醫(yī)校家結(jié)合方案治療注意力缺陷多動(dòng)障礙的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

李 瑜 李夢(mèng)瑤 王 胤 徐贇佳 吳芷蘅 朱大倩

注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)是兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，患病率約6.26%[1]。早期診斷并實(shí)施干預(yù)有利于最大限度改善癥狀，提高學(xué)習(xí)、社交和生活等功能。行為干預(yù)策略對(duì)重塑ADHD兒童的行為非常有效，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南中建議，行為訓(xùn)練應(yīng)該包含對(duì)父母的團(tuán)體培訓(xùn)；對(duì)社交能力和情緒控制能力弱的兒童青少年，藥物治療無(wú)法完全緩解其功能損害，則應(yīng)該提供有針對(duì)性的認(rèn)知行為取向的干預(yù)[2,3]。目前多數(shù)被診斷為ADHD的患兒除了接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)外，缺乏家長(zhǎng)和學(xué)校教師共同參與的干預(yù)；即使有部分學(xué)校自發(fā)探索干預(yù)方式，也常常因缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)和必要的配合而很難有效開展?，F(xiàn)有的醫(yī)教結(jié)合的探索多限于ADHD篩查和對(duì)少數(shù)學(xué)校教師疾病科普的培訓(xùn)，較少對(duì)確診兒童和所在學(xué)校提供后續(xù)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)支持，因此學(xué)校對(duì)ADHD干預(yù)的參與動(dòng)力不足[4,5]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)心理科研究團(tuán)隊(duì)建立ADHD醫(yī)校家長(zhǎng)效管理模式及信息平臺(tái)，希望為ADHD兒童醫(yī)校家三位一體的分工合作、實(shí)操性強(qiáng)的長(zhǎng)效綜合干預(yù)方式提供借鑒[6]。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以確診的ADHD兒童為研究對(duì)象，基于ADHD醫(yī)校家長(zhǎng)效管理模式及信息平臺(tái)，醫(yī)校家(干預(yù))組實(shí)施醫(yī)生為主導(dǎo)，教師和家長(zhǎng)主動(dòng)配合的聯(lián)合訓(xùn)練方案，對(duì)照組接受心理科門診常規(guī)ADHD干預(yù)，以中文版SNAP-Ⅳ(Swanson Nolan and Pelham, Version Ⅳ)父母量表[7]作為主要結(jié)局的評(píng)估指標(biāo)，觀察干預(yù)前和干預(yù)4個(gè)月時(shí)SNAP-Ⅳ注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)和對(duì)立違拗3個(gè)分量表的改變情況。

1.2 倫理和知情同意 本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審批[復(fù)兒倫審(2020)450號(hào)]，ADHD患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 ADHD診斷 根據(jù)美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè) (第5版)》[2]診斷ADHD，并排除共患腦癱、情感障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙和精神病性障礙等疾病。

1.4 干預(yù)組病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①基于上海市衛(wèi)健委老齡化和婦兒健康研究專項(xiàng)(2020YJZX0211)課題中簽約的上海市閔行區(qū)、金山區(qū)和松江區(qū)共11所小學(xué)，由在校老師根據(jù)ADHD醫(yī)校家長(zhǎng)效管理模式及信息平臺(tái)對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行ADHD癥狀篩查，篩選陽(yáng)性者由綠色通道快速轉(zhuǎn)診至我院心理科，由我院至少1名心理科副主任醫(yī)師復(fù)核確診的6～10歲ADHD學(xué)生；②韋氏兒童智力量表測(cè)定總智商>70；③自愿加入干預(yù)組；④ADHD患兒家長(zhǎng)應(yīng)至少完成SNAP-Ⅳ父母版量表[7]，或完成WEISS功能缺陷父母版量表(WFIRS-P)[8]和執(zhí)行功能行為評(píng)定量表(BRIEF-2)[9，10]。

1.5 對(duì)照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 在我院心理科門診系統(tǒng)2018至2021年有ADHD隨訪記錄的24 051病例中，(1)同時(shí)滿足以下匹配條件：①首次ADHD診斷年齡與干預(yù)組納入病例年齡相差±6個(gè)月，②相同性別，③至少完成SNAP-Ⅳ父母版量表，且相同SNAP-Ⅳ多動(dòng)和注意力分量表評(píng)分等級(jí)(≤13分，～17分，≥18分)；(2)任意前后兩次記錄的隨訪時(shí)間<12個(gè)月；(3)排除正在參加其他方式的心理治療或物理治療。符合匹配條件的對(duì)照病例通過(guò)R軟件與干預(yù)組納入病例按1∶2比例隨機(jī)選取匹配。

