某綜合醫(yī)院燒傷住院患者感染病原菌分布及耐藥性變遷*

韓 飛，張帥帥

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，重慶 404000

燒傷后繼發(fā)感染是引起危重?zé)齻颊咚劳龅闹匾蛑?，由于抗菌藥物的廣泛使用，燒傷感染病原菌的菌種分布及藥物敏感性均在不斷變化，且有地域差異[1-2]。因此，定期主動(dòng)監(jiān)測醫(yī)院燒傷科住院患者病原菌的分布特征及耐藥趨勢是院內(nèi)感染預(yù)防控制、提高治愈率的有效措施。本研究對2015—2020年重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院燒傷科收治的且臨床明確有感染的住院患者送檢培養(yǎng)標(biāo)本中分離出的非重復(fù)病原菌類型、分布及其藥物敏感性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對比分析2018—2020年與2015—2017年的菌種構(gòu)成與耐藥性變遷，以期為臨床有效抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015-2020年本院燒傷科住院已明確有感染的833例患者的臨床資料，其中男306例(36.7%)，女527例(63.3%)；年齡6個(gè)月至93歲，<18歲有121例(14.5%)，≥18～60歲有442例(53.1%)，>60歲有270例(32.4%)；燒傷面積<10%有217例，10%～<30%有265例，30%～<50%有289例，≥50%有62例。分析所有患者送檢的創(chuàng)面分泌物、血液、中段尿、痰液、深靜脈導(dǎo)管等培養(yǎng)標(biāo)本，共檢出非重復(fù)病原菌833株，其中2015—2017年分離到398株，2018—2020年2018—2020年分離到435株。

1.2儀器與試劑 梅里埃Vitek 2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀及配套鑒定卡和藥敏卡。培養(yǎng)基為重慶龐通公司產(chǎn)品?？咕幬锛埰徸杂鳲XOID公司，E-test購自溫州康泰公司。定期使用質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 29213(儀器法)、金黃色葡萄球菌ATCC 25923(K-B法)、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853進(jìn)行質(zhì)控測試。

1.3方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[3]進(jìn)行標(biāo)本采集和細(xì)菌培養(yǎng)。使用Vitek 2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行病原菌鑒定及藥敏測試，用KB法及E-test做藥敏試驗(yàn)補(bǔ)充。依據(jù)每年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)M100文件判讀藥敏結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件和SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1感染病原菌的來源 833株非重復(fù)病原菌，93.8%分離自感染創(chuàng)面分泌物(781/833)，其他標(biāo)本為痰液2.0%(17/833)、尿液1.8%(15/833)、深靜脈導(dǎo)管1.2%(10/833)、血液1.2%(10/833)。

2.2感染病原菌類型分布 2015-2020年共分離到833株病原菌，其中革蘭陰性桿菌503株(60.4%)，革蘭陽性球菌323株(38.8%)，真菌7株(0.8%)；分離最多的是金黃色葡萄球菌，為134株(16.1%)，其次是大腸埃希菌，為108株(13.0%)，隨后是銅綠假單胞菌，為103株(12.4%)，第4位是鮑曼不動(dòng)桿菌65株(7.8%)。

2015—2017年檢出398株病原菌，其中革蘭陰性桿菌229株(57.5%)，革蘭陽性球菌169株(42.5%)；前5位的是金黃色葡萄球菌76株(19.1%)，銅綠假單胞菌43株(10.8%)，大腸埃希菌40株(10.1%)，鮑曼不動(dòng)桿菌36株(9.0%)，肺炎克雷伯菌35株(8.8%)。

2018—2020年分離到435株病原菌，其中革蘭陰性桿菌274株(63.0%)，革蘭陽性球菌154株(35.4%)，真菌7株(1.6%)；前5位的是大腸埃希菌68株(15.6%)，銅綠假單胞菌60株(13.8%)，金黃色葡萄球菌58株(13.3%)，表皮葡萄球菌35株(8.0%)，鮑曼不動(dòng)桿菌29株(6.7%)。

2015-2017年和2018-2020年革蘭陰性桿菌檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.581 4，P=0.108 1)；2018-2020年革蘭陽性球菌檢出率低于2015-2017年，且2018-2020年有真菌檢出，檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.364 3、6.458 9，P=0.036 7、0.011 0)。2018-2020年大腸埃希菌、表皮葡萄球菌檢出率均較2015-2017年明顯增加，但金黃色葡萄球菌在2018-2020年的檢出率較2015-2017年降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.738 1、7.707 2、5.112 1，P=0.016 6、0.005 5、0.023 8)。見表1。

表1 2015—2020年燒傷科患者感染病原菌檢出率對比[n(%)]

2.33種主要革蘭陰性桿菌耐藥性對比分析 與2015—2017年比較，2018—2020年檢出的大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率均達(dá)95.0%以上,對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率均≥60.0%。2018—2020年銅綠假單胞菌耐藥率較2015—2017年呈下降趨勢，尤其對美洛培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率明顯低于2015—2017年(P<0.05)。除左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑外，2018—2020年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較2015—2017年呈明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3種主要革蘭陰性桿菌耐藥率比較(%)

2.43種主要革蘭陽性球菌耐藥率對比分析 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌保持對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀100.0%敏感；但對青霉素C、紅霉素、克林霉素耐藥率均≥50.0%。與2015—2017年比較，2018—2020年分離的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對部分抗菌藥物耐藥率基本呈上升趨勢，其中金黃色葡萄球菌對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率明顯增高，溶血葡萄球菌對慶大霉素、莫西沙星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率明顯增高(P<0.05)，但金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對其他抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2015—2017年和2018—2020年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.312 6，P=0.5761)。2018—2020年MRSA菌株對青霉素G、苯唑西林、紅霉素、克林霉素和四環(huán)素保持較高水平耐藥性(耐藥率均≥50%)，而甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)僅對青霉素G的耐藥率為96.7%，對其他抗菌藥物的耐藥率均<54.0%。見表3。

