某三級(jí)公立醫(yī)院不良事件管理現(xiàn)狀及對(duì)策

馮亞蘭，傅育紅，毛雷音

1.無錫市第九人民醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，江蘇無錫214000；2.無錫市第九人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇無錫 214000

患者安全問題已成為世界各國(guó)關(guān)注的焦點(diǎn)。我國(guó)衛(wèi)生行政部門普遍重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。2021—2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)先后發(fā)布《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，均將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”列為十大改進(jìn)目標(biāo)之一[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的最新的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實(shí)施細(xì)則》明確要求醫(yī)院“建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制，并對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)”[2]。

WHO資料顯示：住院患者中3.7%～16.6%曾發(fā)生過醫(yī)療不良事件，35.0%～50.0%的不良事件被認(rèn)為可通過系統(tǒng)的介入加以避免[3-4]。但目前，國(guó)家層面對(duì)“醫(yī)療不良事件”的定義、標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，且缺乏較權(quán)威的分類方法[5]。多數(shù)醫(yī)院仍參照的是2018年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)》這一團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[6]，團(tuán)標(biāo)中對(duì)不良事件定義、分類等相關(guān)內(nèi)容有了明確，但效力有限，適用程度不一。本文以無錫市第九醫(yī)院2019年1月—2021年12月3年不良事件上報(bào)處理情況、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知調(diào)查為切入點(diǎn)，了解醫(yī)院不良事件管理現(xiàn)狀，分析問題并提出針對(duì)性解決辦法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院共3 499件不良事件上報(bào)情況為分析對(duì)象，按照上報(bào)類別、上報(bào)科室、上報(bào)等級(jí)、結(jié)果等進(jìn)行歸納整理。

1.2 問卷調(diào)查資料

以問卷星形式設(shè)計(jì)《醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件知信行分析調(diào)查問卷》，對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤管理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 方法

文獻(xiàn)分析法：通過知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，分別以“不良事件管理”“流程再造”“價(jià)值鏈”等為主題詞和關(guān)鍵詞，根據(jù)相關(guān)性原則篩選文章并進(jìn)行詳細(xì)的閱讀、歸類分析，了解不良事件在不同領(lǐng)域中的管理及改進(jìn)情況及目前各大醫(yī)院管理現(xiàn)況。

問卷調(diào)查法：采用結(jié)構(gòu)型問卷調(diào)查表設(shè)計(jì)方法，設(shè)計(jì)醫(yī)院不良事件管理知信行調(diào)查問卷，邀請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)各級(jí)各類人員進(jìn)行填寫，并確保問卷回收率、有效率達(dá)標(biāo)。

專家訪談法：通過文獻(xiàn)研究、現(xiàn)況調(diào)查等初步構(gòu)建完善不良事件管理制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、考核及獎(jiǎng)懲情況，通過德爾菲法或頭腦風(fēng)暴法邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)各專業(yè)專家對(duì)管理體系進(jìn)行審議修正，最終確定全院統(tǒng)一的管理流程及考核辦法。

2 結(jié)果

2.1 不良事件上報(bào)例數(shù)較高并呈逐年遞增趨勢(shì)

不良事件上報(bào)總體數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，且以藥品、護(hù)理和醫(yī)療不良事件為主；每百名出院人次上報(bào)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2019年度全國(guó)均值（0.84）；每百?gòu)埓参荒陥?bào)告例數(shù)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（≥20件）》。見表1。

表1 2019—2021年醫(yī)院不良事件上報(bào)情況（例數(shù)）

2.2 院內(nèi)各類人員對(duì)不良事件掌握程度不一且差距較大

開展《醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件知信行分析調(diào)查問卷》，實(shí)際參與523人。其中，護(hù)理崗位參與度較高，占比為60.0%，醫(yī)療和醫(yī)技崗位次之，分別為19.0%、14.0%。行政崗位參與最少，占比7.0%。見圖1。