1.6 干預(yù)組干預(yù)方法

1.6.1 團(tuán)體課程和操作培訓(xùn) 基于不可思議的歲月(The Incredible Years，IY)[11]和新森林教養(yǎng)計(jì)劃(New Forest Parenting Program，NFPP)[12]課程的理論和操作背景制定家長(zhǎng)和教師的培訓(xùn)課程。

1.6.1.1 家長(zhǎng) 予6次結(jié)構(gòu)化家長(zhǎng)團(tuán)體干預(yù)課程，每次1 h，每周1次，每組6～8個(gè)家庭，每節(jié)課家長(zhǎng)和兒童一起完成訓(xùn)練家庭作業(yè)，治療師點(diǎn)評(píng)總結(jié)每個(gè)家庭完成作業(yè)的情況，并及時(shí)給予具體的修改方案，主要內(nèi)容：疾病認(rèn)知(疾病的成因、機(jī)制、治療方式、疾病特點(diǎn)等)；行為管理技巧(行為干預(yù)的原理，如何提醒、鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)的技巧，獎(jiǎng)勵(lì)策略等)；親子關(guān)系(良好親子關(guān)系的重要性，如何保持冷靜，腳手架原理等)；通過(guò)游戲訓(xùn)練注意力的方法等內(nèi)容。

1.6.1.2 教師 予針對(duì)任課教師的醫(yī)教結(jié)合團(tuán)體干預(yù)課程和針對(duì)班主任的校內(nèi)干預(yù)指導(dǎo)各1次，每次2 h。輔助學(xué)校老師在班級(jí)內(nèi)進(jìn)行ADHD行為管理，對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)環(huán)境進(jìn)行必要的調(diào)整，使ADHD兒童更好地適應(yīng)學(xué)校。

1.6.2 八段錦干預(yù) 由中醫(yī)科專職醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)校體育老師后，由體育老師教授兒童，利用體育課或活動(dòng)課的時(shí)間完成。每次0.5 h，每周5次。

1.6.3 組織技能訓(xùn)練 使用我院心理科根據(jù)Riahard Gallager編制并于2018年完成的本土化組織技能(OST)手冊(cè)[13]，對(duì)參與訓(xùn)練的心理教師進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。根據(jù)OST本土化操作手冊(cè)給予患兒家庭為時(shí)12周的組織技能干預(yù)培訓(xùn)，正式課每次1 h，復(fù)習(xí)課每次0.5 h，共24次。訓(xùn)練內(nèi)容包括教孩子記錄作業(yè)和完成期限、使用活頁(yè)夾分類整理、整理學(xué)習(xí)區(qū)域、作業(yè)時(shí)間管理、使用任務(wù)清單、將任務(wù)提前計(jì)劃和分步驟完成等。要求家長(zhǎng)和班主任全程參與，使用提醒-監(jiān)管-表?yè)P(yáng)-獎(jiǎng)勵(lì)的步驟，幫助兒童在日常生活中運(yùn)用和練習(xí)組織技能。每周2次的訓(xùn)練包括，1次在醫(yī)院心理科醫(yī)生的帶領(lǐng)下訓(xùn)練組織技能，另1次在學(xué)校心理老師的帶領(lǐng)下利用活動(dòng)課或課后時(shí)間對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行練習(xí)和復(fù)習(xí)。家長(zhǎng)在家庭中監(jiān)督、表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)、提醒和記錄患兒完成訓(xùn)練的情況。

1.6.4 干預(yù)時(shí)間 基于完成醫(yī)校家聯(lián)合訓(xùn)練方案時(shí)長(zhǎng)，結(jié)合學(xué)生和教師的學(xué)校教育周期時(shí)間安排，干預(yù)時(shí)間為4個(gè)月，需完成家長(zhǎng)團(tuán)體課程培訓(xùn)6 h，教師團(tuán)體操作培訓(xùn)4 h，八段錦干預(yù)40 h，組織技能訓(xùn)練課時(shí)18 h。干預(yù)期間藥物治療不受限制。

