服用苯巴比妥東莨菪堿自殺1 例

董塔娜，張磊磊，劉杰

1.山東省公安廳物證鑒定研究中心，山東 濟(jì)南 250001；2.濟(jì)南市公安局天橋區(qū)分局刑事警察大隊(duì)，山東 濟(jì)南 250031

1 案 例

1.1 簡要案情

趙某，男，21 歲，某年11 月20 日08：00 許入住某酒店，11 月24 日09：00 許酒店工作人員發(fā)現(xiàn)趙某死于房間內(nèi)，尸體已腐敗，呈“巨人觀”。

1.2 現(xiàn)場勘驗(yàn)

調(diào)取趙某入住酒店期間監(jiān)控未發(fā)現(xiàn)異常，其生前最后一次出現(xiàn)在酒店監(jiān)控視頻中為11 月22 日?？彬?yàn)見門窗完好無破損，個(gè)人財(cái)務(wù)無缺失，室內(nèi)見死者書寫遺書及散落的苯巴比妥東莨菪堿片藥品包裝空盒27 盒（12 片/盒）及7 片藥片。死者仰臥于床上，全身覆蓋厚棉被，室內(nèi)空調(diào)開啟，溫度顯示30 ℃。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：男性尸體，中度腐敗腫脹，瞼球結(jié)膜無出血點(diǎn)，腹部尸綠出現(xiàn)，體表未見明顯外傷性改變。

尸體解剖：冠狀切口打開頭皮。頭皮下未見出血，顱骨未見骨折。去除顱骨，顱內(nèi)硬腦膜外、硬腦膜下未見出血，腦組織呈灰黑色、腐敗自溶，腦組織表面及切面均未見明顯出血。取頸、胸、腹正中切口打開頸部及胸、腹腔。頸部未見損傷。胸骨、肋骨未見骨折。心臟呈灰黑色，心肌腐敗自溶，冠狀動(dòng)脈及其分支均未見明顯狹窄，各瓣膜未見明顯病變。氣管周圍肌肉組織呈灰黑色，腐敗自溶，氣管、支氣管腔內(nèi)無異物，氣管黏膜灰黑色、未見明顯出血。雙肺腐敗自溶，表面灰黑色，局部質(zhì)地較實(shí)，呈肺不張改變，切面灰黑色，雙肺可見多發(fā)破裂口，范圍廣，形態(tài)不規(guī)則，破口底部可見多處口徑大小不等竇道（圖1），對(duì)應(yīng)部位胸壁、皮膚無異常。雙側(cè)胸腔可見血性腐敗液，量約1 500 mL。肝、脾、胰腺及雙側(cè)腎呈腐敗自溶改變，未見明顯病變。

圖1 右肺破裂口Fig.1 The rupture of right lung

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：送檢腦組織腐敗自溶，結(jié)構(gòu)不清，呈淤血水腫改變，蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均未查見明顯出血及病變。心肌腐敗自溶，結(jié)構(gòu)不清，局灶心肌表面脂肪組織內(nèi)小灶性出血，未見冠狀動(dòng)脈有明顯病變。雙肺腐敗自溶，結(jié)構(gòu)不清，局部似有代償性肺氣腫及灶性肺出血改變，局部肺組織表面破裂，破口下有囊性結(jié)構(gòu)，破口周圍肺組織似有出血；多灶性細(xì)支氣管腔內(nèi)查見植物纖維及變性蛋白質(zhì)等異物。胰腺、肝、脾、雙腎在鏡下均見腐敗自溶，未見明顯病變。

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

雙肺異物吸入；多器官腐敗自溶改變，結(jié)構(gòu)不清。

1.5 毒（藥）物檢驗(yàn)

提取死者部分肝組織、胃內(nèi)容物、部分頭發(fā)、現(xiàn)場剩余藥品行毒（藥）物檢驗(yàn)。在死者肝組織、胃內(nèi)容物及現(xiàn)場殘留藥片中均檢出苯巴比妥成分。死者頭發(fā)中未檢出甲基苯丙胺成分。

1.6 鑒定意見

趙某符合苯巴比妥東莨菪堿中毒死亡。

2 討論

2.1 苯巴比妥東莨菪堿片藥理、毒理作用

苯巴比妥東莨菪堿片是一種常見的抗眩暈類非處方藥品，常用于防治乘車、船和飛機(jī)引起的眩暈、惡心和嘔吐等暈動(dòng)病癥狀[1]。該藥品為復(fù)方制劑，每片含苯巴比妥30 mg、氫溴酸東莨菪堿0.2 mg，輔料主要包含淀粉、羧甲淀粉鈉及硬脂酸鎂。該藥品主要成分苯巴比妥是常見的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，常用于治療癲癇[2]，東莨菪堿常見于治療暈動(dòng)癥及抑郁癥[3]，兩者還常用于新生兒缺血性腦病治療[4]以及麻醉前用藥[5]。苯巴比妥具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，治療劑量即可引起部分患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩等癥狀[6]，大劑量可抑制呼吸中樞及心血管中樞，急性中毒癥狀為昏睡，進(jìn)而呼吸淺表，通氣量大減，最后呼吸衰竭[7]。東莨菪堿對(duì)呼吸中樞具有興奮作用，但對(duì)大腦皮質(zhì)有明顯抑制作用[7]，較高的口服治療劑量即可引起心率增快、抑制呼吸道分泌、支氣管擴(kuò)張以及瞳孔散大，其中毒常表現(xiàn)為昏迷等中樞神經(jīng)抑制癥狀[8]。苯巴比妥的單次口服極量為250 mg，應(yīng)用催眠量的5～10 倍即可引起中度中毒[7]，一般成人致死量為4～9 g[9]；東莨菪堿單次口服極量為0.6 mg，中毒量為5～16 mg，致死量為80～130 mg[8]。

