棘球蚴病流行病學(xué)、診斷及防控的研究現(xiàn)狀

李佳祺

（遼寧省朝陽市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，遼寧朝陽 122000）

棘球蚴病由棘球絳蟲屬的幼蟲感染所致，是一種嚴(yán)重的人畜共患寄生蟲病，呈世界性分布，在我國，發(fā)病已不再局限于西北牧區(qū)，有23 個(gè)省和自治區(qū)均發(fā)現(xiàn)了病例。該病不僅給人類健康帶來嚴(yán)重危害，也使農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)遭受巨大損失。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)的數(shù)據(jù)，全球控制棘球蚴病的負(fù)擔(dān)每年超過30 億美元。掌握棘球蚴病的流行特點(diǎn)，通過及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行積極有效的防控，對(duì)人類生活和畜牧業(yè)生產(chǎn)具有重要意義。

1 病原體

細(xì)粒棘球絳蟲（Echinococcus granulosus)引起囊性棘球蚴?。–E)，又稱包蟲?。欢喾考蚪{蟲（E.multilocularis)引起肺泡棘球蚴?。ˋE)，又稱肺泡包蟲??；少節(jié)棘球絳蟲（E.oligarthrus)或伏氏棘球絳蟲（E.vogeli)引起多囊型棘球蚴病。

2 生活史和傳播

棘球蚴病的生活周期中，一般食肉動(dòng)物是最終宿主，食草動(dòng)物、嚙齒類動(dòng)物等是中間宿主。自然界中，動(dòng)物宿主間棘球絳蟲的生活史循環(huán)與人類棘球蚴病的傳播有著緊密聯(lián)系。狗是主要的感染源，野生動(dòng)物很少成為感染源。在流行地區(qū)，綿羊和牛經(jīng)?；加屑蝌什。用裼醚蚝推渌蟮膬?nèi)臟喂養(yǎng)他們的狗，使這些狗有機(jī)會(huì)攝入棘球絳蟲，感染后腸道寄生蟲的數(shù)量可能達(dá)到數(shù)百或數(shù)千，某些情況下，會(huì)隨糞便排出導(dǎo)致肛門瘙癢，當(dāng)狗舔咬時(shí)，糞便中的卵會(huì)污染狗的皮毛，與這些狗密切接觸，人類很容易被感染，可造成直接或間接感染，直接感染是當(dāng)卵子從狗的皮毛轉(zhuǎn)移到手上，然后轉(zhuǎn)移到人類的嘴里，通過與狗的密切接觸發(fā)生；間接感染是由食物或水被狗糞便中的卵污染引起，當(dāng)人類和動(dòng)物從同一水源飲用時(shí)間接感染更易發(fā)生。在干燥和多風(fēng)的地區(qū)，土壤中的卵可以被風(fēng)攜帶，導(dǎo)致通過呼吸道繼發(fā)感染[1]。

3 流行病學(xué)

3.1 CE 的分布

近20 年來，CE 的分布模式基本保持不變，流行程度高的地區(qū)包括中國西部、中亞、南美洲、地中海國家和東非，主要危險(xiǎn)因素是與狗接觸和飼養(yǎng)牲畜。阿根廷、巴西、智利、秘魯和烏拉圭每年有5000 例新的CE 病例被診斷出來。南美洲的一些地區(qū)雖仍存在CE 病例，但通過30 年每年給狗服用驅(qū)蟲藥物吡喹酮，向人類傳播情況已顯著減少。在新西蘭，CE 已宣布被消除。澳大利亞的大陸存在CE，塔斯馬尼亞州被認(rèn)定暫時(shí)無該疾病，但在該州野生和農(nóng)村狗中偶有病例被發(fā)現(xiàn)。在西歐和北美，大多數(shù)人類病例是輸入性的，存在著各種基因型本土循環(huán)的情況[2]。

3.2 AE 的分布

過去40 年來，AE 一直是日本北部的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。在中國，超聲和血清學(xué)的大規(guī)模篩查證實(shí)青藏高原包括青海和四川，AE 發(fā)病率較高，并且AE的兒童患病率，在一些地區(qū)高于CE。全球每年18235例新發(fā)AE 病例中，91%發(fā)生在中國，某些地區(qū)的人類患病率大于3%。AE 在中亞也很流行，哈薩克斯坦和吉爾吉斯斯坦CE 和AE 的流行率都很高。在歐洲，終宿主和中間宿主的流行率顯著增加，且狐貍感染的地理分布較過去相比更加廣泛，波羅地海地區(qū)之前被認(rèn)定沒有AE，現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)了人類病例；法國、瑞士、德國和奧地利為公認(rèn)的流行地區(qū)，AE 發(fā)病率也翻了一番。美國中北部、阿拉斯加西北部和加拿大西北部長期以來一直是AE 的流行地區(qū)，流行的地理范圍正在擴(kuò)大，但AE 在北美除了阿拉斯加之外的地區(qū)，還未被視為人類健康主流問題[3]。