1.7 對(duì)照組干預(yù)方法 在我院心理科接受常規(guī)門診干預(yù)和隨訪，包括一般家庭教育、疾病宣教、提倡體育鍛煉和藥物治療。

1.8 結(jié)局指標(biāo)及其評(píng)價(jià)工具 干預(yù)組和對(duì)照組ADHD兒童入組前和干預(yù)結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)到我院隨訪，在門診醫(yī)生指導(dǎo)下填寫紙質(zhì)的中文SNAP-Ⅳ父母版、中文WFIRS-P量表，干預(yù)組還需填寫中文BRIEF-2量表。

1.8.1 主要結(jié)局指標(biāo) 中文SNAP-Ⅳ父母版量表評(píng)分，其在中國(guó)人群中全量表 Cronbach's α= 0.95，重測(cè)信度=0.68[7]。包括3個(gè)分量表：注意缺陷(9個(gè)條目)、多動(dòng)/沖動(dòng)(9個(gè)條目)和對(duì)立違拗(8個(gè)條目)，每個(gè)條目0～3分，SNAP-Ⅳ分量表降低≥2分或總減分≥20%定義為有效。

1.8.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①中文WFIRS-P量表評(píng)分，包括家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、 社會(huì)活動(dòng)和冒險(xiǎn)活動(dòng)6個(gè)分量表，父母根據(jù)患兒最近1個(gè)月內(nèi)行為、情緒情況進(jìn)行4級(jí)評(píng)分(1～4分)，分?jǐn)?shù)越低代表社會(huì)功能越好[8]。其在中國(guó)人群中的重測(cè)信度為0.61～0.87，內(nèi)部一致性0.7～0.92[14]。②中文BRIEF-2量表[15]評(píng)分，包括3個(gè)合成指數(shù)(9個(gè)因子)，行為調(diào)節(jié)指數(shù)包括抑制、自我監(jiān)控2個(gè)因子，代表有效調(diào)節(jié)和監(jiān)控行為的能力；情緒調(diào)節(jié)指數(shù)包括轉(zhuǎn)換、情緒控制2個(gè)因子，代表有效調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)和應(yīng)對(duì)變化的能力；認(rèn)知調(diào)節(jié)指數(shù)包括啟動(dòng)、工作記憶、計(jì)劃組織、任務(wù)監(jiān)控和管理材料5個(gè)因子，代表控制和管理認(rèn)知過(guò)程，有效解決問(wèn)題的能力，分?jǐn)?shù)越低代表執(zhí)行功能越好[9-10]。③干預(yù)結(jié)束時(shí)ADHD治療藥物的使用比例。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析 采用R 4.1和SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；举Y料比較中，針對(duì)連續(xù)變量先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則使用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。干預(yù)效果比較中，計(jì)算SNAP-Ⅳ、WFIRS-P各條目評(píng)分的減分值，對(duì)于減分值符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),否則采用兩樣本獨(dú)立秩和檢驗(yàn)。干預(yù)組干預(yù)前后中文BRIEF-2量表各項(xiàng)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析。治療藥物使用率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文干預(yù)組納入標(biāo)準(zhǔn)的ADHD兒童29例；27例完成干預(yù)4個(gè)月時(shí)的隨訪(失訪率7.9%)，男26例，女1例；平均年齡(8.5±0.9)歲，智商(100.6±15.4)分，干預(yù)前10例(37.0%)使用藥物治療，其中使用哌甲酯7例(18～36 mg)，托莫西汀(25 mg)聯(lián)合舍曲林(75 mg)、利培酮(1 mL)和阿立哌唑(3.75 mg)各1例。對(duì)照組54例，男52例，女2例，平均年齡(8.5±0.9)歲，智商(92.8±11.3)分，干預(yù)前23例(42.6%)使用藥物治療，其中使用哌甲酯20例(18～36 mg)，托莫西汀2例(25～37.5 mg)，托莫西汀(25～37.5 mg)聯(lián)合阿立哌唑(2.5 mg)1例。表1顯示，2組年齡、性別、父母年齡、父母上學(xué)年數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)情況和干預(yù)前用藥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，智商差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組基本資料比較(xˉ±s)

