0.034)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)，即混合飲食組患兒住院時間短于單純給予碳水化合物或蛋白質飲食者。

表4 不同進食種類分組患兒臨床結局的多因素回歸分析

3 討論

消化道出血可發(fā)生在消化道的任何部位，臨床可表現(xiàn)為無癥狀性少量出血，也可出現(xiàn)失血性休克危及生命，少數(shù)患兒以原因不明的貧血癥狀甚至休克為首發(fā)表現(xiàn)[11]，以往研究發(fā)現(xiàn)，消化道大出血在危重患兒中發(fā)生率為0.4%～5%[8]。在消化道出血患者的飲食管理中，傳統(tǒng)的觀念認為禁食可提高胃內(nèi)pH值、穩(wěn)定血栓和降低再出血風險[12]，且不會妨礙必要時的內(nèi)鏡診療或手術，而被作為治療的必須，因此大部分臨床醫(yī)生習慣于對消化道出血患者開具絕對禁食48～72 h的醫(yī)囑。但研究發(fā)現(xiàn)，使用抑酸劑的患者，胃酸分泌幾乎不受進食的影響[13]。同樣，進食也不會使內(nèi)鏡診療復雜化或顯著增加診療風險[14]。隨著對消化道出血的病理生理學和治療策略理解的提高，加之近年的研究多不支持嚴格禁食而提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)，因而臨床醫(yī)生對消化道出血患者飲食管理的傳統(tǒng)觀念也在逐漸改變，但兒童相關研究尚少。

本研究探討了禁食時間對消化道大出血患兒再出血的影響。在不同的研究中，再出血率差異很大(2%～54%)[15,16,17]。本研究中再出血率為21.4%，各禁食組間再出血率差異無統(tǒng)計學意義。大部分再出血患兒出血量少，經(jīng)過暫禁食或繼續(xù)進食出血可自行好轉。5例(1.9%)患兒再次發(fā)生了消化道大出血，其中禁食～48 h組和～72 h組各1例，>72 h組3例，因發(fā)生再次大出血患兒例數(shù)少，且基礎情況各異，故尚不能判斷禁食時間與再次大出血發(fā)生的相關性。57例再出血患兒中，25例(43.9%)未明確病因，在明確病因的病例中梅克爾憩室是導致再出血最常見的原因，其次是消化性潰瘍病、食管胃底靜脈曲張及過敏性紫癜。本研究中未明確病因者124例，占比較大(46.6%)，考慮因涉及10年的病例，既往的診斷手段尚有不足，加上一些患兒及家長對侵入性檢查的依從性較差，導致較多患兒住院期間未能查明病因。本研究還顯示，與禁食<24 h相比，禁食>72 h患兒住院時間延長。1項Meta分析納入成人消化道出血5項RCT(n=313)[17]，結果顯示，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)相比，24 h內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不會導致再出血增加，可縮短住院時間，與本研究結果相似。有研究顯示[15]，70例食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者隨機分為早期喂養(yǎng)(4 h)和延遲喂養(yǎng)組(48 h)，發(fā)現(xiàn)在對食管胃底靜脈曲張出血成功止血后，2組再出血率無明顯差異。也有研究顯示，90例急性食管靜脈曲張出血患者，早期喂養(yǎng)組在內(nèi)鏡治療后48 h內(nèi)開始流質飲食，而延遲喂養(yǎng)組在此期間繼續(xù)禁食，2組止血率均為100%，前5 d內(nèi)均未發(fā)生再出血[18]。根據(jù)Forrest分級高危潰瘍的218例接受內(nèi)鏡止血的患者隨機分為干預后24 h或48 h恢復進食，7 d內(nèi)再出血率差異無統(tǒng)計學意義[16]。說明無論是成人或是兒童，即使是存在再出血高風險，在有效止血后可早期進食，延長禁食時間并沒有使患者從中獲益。

既往報告[14,19,20]消化道出血后禁食時間延長會增加院內(nèi)感染發(fā)生率，可能與住院時間相應延長導致院內(nèi)感染發(fā)生的風險增加有關，也可能與禁食導致患者免疫力下降相關。本研究中發(fā)生院內(nèi)感染者14例(5.3%)，其中禁食>72 h組6例(2.3%)，發(fā)生率高于其他組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究對象為兒童及高度重視院內(nèi)感染防控有關，也可能因例數(shù)少導致數(shù)值不穩(wěn)定。本研究僅1例因嚴重膿毒癥、內(nèi)環(huán)境紊亂，呼吸循環(huán)衰竭而死亡，無與消化道大出血直接相關的死亡病例，低于文獻報告的兒童消化道出血病死率(2.07%)[21]，與本研究排除了危重癥并發(fā)消化道出血、瀕死前消化道出血病例有關，也是診療技術不斷提高及多學科協(xié)作管理降低了該類疾病病死率的結果。

關于消化道出血開放飲食時膳食選擇的研究很少。在臨床實踐中，消化道出血后恢復進食多選擇流質或半流質飲食，逐漸過渡到正常飲食。英國腸胃病學會內(nèi)鏡委員會指南建議，上消化道出血患者，無論是否接受內(nèi)鏡下治療，若血流動力學穩(wěn)定，均可在內(nèi)鏡診療4～6 h后進流質飲食[22]。有研究[19]將接受結扎術治療的活動性食管靜脈曲張破裂出血患者(n=101)隨機分為兩組，早期喂養(yǎng)組在結扎術后1 h進流質飲食，4 h后恢復到常規(guī)固體飲食；延遲喂養(yǎng)組術后24 h給予流質飲食，48 h后進軟食，72 h恢復到常規(guī)固體飲食；與延遲進食相比，早期常規(guī)固體飲食是安全的，且能更好地給予營養(yǎng)支持。本研究納入的266例患兒中，采用流質、半流質飲食作為初始食物選擇的分別為246例、20例，92.5%的患兒選擇了流質飲食作為初始食物。鑒于兒童與成人在病理生理及對營養(yǎng)的需求等方面均存在差異，本研究進一步將初始食物按主要營養(yǎng)成分進行分組，即碳水化合物飲食、蛋白質飲食和混合飲食組，3組間再出血率差異無統(tǒng)計學意義，而混合飲食組患兒住院時間縮短。

進食后不良反應發(fā)生率為20.6%，不良反應以腹瀉最多見，其次是腹痛及嘔吐，僅有1例過敏性紫癜患兒進食后腹痛劇烈而暫停飲食，余病例均不影響繼續(xù)進食，提示進食后不良反應多可耐受，對恢復飲食影響不大。本研究顯示3組間進食后不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示對于消化道大出血患兒，碳水化合物+蛋白質混合的食物因可提供更全面的營養(yǎng)而更有利于縮短住院時間，且不增加再出血率及進食后不良反應發(fā)生率，可作為初始食物選擇。

本研究中腸外營養(yǎng)的使用率為63.9%，考慮與消化道大出血患兒病情較重、禁食及開放飲食初期進食不足而容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂有關，且兒童營養(yǎng)需求高于成人，故較多患兒給予了部分腸外營養(yǎng)支持。

本研究局限性：①回顧性資料數(shù)據(jù)的系統(tǒng)完整性會受到一定的限制，如缺乏食物量的數(shù)據(jù)，導致無法計算熱卡而未能進行目標能量的估算；②未明確病因的病例占比較大，導致病因分析受到一定限制；③僅探討了住院期間禁食時間及食物選擇對消化道大出血患兒臨床結局的影響。