3.3 多囊型棘球蚴病的分布

目前，少節(jié)棘球絳蟲（E.oligarthrus)或伏氏棘球絳蟲（E.vogeli)引起多囊型棘球蚴病，仍然僅分布于南美洲；在南美洲東部的法屬圭亞那等一些地區(qū)，最新發(fā)現(xiàn)了伏氏棘球絳蟲感染人類的病例，可能是該疾病診斷和分子鑒定得到改善的結(jié)果[4]。

4 診斷

4.1 影像學(xué)檢測(cè)

4.1.1 超聲和X 射線檢測(cè)

影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)于診斷和監(jiān)測(cè)棘球蚴病例至關(guān)重要，尤其是對(duì)于血清學(xué)檢測(cè)為陰性的病例。超聲檢測(cè)具有良好的可操作性和便攜性，是診斷CE 或AE肝病變的首選方式，也是開展大規(guī)模篩查的最佳方法。世界衛(wèi)生組織棘球蚴病非正式工作組（WHO-IWGE)對(duì)肝CE 的超聲分期分類包括：①CE1：單房積液/單純囊腫伴雙線征；②CE2：多泡/多吸附囊腫呈“蜂窩狀”或“玫瑰花狀”；③CE3A：具有分離膜的流體收集，有睡蓮標(biāo)志；④CE3B：固體基質(zhì)中存在子囊腫；⑤CE4：具有異質(zhì)性低回聲/ 高回聲基質(zhì)的囊腫，無子囊腫；⑥CE5：實(shí)心囊性壁，其中，CE1 和CE2 期提示活動(dòng)性疾病；CE3 期表明囊腫已在遭受損害的過渡階段，而CE4 和CE5 表明非活動(dòng)性疾病。同時(shí)，該組織也將AE 病變分為不同的PNM類型。而X 射線檢測(cè)方法，則常用于肺部囊腫鈣化現(xiàn)象的檢測(cè)，鈣化可發(fā)生在疾病的任何階段，利用X 射線可檢測(cè)出高達(dá)30%的病例中的鈣化情況[5]。

4.1.2 CT 和MRI 檢測(cè)

計(jì)算機(jī)斷層診斷成像（CT)和彌散加權(quán)磁共振成像（MRI)具有高度敏感性，當(dāng)超聲檢查困難時(shí)，可發(fā)揮關(guān)鍵的作用，在檢測(cè)AE 和CE 并發(fā)癥如囊腫破裂、潛在感染以及膽道或血管受累，效果也更好。在CE 中，MRI 比CT 有更好的診斷價(jià)值。在AE 中，由于AE 病變周圍的氟脫氧葡萄糖（FDG)攝取高于其他區(qū)域，所以，F(xiàn)DG-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET)技術(shù)可被用來評(píng)估AE 發(fā)生時(shí)的代謝活性。在CE 和AE 病例中，肝部病變的圖像特征，一般主要分化為幾種形式：CE 的特征性標(biāo)志：光滑整齊的邊緣和清晰銳利的分界線，類似于橙色的外觀。①囊性壁：厚壁、雙壁、蛋殼標(biāo)志；②子囊腫：囊腫葡萄囊腫，蜂窩和輪子標(biāo)志；③囊腫破裂：天空屏，折疊，水蛇，彩帶，回旋和鞏固跡象。AE 的特征性標(biāo)志：滲透性生長，邊界模糊，類似于仙人掌。①浸潤增殖：囊泡、暈區(qū)、年環(huán)征。②纖維鈣化：實(shí)變，內(nèi)陷和顆粒狀/大鈣化體征。③液化腔：洞穴，半島和地圖標(biāo)志[5]。

影像學(xué)檢查后，應(yīng)通過血清學(xué)檢查和組織病理學(xué)進(jìn)行確認(rèn)，病例分為可能、疑似或確診病例?？赡艿牟±欢x流行病學(xué)或臨床病史結(jié)合影像學(xué)或血清學(xué)，提示存在AE 可能的病例；疑似病例被定義為具有臨床和流行病史以及影像學(xué)和血清學(xué)檢查的病例；確診病例由上述所有情況組成，同時(shí)，具有相應(yīng)的組織病理學(xué)結(jié)果，且可以檢測(cè)到寄生蟲的特定分子靶標(biāo)或序列。

4.2 血清學(xué)檢測(cè)

棘球蚴抗體的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)通常用于篩查。目前，國內(nèi)外有多種檢測(cè)包蟲病的ELISA成品試劑盒，其中囊液粗制抗原（EgHF)、天然抗原B（EgAgB)和抗原5（Ag5)廣泛用于CE 的血清學(xué)檢測(cè)，使用粗包蟲囊腫液的酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA)具有高敏感性，敏感度超過95%，但特異性通常要低一些?？乖璄m2 和Em492 以及EmAP 和EmP2 已廣泛用于AE 的臨床診斷，敏感性和特異性均超過90%。