表3 3種主要革蘭陽性球菌耐藥率對比分析(%)

2.5真菌耐藥性分析 2018-2020年分離的白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和兩性霉素B均100.0%敏感；光滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、伏立康唑和兩性霉素B的耐藥率為0.0%，但對伊曲康唑和氟康唑表現(xiàn)為中度敏感。

3 討 論

燒傷患者感染來源主要是創(chuàng)面感染。重度燒傷合并吸入性損傷的患者往往需采取機(jī)械通氣、靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等侵入性治療，易誘發(fā)肺部感染、靜脈導(dǎo)管感染、血流感染及尿路感染，故在本研究中感染病原菌最主要分離自創(chuàng)面分泌物(93.8%)，同時(shí)在痰液、深靜脈導(dǎo)管、血液及尿液標(biāo)本中亦分離出病原菌，且不同于相應(yīng)創(chuàng)面分泌物標(biāo)本檢出的病原菌，這可能與呼吸機(jī)管道污染、醫(yī)源性污染、環(huán)境定植菌等多種因素密切相關(guān)[4]。臨床醫(yī)師在診療過程中應(yīng)依據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度及現(xiàn)階段醫(yī)院燒傷科病原菌的生態(tài)學(xué)特點(diǎn)，選擇抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療；同時(shí)采取合格標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，待明確病原菌后根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，就能最大程度防治患者發(fā)生侵襲性感染。

在本研究中，致燒傷患者感染的易感菌主要為金黃色葡萄球菌134株(16.1%)，其次是大腸埃希菌108株(13.0%),隨后是銅綠假單胞菌103株(12.4%)，第4位是鮑曼不動(dòng)桿菌65株(7.8%)，與李平等[5]的報(bào)道相似。金黃色葡萄球菌常定植于人的皮膚、鼻咽部、腸胃等，也存在于醫(yī)院環(huán)境中，極易通過接觸傳播，感染后臨床治療困難。本研究中，革蘭陽性球菌檢出率從2015—2017年的42.5%下降至2018—2020年的35.4%，其中金黃色葡萄球菌檢出率從19.1%下降至13.3%，檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MRSA檢出率穩(wěn)定，均對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀保持100.0%敏感。這得益于本院燒傷科醫(yī)護(hù)人員感染控制意識(shí)強(qiáng)，采用流程化管理模式[6]，及時(shí)規(guī)范化對患者燒傷創(chuàng)面、呼吸道、泌尿道、輸液通道等治療進(jìn)行處理，同時(shí)外用莫匹羅星，很好地控制了金黃色葡萄球菌特別是多重耐藥菌感染的發(fā)生、發(fā)展。需特別指出的是，2018-2020年金黃色葡萄球菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率與2015—2017年相比呈上升趨勢，因此仍需加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果合理規(guī)范用藥，盡可能減少該菌的感染率，遏制其暴發(fā)流行。

燒傷患者皮膚屏障被破壞，在治療時(shí)不可避免需進(jìn)行如氣管插管、鼻飼、靜脈置管等侵襲性操作，極易造成各種條件病原菌尤其是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等感染[7]。本院燒傷科在2015-2017年分離革蘭陰性桿菌最多的依次為銅綠假單胞菌(10.8%)、大腸埃希菌(10.1%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(9.0%)；在2018-2020年分離最多的依次為大腸埃希菌(15.6%)、銅綠假單胞菌(13.8%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(6.7%)。2018—2020年大腸埃希菌檢出率增加明顯，取代銅綠假單胞菌成為了第一優(yōu)勢菌種，可能與臨床經(jīng)常應(yīng)用磺胺嘧啶銀有關(guān)。大腸埃希菌對外界抵抗力較強(qiáng)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是其主要耐藥機(jī)制，對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持95.0%及以上敏感，但對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松和環(huán)丙沙星耐藥率均>62.0%，提示這些抗菌藥物不宜選用。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于人體皮膚、胃腸道及醫(yī)療器械中，其主要耐藥機(jī)制包括膜孔蛋白改變或缺失、外排泵的過表達(dá)、水解酶的生成、靶位點(diǎn)的改變、修飾酶的產(chǎn)生、生物膜的形成[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌在2018—2020年對常用抗菌藥物耐藥率整體呈下降趨勢，特別是銅綠假單胞菌針對美洛培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率有明顯下降(P<0.05)，鮑曼不動(dòng)桿菌對常用的10種抗菌藥物的耐藥率有明顯下降(P<0.05)。2018—2020年耐碳青霉烯類的大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為1.6%、1.7%、41.4%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2019年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測的報(bào)道[9]。這是本院近年來嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，積極進(jìn)行病原菌學(xué)檢查，對抗菌藥物預(yù)防使用進(jìn)行綜合干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理的持續(xù)性成效，延緩和減少了耐藥菌株的產(chǎn)生[10]。

另外，當(dāng)燒傷初期創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，對燒傷合并真菌侵襲性感染的預(yù)防和診斷也不容忽視。本院在2018-2020年共分離真菌7株。如患者伴有真菌感染臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)根據(jù)真菌藥敏結(jié)果給予抗真菌治療[11-12]。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期監(jiān)測燒傷科等重點(diǎn)科室易感病原菌的類型及其耐藥趨勢，加強(qiáng)醫(yī)院感染管控措施及護(hù)理干預(yù)力度[13-15]，包括建立無菌操作屏障，規(guī)范氣道、腸道、靜脈置管的管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、接觸隔離，及時(shí)處理燒傷創(chuàng)面，實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用管理等綜合手段，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高患者治療效果。