PC-MRI在Ⅰ型Chiari畸形枕大池成形術(shù)后療效評(píng)估中的應(yīng)用

劉曉虎 羅 霜 付 兵 徐世康 勒都曉蘭

Chiari 畸形是一種小腦扁桃體疝入枕骨大孔以下的先天畸形。近年來，研究表明其癥狀主要與腦脊液循環(huán)通路障礙有關(guān)[1，2]。因此，了解病人腦脊液的流動(dòng)情況，有助于臨床制定手術(shù)方案及術(shù)后療效評(píng)估。磁共振相位對(duì)比電影成像（phase-contrast magnetic resonance image，PC-MRI）是一種無創(chuàng)的流體定量技術(shù)，可以觀察并測(cè)量腦脊液各項(xiàng)參數(shù)，能更客觀地了解腦脊液的狀態(tài)[3，4]。本文探討PC-MRI技術(shù)在Ⅰ型Chiari 畸形術(shù)后療效評(píng)估中的作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)MRI矢狀位見小腦扁桃體下疝超過枕骨大孔平面>5 mm，手術(shù)方式為枕大池成形術(shù)（顱后窩減壓+小腦扁桃體切除+枕大池重建成形術(shù)），術(shù)后無復(fù)發(fā)，術(shù)前24 h 及術(shù)后6 個(gè)月完成PC-MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱底凹陷、寰樞椎脫位、脊髓栓系及合并顱內(nèi)占位或其他因素所致的腦積水。

2018 年6 月至2020 年12 月前瞻性收集符合標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ型Chiari 畸形21 例，其中男9 例，女12 例；年齡20～54 歲；病程5 個(gè)月～8 年；12 例伴有脊髓空洞；10 例表現(xiàn)為頭頸部疼痛，5 例表現(xiàn)為肢體乏力或肌張力減低，3 例表現(xiàn)為軀體感覺障礙，2 例表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)綜合癥，1例表現(xiàn)為外展神經(jīng)麻痹。

1.2 檢查方法 采用Philip Achieva 1.5T超導(dǎo)型機(jī)，行常規(guī)頭頸部MRI 掃描，序列包括軸位及矢狀位T1WI、T2WI，確定病灶范圍后。在心電門控下行PCMRI 掃描，其中正中矢狀位圖像觀察腦脊液動(dòng)態(tài)變化（具體參數(shù)為：TR=75 ms，TE=16 ms，層厚4 mm，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣256×128，流速編碼5 cm/s）；軸位掃描用于測(cè)量腦脊液流速，選取中腦導(dǎo)水管、腦橋腹側(cè)層面（具體參數(shù)為：TR=11 ms，TE=7 ms，層厚1 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×128，流速編碼15 cm/s）。

1.3 圖像分析 在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)獲得與心臟收縮及舒張相關(guān)的不同信號(hào)腦脊液雙向流動(dòng)圖，高信號(hào)代表頭向運(yùn)動(dòng)、為正值，低信號(hào)代表足向運(yùn)動(dòng)、為負(fù)值。使用Q-flow 軟件進(jìn)行腦脊液流體力學(xué)分析，層面選擇為中腦導(dǎo)水管層面、腦橋腹側(cè)平面，指標(biāo)包括：①平均流量（mean flux，MF）；②最大峰值流速（maximum peak velocity，Vmax），包括頭向最大峰值流速（Vumax）和足向最大峰值流速（Vdmax）。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)后3個(gè)月隨訪，若癥狀無明顯緩解，則延長(zhǎng)至6 個(gè)月，最終根據(jù)術(shù)后6 個(gè)月癥狀緩解與否，分為癥狀緩解組和無緩解組。此外，Ⅰ型Chiari畸形術(shù)后術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)出現(xiàn)短暫性的波動(dòng)，故選擇術(shù)后6個(gè)月行PC-MRI檢查，以減少此類誤差的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6 個(gè)月，15 例術(shù)后癥狀消失或緩解（緩解組），6例癥狀無明顯改善（無緩解組）。緩解組中腦導(dǎo)水管、腦橋腹側(cè)Vdmax 和Vumax 較術(shù)前均明顯降低（P<0.05，表1、圖1），而MF 則明顯增加（P<0.05，表1、圖1）。無緩解組手術(shù)前后各測(cè)量層面MF、Vdmax和Vumax均明顯變化（P>0.05，表1）。

