應(yīng)用復(fù)合手術(shù)平臺(tái)治療硬脊膜動(dòng)靜脈瘺

侯海東 羅國(guó)強(qiáng) 趙 軍 劉季平

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arterio-venous fistula，SDAVF）指脊髓根動(dòng)脈的分支動(dòng)脈，穿過(guò)椎間孔在脊神經(jīng)根的近端硬膜處，與脊髓的引流靜脈異常溝通，形成瘺口，導(dǎo)致脊髓引流靜脈動(dòng)脈化，靜脈壓增高，回流受阻，脊髓淤血、缺血、水腫、變性等引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病[1，2]，發(fā)病率在（5～10）/百萬(wàn)人[3]，多發(fā)生于中老年人，且男性多于女性。該病起病多隱匿，癥狀不典型，易誤診，治療方法主要是血管內(nèi)介入栓塞和顯微手術(shù)等。目前，任何一種治療方法都有其優(yōu)勢(shì)和不足。復(fù)合手術(shù)平臺(tái)聯(lián)合顯微手術(shù)和脊髓血管造影輔助下徹底阻斷脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺，最終達(dá)到治愈。2018年1月至2019年10月應(yīng)用復(fù)合手術(shù)平臺(tái)治療SDAVF共18例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料18 例中，男15 例，女3 例；年齡33～65歲，平均52 歲；病程0.6～1.5 年，平均11 個(gè)月。瘺口位于頸段1例，胸段11例，腰骶段6例。

1.2 手術(shù)方法 局部麻醉下，Seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入6F鞘，泥鰍導(dǎo)絲帶眼鏡蛇C2置入供血肋間動(dòng)脈（圖1A），進(jìn)入盡可能多，造影明確病變血管。固定體外造影導(dǎo)管，術(shù)中備用。全麻成功后，更換為俯臥位，采用后正中入路手術(shù)。取瘺口標(biāo)記點(diǎn)上下3 cm 切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉，顯露棘突、暴露左右椎板，磨鉆磨開(kāi)瘺口處椎板（一側(cè)），暴露脊髓硬膜。切開(kāi)硬脊膜2 cm，釋放腦脊液，絲線(xiàn)懸吊。顯微鏡下查找病變側(cè)神經(jīng)根（圖1B、1C），一般情況下伴隨神經(jīng)根穿硬膜處可見(jiàn)血管細(xì)小，引流靜脈色紅、張力高、有搏動(dòng)。美蘭注射液一支稀釋至10 ml，從造影導(dǎo)管內(nèi)注入2 ml，明確病灶血管（圖1D）。確定病變血管后，以雙極電凝阻斷供血?jiǎng)用}與引流靜脈交界處，見(jiàn)原異常引流靜脈顏色呈暗紅，張力降低，切斷電凝部位（圖1E）。再次造影明確原硬脊膜動(dòng)靜脈瘺未再顯影（圖1F）。徹底止血，嚴(yán)密縫合硬脊膜，分層縫合切口，封堵穿刺點(diǎn)，加壓包扎。

2 結(jié)果

18 例均精準(zhǔn)找到瘺口及成功阻斷，手術(shù)時(shí)間3.1～4.6 h，平均（3.5±0.8）h。術(shù)后即刻造影未發(fā)現(xiàn)瘺口及異常引流靜脈。無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后發(fā)生感染1例，未發(fā)生與造影相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1 d癥狀加重1例，考慮為術(shù)后脊髓、脊神經(jīng)水腫導(dǎo)致；術(shù)后1 d癥狀明顯改善7例，術(shù)后1周癥狀改善5例，術(shù)后3個(gè)月癥狀改善5 例。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查脊髓造影均無(wú)復(fù)發(fā)，癥狀均明顯改善；術(shù)后1 年，造影復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（圖1G、1H）。

圖1 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺復(fù)合手術(shù)治療前后表現(xiàn)

3 討論

SDAVF 是較為常見(jiàn)的脊髓血管畸形，占脊髓血管畸形的80%左右，好發(fā)于中老年人，起病隱匿，癥狀不典型，容易誤診，貽誤治療時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果[4]。該病的發(fā)病原因不明，病理生理過(guò)程是脊髓動(dòng)靜脈短路，大量動(dòng)脈血進(jìn)入脊髓靜脈內(nèi)導(dǎo)致脊髓靜脈“動(dòng)脈化”和脊髓靜脈壓力增加，脊髓動(dòng)靜脈壓力梯度變小，脊髓進(jìn)一步灌注不足，導(dǎo)致脊髓缺血、水腫、變性、甚至導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死的脊髓靜脈高壓綜合征[5]。多數(shù)SDAVF 表現(xiàn)為下肢感覺(jué)障礙，下肢無(wú)力，大小便功能障礙，嚴(yán)重者雙下肢截癱。部分病人因小便功能障礙就診泌尿外科，考慮前列腺問(wèn)題，而導(dǎo)致誤診、誤治[6]。也有當(dāng)脊髓炎而給予激素治療導(dǎo)致病情加重甚至癱瘓[7]。SDAVF 的常用的檢查方法是脊髓MRI、CTA及全脊髓造影，其中全脊髓造影是診斷SDAVF的金指標(biāo)。

SDAVF 一經(jīng)確診就應(yīng)盡快行手術(shù)治療[8，9]，以免造成不可逆性的神經(jīng)損害。當(dāng)前，SDAVF 的治療方法包括單純顯微手術(shù)、介入栓塞及復(fù)合手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中精確找到瘺口，目標(biāo)是阻斷近瘺口近端的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，最大限度地減少脊髓損傷，促進(jìn)脊髓靜脈恢復(fù)。單純顯微鏡下手術(shù)也能完全阻斷瘺口，但手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，定位誤差大（定位需要X 線(xiàn)檢查確定體表投影），長(zhǎng)時(shí)間尋找責(zé)任血管容易導(dǎo)致周?chē)顾杓吧窠?jīng)根的牽拉至術(shù)后感染及脊髓水腫所帶來(lái)的并發(fā)癥。介入栓塞具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但介入治療技術(shù)要求較高，術(shù)中有可能出現(xiàn)栓塞不充分，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、瘺口周?chē)芫W(wǎng)形成而復(fù)發(fā)，以及栓塞材料向引流靜脈遠(yuǎn)端逃逸導(dǎo)致靜脈回流受阻、靜脈淤血而引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，介入栓塞要求供血?jiǎng)用}粗、直，以方便術(shù)中栓塞微導(dǎo)管能盡可能抵達(dá)瘺口近端，方便栓塞治療。而復(fù)合手術(shù)結(jié)合了顯微手術(shù)及介入治療的優(yōu)點(diǎn)，具有定位準(zhǔn)確，手術(shù)切口小，需要磨除的椎板較小（避免了術(shù)后脊柱的不穩(wěn)定性），能徹底阻斷瘺口，可以通過(guò)術(shù)中造影來(lái)反復(fù)確認(rèn)責(zé)任血管，術(shù)中使用稀釋的美蘭可以更清楚地觀察供血?jiǎng)用}、瘺口及引流靜脈，達(dá)到完全阻斷的目的。術(shù)中造影便于觀察供血血管及細(xì)小分支供血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘存的責(zé)任血管，避免二次手術(shù)，且具有良好的可操作性及可控性，具有常規(guī)術(shù)后脊髓造影相當(dāng)?shù)陌踩浴?/p>

總之，復(fù)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是打破多學(xué)科原有的治療模式，顯微手術(shù)及血管內(nèi)治療聯(lián)合操作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，顯著提高療效。