2.2 死因分析

本例中案發(fā)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)死者生前服用苯巴比妥東莨菪堿片317 片，其中苯巴比妥服用量約9.51 g，東莨菪堿服用量約63.4 mg，苯巴比妥服用量已達(dá)一般致死量。結(jié)合尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)尸體有明顯的機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息征象，未檢見電流斑、高低溫?fù)p傷，且在死者胃內(nèi)容物、部分肝組織中均檢出與現(xiàn)場殘留藥片成分一致的苯巴比妥成分，未檢出其他有毒物質(zhì)，故死者符合服用過量苯巴比妥東莨菪堿片中毒死亡。

吸入性窒息是指直接將大量血液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管腔甚至肺泡內(nèi)，繼而引發(fā)以化學(xué)性肺炎為主的呼吸道損傷，致呼吸衰竭甚至死亡的疾病[10-11]。胃酸及胃內(nèi)容物的吸入可引起細(xì)支氣管周圍出血、滲出并伴隨周圍肺組織氣腫，細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死、脫落，肺泡壁核固縮[12]，以及以中性粒細(xì)胞浸潤為主的肺泡及間質(zhì)的炎癥反應(yīng)[13-14]。本案中氣管、支氣管腔內(nèi)未見異常，但組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者多灶性細(xì)支氣管腔內(nèi)植物纖維及變性蛋白質(zhì)等異物，未見細(xì)支氣管周圍出血、上皮細(xì)胞壞死脫落，未見肺泡及間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤。中樞神經(jīng)功能障礙特別是意識(shí)障礙是發(fā)生誤吸的重要危險(xiǎn)因素[11]，死者肺內(nèi)僅細(xì)支氣管腔內(nèi)檢見少量胃內(nèi)容，應(yīng)為中毒后瀕死期意識(shí)障礙狀態(tài)下胃內(nèi)容物少量反流誤吸所致，不足以致命，因此可排除吸入性窒息死亡。

2.3 死亡方式分析

根據(jù)本例趙某居住房間無門窗破壞痕跡、無財(cái)物丟失等情況，現(xiàn)場遺留其書寫遺書及大量苯巴比妥東莨菪堿片空盒27 盒（12 片/盒），結(jié)合案件調(diào)查，趙某既往有自殺傾向，曾于同年11 月3 日服用三唑侖自殺未遂。尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、電擊、高低溫?fù)p傷等外來暴力、物理相關(guān)損傷改變，死亡原因系苯巴比妥東莨菪堿中毒導(dǎo)致死亡。因此，死亡方式為自殺。

2.4 死后尸體變化

死者生前最后一次出現(xiàn)在酒店監(jiān)控視頻中為11月22 日，距離被發(fā)現(xiàn)死亡僅2 d，且死亡發(fā)生于11 月，室外溫度相對(duì)較低，應(yīng)不至發(fā)生腐敗，但死者被發(fā)現(xiàn)時(shí)尸體呈“巨人觀”，腹部尸綠出現(xiàn)，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見腦組織、心臟等多器官腐敗自溶，這可能與室內(nèi)空調(diào)長時(shí)間開放、尸體裹蓋厚棉被等導(dǎo)致死后尸體腐敗進(jìn)程加快有關(guān)。

尸體檢驗(yàn)見雙側(cè)肺部多發(fā)破裂口，其位置分布較廣泛、開口形態(tài)不規(guī)則，創(chuàng)底有多處竇道，但其對(duì)應(yīng)部位軀干表面、皮下、肌肉、肋骨等部位均未發(fā)現(xiàn)異常，可排除外傷導(dǎo)致雙側(cè)肺部多處破口。臨床上出現(xiàn)相似改變最常見的疾病為肺大泡，肺大泡指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)1 cm直徑的充滿空氣的病理空間[15]，其組織病理學(xué)特征表現(xiàn)為細(xì)支氣管內(nèi)慢性炎癥細(xì)胞浸潤、纖維組織增生和膠原化、平滑肌層萎縮變薄[16]。本例組織病理學(xué)檢驗(yàn)雙肺腐敗自溶，局部肺組織表面破裂，破口下有囊性結(jié)構(gòu)，符合上述肺大泡組織形態(tài)學(xué)改變。故死者生前雙肺已多發(fā)性肺大泡，死后體內(nèi)氧氣耗盡致厭氧菌大肆繁殖，這些微生物將體內(nèi)尤其是呼吸系統(tǒng)的碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為有機(jī)酸類并產(chǎn)生腐敗氣體，氣體持續(xù)積聚最終導(dǎo)致肺大泡破裂[17]。