干預(yù)組隨訪4個(gè)月時(shí)用藥亞組(入組時(shí)至干預(yù)結(jié)束時(shí)一直用藥)10例，年齡(8.8±0.9)歲，智商(100.8±15.4)分；未用藥亞組(入組時(shí)至干預(yù)結(jié)束時(shí)一直未用藥)11例，年齡(8.1±0.9)歲，智商(101.2±12.3)分；2個(gè)亞組間年齡和智商差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.095和0.950)。

對(duì)照組隨訪4個(gè)月時(shí)用藥亞組23例，年齡(8.5±0.9)歲，智商(94.2±9.7)分；未用藥亞組5例，年齡(8.4±1.0)歲，智商(86.6±18.8)分；2個(gè)亞組間年齡和智商差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.833和0.196)。

2.2 兩組干預(yù)效果比較 表2顯示，干預(yù)組干預(yù)前后SNAP-Ⅳ注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)和對(duì)立違拗3個(gè)分量表評(píng)分均降低≥2分；對(duì)照組干預(yù)前后SNAP-Ⅳ注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)2個(gè)分量表評(píng)分均降低≥2分；2組總分降低均≥20%(36.6%，24.6%)；干預(yù)組較對(duì)照組干預(yù)前后對(duì)立違拗分量表減分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組干預(yù)前后WFIRS-P全部6個(gè)分量表減分值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生活技能分量表評(píng)分有改善趨勢(shì)。對(duì)照組基線(n=22)和隨訪后(n=21)WFIRS-P評(píng)分與缺失患兒一般人口學(xué)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見附件，http://www.cjebp.net/CN/10.3969/j.issn.1673-5501.2022.06.010)。

表2 兩組干預(yù)4個(gè)月后效果比較(xˉ±s)

2.3 兩組用藥亞組與未用藥亞組干預(yù)效果比較 ①干預(yù)組用藥亞組與未用藥亞組SNAP-Ⅳ 3個(gè)分量表評(píng)分均降低≥2分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1A～C)；用藥與未用藥亞組WFIRS-P 6個(gè)分量表評(píng)分均有下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1D～I(xiàn))。②對(duì)照組用藥亞組SNAP-Ⅳ多動(dòng)/沖動(dòng)分量表降低≥2分，未用藥亞組僅SNAP-Ⅳ注意缺陷分量表評(píng)分下降(圖1A～C)。對(duì)照組用藥亞組WFIRS-P分量表中“家庭”、“學(xué)習(xí)/學(xué)?！?、“生活技能”和“冒險(xiǎn)活動(dòng)”分量表評(píng)分下降，而未用藥亞組則在“自我概念”、“社交活動(dòng)”和“冒險(xiǎn)活動(dòng)”分量表評(píng)分下降。用藥與未用藥亞組SNAP-Ⅳ和WFIRS-P各分量表評(píng)分降低差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1A～I(xiàn))。③圖1C顯示，2組用藥亞組除SNAP-Ⅳ的對(duì)立違拗分量表評(píng)分降低[干預(yù)組用藥亞組vs對(duì)照組用藥亞組，(-4.2±2.9)vs(-0.9±4.0)，P=0.031]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④圖1E顯示，2組未用藥亞組除WFIRS-P的學(xué)習(xí)/學(xué)校分量表評(píng)分降低[干預(yù)組未用藥亞組vs對(duì)照組未用藥亞組，(-0.1±0.3)vs(0.6±0.7)，P=0.042]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 兩組用藥亞組與未用藥亞組干預(yù)效果比較

2.4 干預(yù)組干預(yù)前后BRIEF-2量表評(píng)分比較 表3顯示，干預(yù)后執(zhí)行功能中除轉(zhuǎn)換因子外，其他所有合成指數(shù)和因子分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組隨訪完成BRIEF-2量表評(píng)分的患兒與缺失患兒一般人口學(xué)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見附件，http://www.cjebp.net/CN/10.3969/j.issn.1673-5501.2022.06.010)。

表3 干預(yù)組干預(yù)前后執(zhí)行功能量表評(píng)分比較(xˉ±s)

