張敏 李芳芳 鄧碧儀 馮秋霞 孫紅玲

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心手術室，廣州 510230

尿石癥是一種常見的泌尿外科疾病，全球約12.0%人口受其影響［1］，我國是尿石癥高發(fā)地區(qū)之一，在長江以南地區(qū)更為高發(fā)［2］，成年人患病率約為6.5%［3］，治療尿石癥的微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，尤其是隨著軟性輸尿管鏡技術的不斷提高、微創(chuàng)器械的不斷改進，經(jīng)軟性輸尿管鏡逆行鈥激光碎石手術具備安全、微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少、疼痛輕、住院天數(shù)短等優(yōu)點［4-6］，同時也符合精準外科及快速康復的外科理念［7-8］，被越來越多的泌尿科醫(yī)生重視和應用。但其推廣受限，主要是因為其價格昂貴、易損壞、維修成本高。本科室自2011年購入軟性輸尿管鏡，對其正確使用及維護有著豐富經(jīng)驗，現(xiàn)對軟性輸尿管鏡的使用情況進行對比分析，并計算每臺軟性輸尿管鏡手術中軟鏡的使用成本，以便充分發(fā)揮其使用效能，提高手術的安全性和高效性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

對廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心手術室在2011年1月至2018年12月間購入的7條奧林巴斯軟性輸尿管鏡的故障維修情況進行回顧性分析。同時，以同一時間、同一組醫(yī)生開始使用的電子軟性輸尿管鏡（URF-V1，SN：2240126）及纖維軟性輸尿管鏡（URF-P5，SN：2344111）使用情況進行回顧性分析對比。其中，URF-V1（SN：2240126）共使用407臺次，患者男277例、女130例，平均年齡為48.93歲，輸尿管鏡檢手術16例、結石手術391例，結石大小為（1.92±1.22）mm，其中，多發(fā)結石251例、單發(fā)結石140例，在單發(fā)結石手術中，輸尿管結石48例、結石40例、腎上盞結石15例、下盞結石30例、腎中盞7例。URF-P5（SN：2344111）共使用556臺次，患者男333例、女223例，平均年齡為49.21歲，輸尿管鏡檢手術11例、結石手術545例，結石大小為（1.71±1.13）mm，其中，多發(fā)結石317例、單發(fā)結石228例，在單發(fā)結石手術中，輸尿管結石76例、結石91例、腎上盞結石19例、下盞結石26例、腎中盞16例。分別應用電子和纖維軟性輸尿管鏡的兩組患者在年齡、性別、病情上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、應用軟性輸尿管鏡的手術護理方法

2.1、術前準備 手術室巡回護士術前1 d床邊訪視患者并與手術醫(yī)生溝通，了解患者病情、進行健康教育，并根據(jù)患者情況及醫(yī)生要求，做好準備，備齊用物。

2.2、術中護理 手術均采用全身麻醉，手術體位為截石位，做好消毒后置入輸尿管硬鏡，留置導絲，而后沿導絲置入軟性輸尿管鏡外鞘到輸尿管連接區(qū)域，將內芯撤出，使用電子軟性輸尿管鏡或纖維軟性輸尿管鏡順沿輸尿管逆行至結石處，用200μm鈥激光光纖碎石，后運用取石籃將結石清除并置入雙J管，手術結束送入恢復室。如果術中無法有效置入軟性輸尿管鏡外鞘，需要置入雙“J”管，在1～2周后再做2次軟性輸尿管鏡手術。

2.3、術后軟鏡維護 術后軟鏡需進行3次側漏試驗及軟鏡性能的檢測［9］，分別為軟性輸尿管鏡使用結束后立即應用專用側漏器對鏡體進行第1次側漏試驗，及時發(fā)現(xiàn)細微損傷。消毒供應室人員須按照正確流程清洗滅菌軟性輸尿管鏡，且在對鏡體進行清洗裝載前后，均要再次對鏡體進行第2次和第3次的檢查及側漏試驗，以監(jiān)測有無因清洗消毒不當造成的鏡體損傷，以便及時改正，減少損失。

3、觀察指標

記錄軟性輸尿管鏡的手術應用情況，包括使用臺次、手術時間、手術效果；記錄軟性輸尿管鏡的損壞次數(shù)、損壞原因、維修成本；同時對手術醫(yī)生的使用情況進行調查。

4、統(tǒng)計學分析

對收集的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、軟性輸尿管鏡的使用成本核算

統(tǒng)計本科室購入的7條奧林巴斯電子/纖維軟性輸尿管鏡在2011年1月至2018年12月間的使用情況，將軟性輸尿管鏡的型號、開始使用時間、使用臺次、維修情況及軟性輸尿管鏡的每臺使用成本的情況進行匯總（表1），對其損壞原因進行分析，同時記錄每臺軟性輸尿管鏡使用成本，軟性輸尿管鏡的每臺使用成本=（軟性輸尿管鏡的購入成本+術中所需的影像設備的費用+術后清洗費用+低溫等離子滅菌費用+所有維修所需的費用）/使用的總臺次。