圖1 Ⅰ型Chiari畸形枕大池成形術(shù)前PC-MRI影像表現(xiàn)

表1 本文Ⅰ型Chiari畸形枕大池成形術(shù)后腦脊液流速變化

3 討論

Chiari 畸形常常導(dǎo)致顱頸部腦脊液循環(huán)障礙，從而引起臨床癥狀。臨床上，以Ⅰ型Chiari 畸形多見，其術(shù)后療效也相對(duì)較好。有50%～70%的Ⅰ型Chiari畸形病人伴有脊髓空洞。既往研究表明，解決Chiari 畸形的癥狀，關(guān)鍵是改善腦脊液循環(huán)通路，保證腦脊液循環(huán)通暢[5，6]。而小腦扁桃體疝入枕骨大孔的程度與臨床癥狀無必然相關(guān)性[7]。因此，了解手術(shù)前后腦脊液循環(huán)情況的變化，對(duì)于評(píng)估手術(shù)效果具有重要意義。

早期，腦脊液流體力學(xué)的研究方法多為有創(chuàng)的，而且獲得的參數(shù)指標(biāo)少，給臨床帶來的信息十分有限。PC-MRI 技術(shù)能獲得不同心動(dòng)周期內(nèi)流體的速率、流量等定量資料，為目前臨床上唯一無創(chuàng)、定量研究流體分析的技術(shù)[8]。正常人腦脊液流動(dòng)與心臟一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的舒縮活動(dòng)是同步的，且呈雙向性，即心臟收縮時(shí)，脈壓差增大，腦脊液從顱內(nèi)流向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，即從頭側(cè)流向尾側(cè)；反之，心臟舒張時(shí)，腦脊液從尾側(cè)流向頭側(cè)[9]。Ⅰ型Chiari 畸形腦脊液流動(dòng)仍遵循此特點(diǎn)，只是因?yàn)檠h(huán)通路的改變，導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)紊亂、不均衡。

本文15 例術(shù)后癥狀緩解，PC-MRI 觀察到術(shù)后中腦水管及腦橋腹側(cè)的腦脊液MF明顯增加，而術(shù)后Vdmax和Vumax明顯降低（P<0.05）。這說明腦脊液循環(huán)改善，這與既往研究結(jié)果是一致的[10]。此外，本文6 例術(shù)后癥狀無明顯改善，這些病人手術(shù)前后腦脊液平均流量及峰值流速無明顯變化（P>0.05），腦脊液循環(huán)障礙情況并未得到明顯改善。因此，我們認(rèn)為，枕大池成形術(shù)可能對(duì)這類人群并不適合，或許需要再次手術(shù)或者侵襲性更強(qiáng)的手術(shù)方式。Bond等[11]在PC-MRI的基礎(chǔ)上結(jié)合了術(shù)中磁共振技術(shù)，對(duì)癥狀緩解不明顯的病人行侵襲性更強(qiáng)的去骨瓣減壓+硬腦膜成形術(shù)，結(jié)果顯示病人的癥狀得到緩解。但既往報(bào)道認(rèn)為此類手術(shù)方式因侵入性較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥也較常規(guī)的枕大池成形術(shù)更多見[12]。

不過，本文的也存在一定的局限性，例如對(duì)合并脊髓空洞癥的病人沒有做進(jìn)一步細(xì)分；此外，本文樣本量較少，特別是術(shù)后癥狀緩解不明顯病人的樣本兩太少，無法進(jìn)一步分析手術(shù)方式的選擇。

總之，本文結(jié)果表明，PC-MRI 技術(shù)可定量分析Ⅰ型Chiari 畸形病人腦脊液流動(dòng)情況，可以為臨床選擇個(gè)體化治療方案及術(shù)后療效的評(píng)估提供依據(jù)。