2.5 干預(yù)后用藥情況 干預(yù)組用藥較干預(yù)前增加6例，共16例(59.3%)，對(duì)照組用藥較干預(yù)前增加26例，共49例(90.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.25,P=0.001)。干預(yù)期間2組沒有發(fā)生用藥后停藥的病例。

3 討論

本研究探討了醫(yī)校家結(jié)合方案相較于門診常規(guī)治療方式對(duì)ADHD患兒的癥狀和功能改善的影響，本研究中醫(yī)校家聯(lián)合干預(yù)訓(xùn)練方案融合了家長(zhǎng)團(tuán)體課程培訓(xùn)、教師團(tuán)體操作培訓(xùn)、八段錦干預(yù)和組織技能訓(xùn)練。與對(duì)照組相比，干預(yù)組在干預(yù)前后SNAP-Ⅳ 3個(gè)分量表及總分的減分更多，對(duì)立違拗評(píng)分改善更顯著，還反映在生活技能分量表評(píng)分有改善趨勢(shì)。干預(yù)組用藥與未用藥亞組SNAP-Ⅳ各項(xiàng)評(píng)分均明顯下降，用藥亞組較對(duì)照組用藥亞組SNAP-Ⅳ的對(duì)立違拗條目評(píng)分改善更明顯。提示干預(yù)組較對(duì)照組在主要結(jié)局指標(biāo)有改善，在平衡了藥物對(duì)干預(yù)效果的作用后，結(jié)論沒有發(fā)生變化。本研究中干預(yù)組的智商均分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因兩組平均智商仍屬同一等級(jí)水平(正常至中等)，且干預(yù)組訓(xùn)練方案對(duì)智力水平要求不高，2組智商差異不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。

干預(yù)組未用藥亞組相較對(duì)照組未用藥亞組在WFIRS-P“學(xué)習(xí)與學(xué)?！狈至勘碓u(píng)分改善明顯，可能與教師在醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)模式中積極參與并學(xué)會(huì)用正確的方式幫助ADHD學(xué)生有關(guān)，且組織技能培訓(xùn)有效幫助ADHD患兒建立良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，促進(jìn)其在學(xué)校學(xué)習(xí)和行為表現(xiàn)的改善等因素有關(guān)。本研究團(tuán)隊(duì)既往對(duì)ADHD患兒進(jìn)行的組織技能訓(xùn)練結(jié)果顯示，13周24 h訓(xùn)練能有效改善執(zhí)行功能評(píng)估中的3個(gè)指數(shù)評(píng)分[16]，本研究結(jié)果與之一致。本研究中通過(guò)增加訓(xùn)練模式(納入八段錦訓(xùn)練)，擴(kuò)大干預(yù)受眾(納入家長(zhǎng)教育和教師教育)來(lái)擴(kuò)大訓(xùn)練效果，并將執(zhí)行功能改善的結(jié)果引到日常社會(huì)功能(WFIRS-P評(píng)分)的改善。結(jié)果表明，干預(yù)組患兒的執(zhí)行功能有改善，且干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前后對(duì)照的日常社會(huì)功能評(píng)分也有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與執(zhí)行功能改善不一定能立刻體現(xiàn)在日常社會(huì)功能的改善上有關(guān)，仍需要更多的時(shí)間或引導(dǎo)幫助ADHD患兒將學(xué)會(huì)的技能泛化到日常生活中。

ADHD治療中藥物作為首選推薦方法，但可能伴隨不良反應(yīng)[17]，比如食欲抑制、睡眠障礙、心率和血壓增加、心境不穩(wěn)、易怒，還有頭痛、腹部不適、胃痛和疲倦等。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是否接受醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)，使用藥物治療的ADHD患兒在核心癥狀“注意缺陷”和“多動(dòng)沖動(dòng)”方面均有改善，但干預(yù)組在“對(duì)立違拗”方面的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組?？赡芘c擴(kuò)大干預(yù)受眾，培訓(xùn)教師和家長(zhǎng)使其學(xué)會(huì)采用更適合ADHD患兒的養(yǎng)育和教育技巧有關(guān)。與門診常規(guī)治療相比，醫(yī)校結(jié)合干預(yù)結(jié)束時(shí)用藥的比例低于門診隨訪時(shí)藥物使用率，且在醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)方案下，未使用藥物亞組在干預(yù)過(guò)程中癥狀和功能同樣表現(xiàn)出明顯的改善，說(shuō)明干預(yù)模式可能在一定程度上替代藥物治療，考慮醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)方案可能也起到了延緩癥狀進(jìn)一步加重的作用，并且在穩(wěn)定用藥的情況下，可以進(jìn)一步加強(qiáng)核心癥狀和社會(huì)功能改善的程度。