血清學(xué)不能用作流行地區(qū)大規(guī)模篩查的唯一診斷工具，這是因?yàn)槊庖叻磻?yīng)的強(qiáng)度和可檢測(cè)性取決于各種因素，包括囊腫活力和囊腫壁完整性，在流行地區(qū)，一部分人群表現(xiàn)出血清學(xué)陽性，但沒有AE 病變，并且，陽性結(jié)果后的免疫印跡測(cè)定也未驗(yàn)證到標(biāo)志性抗原，表明血清學(xué)結(jié)果出現(xiàn)了假陽性；此外，大約10%～20%的肝囊腫患者和約40%的肺囊腫患者不產(chǎn)生可檢測(cè)的特異性血清抗體（IgG)，腦、骨或眼囊腫以及鈣化囊腫通常誘導(dǎo)無抗體反應(yīng)或低抗體反應(yīng)，這些棘球蚴病例均不會(huì)引起免疫反應(yīng)，因而，血清學(xué)結(jié)果呈假陰性。所以，在常規(guī)實(shí)踐檢測(cè)中，通常需至少使用兩種不同的診斷方式來獲得最可靠的結(jié)果。

4.3 基因檢測(cè)

DNA 檢測(cè)方法如實(shí)時(shí)熒光PCR 和嵌套PCR，具有超高敏感性，高度特異性，并且能夠基因型來區(qū)分不同種類的棘球絳蟲以及與其他食道菌，DNA 鑒定方法可用于活檢或細(xì)針細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，對(duì)于診斷成像方面異?；蜓鍖W(xué)陰性的棘球蚴病，DNA 的檢測(cè)結(jié)果也是確切可信的，常用于實(shí)驗(yàn)室診斷。此外，如環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增（LAMP)這樣的分子診斷技術(shù)，可用作現(xiàn)場(chǎng)棘球絳蟲屬的一線篩查，并在環(huán)境樣本中檢測(cè)棘球絳蟲屬的DNA，是識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)污染區(qū)域和確定人類感染實(shí)際途徑的重要步驟。

5 預(yù)防和控制

目前，對(duì)CE 的預(yù)防和控制主要依賴于提供安全的動(dòng)物屠宰條件，如內(nèi)臟銷毀和禁止狗食用受感染的動(dòng)物器官，此外，也可給狗服用吡喹酮來預(yù)防。在已經(jīng)實(shí)施了非常嚴(yán)格的屠宰措施的國家，人類CE 病例幾乎消失，但棘球蚴病的野生循環(huán)始終存在，這也成為該病反復(fù)出現(xiàn)的一個(gè)因素。

作為消除CE 傳播的補(bǔ)充干預(yù)措施，可為綿羊接種EG95 疫苗，這種方法在我國和南美洲已經(jīng)在實(shí)施。然而，對(duì)于CE 流行的大多數(shù)國家來說，為足夠數(shù)量的動(dòng)物接種疫苗的物流和成本可能會(huì)妨礙疫苗的廣泛應(yīng)用。此外，為狗接種疫苗這個(gè)方法雖進(jìn)展緩慢，卻會(huì)是控制棘球蚴病傳播的有效補(bǔ)充干預(yù)措施。在我國西部和中亞，狗在AE 傳播中的作用很關(guān)鍵，細(xì)粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲在北半球的許多國家是同域的，開發(fā)一種對(duì)犬類中的兩種棘球絳蟲都有效的單一疫苗可能是可行的并且是實(shí)用的。同時(shí)，消滅CE 在野生動(dòng)物中的傳播也很關(guān)鍵，我們可使用吡喹酮浸漬的誘餌，從而中斷棘球絳蟲在野生動(dòng)物特別是狐貍中的傳播[6]。

有效的控制方案應(yīng)側(cè)重于風(fēng)險(xiǎn)最高的地區(qū)和主要參與傳播的動(dòng)物宿主，密切監(jiān)測(cè)犬和狐中棘球絳蟲的流行情況有利于控制計(jì)劃實(shí)施。使用分子方法來檢測(cè)環(huán)境樣品，如土壤、水、污水和蔬菜中的棘球絳蟲卵DNA 可選用基于LAMP 檢測(cè)，使用采集的樣品，結(jié)合宿主物種，最終鑒定可棘球絳蟲感染狀態(tài)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和人類感染，這是的實(shí)際工作中的重要步驟，有助于我們進(jìn)行更有效的控制。

6 小結(jié)

作為一種長期存在的人畜共患寄生蟲病，棘球蚴病不僅給我國及世界畜牧業(yè)造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失，也對(duì)人類公共衛(wèi)生預(yù)防帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，我們應(yīng)不斷改善、提高和優(yōu)化診斷方法，結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)的現(xiàn)狀分析來開展積極有效的防控，這仍是我們消除棘球蚴病的關(guān)鍵所在。