圖1 不良事件知信行調(diào)查人員參與情況

各類人員對(duì)不良事件相關(guān)內(nèi)容知曉率程度不一。護(hù)理知曉率較高，為82.89%，行政最低，為45.00%。醫(yī)療和醫(yī)技知曉程度一般。見圖2。

圖2 各類人員對(duì)不良事件相關(guān)內(nèi)容知曉率

調(diào)查結(jié)果顯示：關(guān)于是否主動(dòng)上報(bào)，有99.24%的人表示會(huì)主動(dòng)上報(bào)；關(guān)于看到他人發(fā)生的不良事件，是否會(huì)選擇上報(bào)，75.91%會(huì)選擇上報(bào)；關(guān)于是否需要培訓(xùn)學(xué)習(xí)，92.54%認(rèn)為需要；關(guān)于上報(bào)流程及系統(tǒng)，86.23%的人認(rèn)為需要改進(jìn)。

3 問題分析

（1）未能做到統(tǒng)一管理，制度及上報(bào)流程與實(shí)際執(zhí)行不一致，不良事件分類不明確。如藥品均為不良反應(yīng)，根據(jù)行標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)），藥品不良反應(yīng)為藥事管理不良事件的一部分，其余如制劑、用藥錯(cuò)誤、質(zhì)量等均屬于藥事管理不良事件，但卻未被納入管理；計(jì)算機(jī)故障、摔倒、物品跌落等并不屬于醫(yī)療和護(hù)理不良事件，應(yīng)劃分至其他如信息或后勤管理等上報(bào)類型。

（2）填報(bào)模板不統(tǒng)一。因受直報(bào)系統(tǒng)影響（如藥品、器械分別有自己的直報(bào)系統(tǒng)及表單要求），目前未建立全院不良事件上報(bào)統(tǒng)一模板，導(dǎo)致填報(bào)形式混亂，內(nèi)容不一。如“填報(bào)科室”，護(hù)理、醫(yī)工按照病區(qū)劃分，醫(yī)療、藥事則按照科室劃分；“不良事件等級(jí)”醫(yī)療護(hù)理填寫，而器械不用填寫，藥事則按照“不良反應(yīng)—新的嚴(yán)重、嚴(yán)重、新的一般、一般”獨(dú)立劃分。

（3）填報(bào)質(zhì)量略差。①存在為了完成不良事件月報(bào)例數(shù)任務(wù)而重復(fù)填報(bào)情況，如口腔科門診多次填報(bào)等候時(shí)間過長(zhǎng)，中醫(yī)骨傷科診療中設(shè)備強(qiáng)度調(diào)整等類似事件；②有缺項(xiàng)漏項(xiàng)，具體經(jīng)過描述不詳細(xì)；③對(duì)不良事件等級(jí)缺乏正確認(rèn)知，填報(bào)不準(zhǔn)確。

（4）上報(bào)系統(tǒng)混亂。①多途徑多系統(tǒng)填報(bào)，有交叉重合也有錯(cuò)誤匹配，如護(hù)理不良事件，同時(shí)出現(xiàn)在醫(yī)政管理和護(hù)理管理中，且兩系統(tǒng)內(nèi)容不一致，雖以護(hù)理管理中為準(zhǔn)，但容易產(chǎn)生干擾和混淆；器械不良事件分別在圖特和醫(yī)政系統(tǒng)中，需兩者再重新整合和匹配；藥事不良反應(yīng)系統(tǒng)顯示內(nèi)容簡(jiǎn)單，具體內(nèi)容無法顯示，需要藥學(xué)部每月單獨(dú)發(fā)表格；食品不良事件上報(bào)鏈接從未使用；②導(dǎo)出表格數(shù)據(jù)內(nèi)容及類別混雜，不利于做整體分析，需要人工再次梳理核對(duì)數(shù)據(jù)，影響工作效率。

（5）職能部門職責(zé)及作用發(fā)揮有待進(jìn)一步明確，如上報(bào)后的審核及事件后續(xù)的處理及追蹤效果不明顯，如查看類似事件的再發(fā)生頻率，手術(shù)器械包與手術(shù)要求不匹配事宜多次出現(xiàn)。