ADHD的防治指南或共識(shí)推薦的一線治療方案是藥物治療結(jié)合行為干預(yù)[18]，國(guó)外兒童ADHD多模式治療研究顯示[19]，行為治療聯(lián)合藥物治療在學(xué)業(yè)成績(jī)和減少行為問(wèn)題上帶來(lái)了更大的改善，父母滿意度更高，而有老師參與的行為治療，患兒在學(xué)校行為改善更明顯。2019年AAP的ADHD 指南[20]強(qiáng)調(diào)，家庭、醫(yī)生和學(xué)校共同決策的重要性，包括確定可能的治療方案，制定干預(yù)目標(biāo)，以及實(shí)施治療計(jì)劃。醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)模式對(duì)患兒的核心癥狀和功能狀態(tài)均有改善效果[5]。本研究除了保留既往行為治療中父母教育和教師行為管理策略部分，首次將組織技能訓(xùn)練和八段錦功法融入干預(yù)組方案中。此前本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了八段錦結(jié)合團(tuán)體行為治療對(duì)ADHD患兒干預(yù)，初步提示八段錦行為治療有效改善ADHD兒童的癥狀[11,21,22]。組織技能訓(xùn)練是用以改善患有ADHD的小學(xué)生組織技能的干預(yù)方法，是在真實(shí)場(chǎng)景中提高組織技能的訓(xùn)練，直接教導(dǎo)兒童技能，在父母和老師的引導(dǎo)下，進(jìn)行充足的練習(xí)[23，24]。從臨床角度來(lái)看，在真實(shí)情景下訓(xùn)練后能產(chǎn)生更具臨床價(jià)值的改變[25]。本研究團(tuán)隊(duì)將組織技能訓(xùn)練引入國(guó)內(nèi)，已完成的臨床研究[16，25]提示，組織技能能夠很好地改善患兒的執(zhí)行功能。需要說(shuō)明的是，醫(yī)校家結(jié)合方案是綜合干預(yù)措施，但不能說(shuō)明家長(zhǎng)培訓(xùn)、教師培訓(xùn)、八段錦功法和組織技能訓(xùn)練中單一干預(yù)措施的突出作用。

本研究局限性和不足：①醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)模式本身存在其復(fù)雜性，需要醫(yī)務(wù)人員、教師、家長(zhǎng)三方分工配合，長(zhǎng)期密切交流合作，溝通時(shí)間成本高，花費(fèi)精力大。②醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)模式需要教師和家長(zhǎng)擁有持續(xù)的配合動(dòng)力，同時(shí)對(duì)ADHD疾病本質(zhì)和行為干預(yù)的原理有充分了解和深刻認(rèn)同，尤其對(duì)家長(zhǎng)的配合能力要求較高，因此在模式轉(zhuǎn)變和推廣方面極具挑戰(zhàn)。③本研究中醫(yī)校家聯(lián)合干預(yù)方案設(shè)計(jì)內(nèi)容較多，干預(yù)措施有待精減。④醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)模式目前僅4個(gè)月效果，對(duì)于干預(yù)效果維持缺乏長(zhǎng)期追蹤，后續(xù)有待進(jìn)一步隨訪研究。⑤本研究中使用的效果評(píng)價(jià)工具均為家長(zhǎng)量表，填寫結(jié)果可能受到家長(zhǎng)的教育程度、親子關(guān)系、家庭環(huán)境等各方面因素影響，評(píng)價(jià)具有一定的主觀性。

綜上所述，醫(yī)校家結(jié)合方案能有效改善ADHD患兒癥狀，優(yōu)化其在學(xué)校環(huán)境中行為表現(xiàn)，在一定程度上促進(jìn)患兒執(zhí)行功能提高，并有望轉(zhuǎn)化為日常行為功能的提高，因此，醫(yī)校家結(jié)合干預(yù)方案值得進(jìn)一步完善，進(jìn)而形成模式推廣[26]。