表1 2011年1月至2018年12月軟性輸尿管鏡使用情況匯總

2、軟性輸尿管鏡的故障原因分析

電子軟性輸尿管鏡URF-V1（SN：2240126）與纖維軟性輸尿管鏡URF-P5（SN：2344111）均在2013年購入并啟用，該2條軟性輸尿管鏡在使用期間狀況良好，URF-V1（SN：2240126）使用至2018年底，共維修8次，平均使用51臺手術維修1次；URF-P5（SN：2344111）使用至2018年底，共維修15次，平均使用37臺手術維修1次；2條軟性輸尿管鏡故障損壞均是在手術結束，手術床旁檢測時發(fā)現(xiàn)。通過對每次維修報告進行分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2條軟性輸尿管鏡共46處損傷，具體故障部位見表2。

表2 2條軟性輸尿管鏡故障原因情況（處）

討 論

本次調查研究主要評估了URF-V1和URF-P5軟性輸尿管鏡的使用情況，包括耐用性及使用成本，結果顯示，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院軟性輸尿管鏡平均使用30～50臺次維修1次，其中URF-V1有完成100多臺次手術無故障的發(fā)生，故障率遠低于相關報道［10-11］，與廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)生在使用過程中均由副主任以上的醫(yī)生進行操作，手術者有豐富的腔鏡手術臨床經(jīng)驗、熟練的操作技巧，同時對軟性輸尿管鏡的性能非常熟悉有關。

在軟性輸尿管鏡故障原因調查研究中發(fā)現(xiàn)，操作通道漏水是最常見的故障原因，而漏水部位常見于鏡體前端彎曲部，且所有軟性輸尿管鏡故障均在手術結束后立即測出，而在鏡體的清洗滅菌前后檢測均無故障［12］，因此，我們認為，鏡體通道破損與手術醫(yī)生術中操作有主要關系，例如，術中置入光纖或套石網(wǎng)籃等附件時，醫(yī)生未將鏡體退出腎盞，使彎曲部未伸直或者未壓低鏡體的操作手柄，使鏡體插入部的彎曲半徑小于10 cm，均可造成鏡體通道的破損。所以在軟鏡使用過程中，我們要嚴密監(jiān)測術程，及時提醒醫(yī)生，置入附件時，若有阻力，切忌勉強操作。

在對軟性輸尿管鏡使用維護成本進行計算分析中發(fā)現(xiàn)，使用URF-V1（SN：2240126）進行手術的軟鏡成本約為5 020元，使用URF-P5（SN：2344111）進行手術的軟鏡成本約為2 190元，因此，URF-P5的每臺使用維護成本遠低于URF-V1的每臺使用維護成本。但是，URF-P5（SN：2344111）平 均 使 用37臺 次 維 修1次，URF-V1（SN：2240126）平均使用51臺次維修1次，因此，URF-V1的耐用性高于URF-P5。同時，在對2條纖維軟性輸尿管鏡URF-P6使用情況統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，URF-P6（SN：2835733）從開始使用至2018年底，共使用30臺次，術中效果滿意，無故障發(fā)生；而URF-P6（SN：2835685）平均使用37臺次維修1次，進行手術的軟鏡成本約為6 321元，遠高于URF-V1和URF-P5的應用成本。

在術中使用情況調查分析中發(fā)現(xiàn)，URF-V1或具有窄帶成像（NBI）輔助功能［13］，有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病變；或具有光譜顏色偏移和電子染色功能，無需特殊光源即能識別不同組織層次，因此，在血尿查因、腎盂腫瘤活檢等手術中具有巨大優(yōu)勢，同時URF-V1克服了URF-P5光纖容易損壞的特點，且操作起來比URF-P5要靈活，所以，URF-V1的使用滿意度高于URF-P5。但是因為URF-V1的鏡體直徑大于URF-P5的鏡體直徑，對患者輸尿管的直徑情況要求高，因此，若輸尿管直徑較細，除可嘗試裸鏡上鏡鏡檢外，還可優(yōu)先選擇鏡體較細URF-P5或URF-P6進行軟鏡手術。

對于泌尿系結石患者來說，無論是電子還是纖維的軟性輸尿管鏡在進行手術治療時都可以達到較為理想的治療效果。其中，雖然電子軟性輸尿管鏡的購入及使用成本高于纖維軟性輸尿管鏡，但其工作壽命相對較長，操作更靈活，圖像更清晰，在血尿查因、腎盂腫瘤活檢等手術中具有巨大優(yōu)勢。因此，各單位可以根據(jù)具體實情來選擇不同的軟性輸尿管鏡。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突