4 措施與建議

4.1 統(tǒng)一管理，明確職責(zé)，細(xì)化類別

①確定質(zhì)管辦為全院不良事件的統(tǒng)一管理部門，接收各科室上報(bào)的不良事件，初步審核后根據(jù)事件性質(zhì)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的職能科室調(diào)查處理；各職能部門負(fù)責(zé)對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，落實(shí)整改；各臨床科室負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)[7-8]。②根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)關(guān)于不良事件管理的規(guī)定和所屬類別，將本院不良事件上報(bào)類別劃分醫(yī)療、護(hù)理、感染、藥事、設(shè)備、耗材、信息、后勤、治安等9個(gè)方面共30種[9-10]。修訂全院不良事件管理制度和類別劃分。③統(tǒng)一全院不良事件上報(bào)模板，設(shè)置部分內(nèi)容必填，如時(shí)間、類別、報(bào)告科室、報(bào)告人員、事件經(jīng)過、等級(jí)等。

4.2 優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)流程價(jià)值保值增值

①規(guī)范院內(nèi)報(bào)送平臺(tái)。將以往的多系統(tǒng)多途徑上報(bào)進(jìn)行整合，統(tǒng)一于新OA填報(bào)。②優(yōu)化上報(bào)流程。根據(jù)不良事件分級(jí)進(jìn)行管理，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)要盡快報(bào)送相應(yīng)職能部門并要求職能部門協(xié)同處理，事后24 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)；Ⅲ、Ⅳ級(jí)48 h內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。質(zhì)管辦負(fù)責(zé)全院不良事件的統(tǒng)一審核工作，對(duì)于有效上報(bào)事件反饋相應(yīng)職能部門進(jìn)行追蹤處理，需要其他職能部門聯(lián)合完成的遞交醫(yī)院不良事件管理小組，納入專項(xiàng)解決[11]。見圖3。

圖3 醫(yī)院不良事件管理流程

4.3 定期開展培訓(xùn)與考核，不斷提高上報(bào)率及上報(bào)正確率

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果、不良事件季度分析報(bào)告、每一例不良事件上報(bào)情況的分析，針對(duì)不良事件相關(guān)知識(shí)知曉率低、流程不準(zhǔn)確、填報(bào)質(zhì)量差[12]，一事多報(bào)等問題，先后3次分別召開行政職能部門、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控員、新進(jìn)職工等培訓(xùn)并加以考核，不斷提高不良事件知曉率及規(guī)范上報(bào)率。

4.4 加強(qiáng)分級(jí)管理，并納入科室目標(biāo)績(jī)效考核

①根據(jù)不良事件等級(jí)、涉及范圍等進(jìn)行分級(jí)管理，標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)納入醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，Ⅲ、Ⅳ級(jí)中多發(fā)事件、共性事件納入多部門聯(lián)合會(huì)議討論；一般Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件納入科室討論；②將不良事件管理納入科室年度目標(biāo)責(zé)任書考核范圍，委員會(huì)按季度督查、職能部門及臨床科室按月進(jìn)行檢查和自查，并將檢查結(jié)果納入科室績(jī)效，形成閉環(huán)管理[13]；③將不良事件管理列為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目之一并進(jìn)行持續(xù)的追蹤與完善。

5 思考

通過分析不良事件管理現(xiàn)狀及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知情況，明確醫(yī)院現(xiàn)存問題并通過明確統(tǒng)一部門、規(guī)范制度、優(yōu)化流程、加強(qiáng)培訓(xùn)等方面加以規(guī)范、完善，不良事件管理認(rèn)知及上報(bào)及時(shí)性、有效性都有較大提高，但對(duì)不良事件結(jié)果的運(yùn)用效果仍有待提高，未能按照預(yù)期設(shè)計(jì)完全達(dá)到“1+3”模式，即“立項(xiàng)1起不良事件、找出1個(gè)根本原因、改善或修訂1個(gè)流程、分享1批人”；隨著對(duì)不良事件研究的深入，院內(nèi)管理事件的分類仍需進(jìn)一步更新完善。