免疫吸附治療自身免疫疾病的研究進(jìn)展*

姬芳玲 吳 健 賈凌云*

（大連理工大學(xué)生物工程學(xué)院，遼寧省分子識(shí)別與成像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，大連 116024）

自身免疫疾?。╝utoimmune diseases，AID）是指機(jī)體對(duì)正常組織發(fā)生異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致自身抗體過(guò)度產(chǎn)生，這些自身抗體會(huì)攻擊機(jī)體自身的細(xì)胞、組織、器官，引起炎癥反應(yīng)，最終對(duì)機(jī)體造成損害的一類(lèi)慢性系統(tǒng)性疾?。?］。自身免疫性疾病具有高發(fā)病率（7%～9%）和高死亡率的臨床特點(diǎn)，其中大多數(shù)患者是女性［2］。根據(jù)免疫反應(yīng)發(fā)生的部位可以分為系統(tǒng)性自身免疫病和器官特異性自身免疫病兩類(lèi)。其中系統(tǒng)性自身免疫病包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）、原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren syndrome，SS）；器官特異性自身免疫病包括：I型糖尿病（type 1 diabetes，T1D）、特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）、多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS）、重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）、擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）等30多種。

常規(guī)的治療自身免疫性疾病的方法包括：免疫抑制劑、單克隆抗體藥物、器官切除、血漿置換（plasma exchange，PE）等［3?4］。然而，這些方法在很大程度上都是非特異性的，而且伴隨著各種副作用和感染風(fēng)險(xiǎn)，患者通常需要終生的免疫抑制治療，因此研發(fā)更有針對(duì)性的方法來(lái)治療該類(lèi)疾病是相關(guān)領(lǐng)域一個(gè)重要的目標(biāo)［5］。近年來(lái)，針對(duì)性去除免疫系統(tǒng)中特定自身免疫成分的新療法——免疫吸附（immunoadsorption，IA）——成為了治療自身免疫疾病的熱門(mén)研究方向。

1 免疫吸附的原理

免疫吸附的治療方法是將患者血液引出后，首先通過(guò)血漿分離器將血液的血細(xì)胞成分（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）和血漿分開(kāi)，血細(xì)胞成分輸回患者體內(nèi)，血漿進(jìn)入吸附器，利用具有高度親和力的吸附劑（包括具有物理化學(xué)親和力的某些特定物質(zhì)、抗原或抗體）結(jié)合特定物質(zhì)，吸附后的血漿再回輸至患者體內(nèi)（圖1）。IA 主要是通過(guò)吸附柱的物理靜電吸附或通過(guò)抗原抗體結(jié)合的原理去除血液中的致病因子，包括乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）、神經(jīng)節(jié)苷酯抗體及N?甲基?D?天冬氨酸受體（N?methyl?D?aspartic acid receptor，NMDAR）抗體等疾病特異性的自身抗體、補(bǔ)體和炎癥因子［6］。

Fig.1 Schematic diagram of immunoadsorption therapy［7］圖1 免疫吸附治療的示意圖［7］

2 常用的免疫吸附類(lèi)型

根據(jù)吸附柱的吸附原理，可以將免疫吸附分為非選擇性免疫吸附和選擇性免疫吸附。

2.1 非選擇性免疫吸附

非選擇性免疫吸附是指吸附劑可以結(jié)合多種非致病蛋白質(zhì)或者參與自身免疫疾病的一類(lèi)特定蛋白質(zhì)。此類(lèi)吸附包括蛋白A吸附、抗人IgG多克隆抗體吸附和色氨酸吸附。

2.1.1 蛋白A吸附

蛋白A是從A型金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁分離而得的一種分子質(zhì)量約42 ku 的蛋白質(zhì)，其氨基末端有4 個(gè)高度類(lèi)同的Fc 結(jié)合區(qū)，可與免疫球蛋白IgG1、IgG2 和IgG4 的Fc 部分結(jié)合，并對(duì)IgG3、IgA、IgM 和IgE 有較低親和力［8］。此外，蛋白A還能有效與免疫復(fù)合物結(jié)合［9］。由于蛋白A的免疫吸附對(duì)IgG不同亞類(lèi)的親和力并不相同，其對(duì)不同類(lèi)型抗體吸附效果的不同［10］。因此，蛋白A 能通過(guò)非選擇免疫吸附多種抗體（包括致病抗體）從而改善疾病程度。現(xiàn)有產(chǎn)品Immunosorba?和Prosorba?，可動(dòng)態(tài)吸附?洗脫再生，重復(fù)使用。這適用于DCM、MG、SLE、T1D等。

2.1.2 多克隆抗人IgG抗體吸附

多克隆抗人IgG 抗體通過(guò)用高度純化的人IgG抗體對(duì)動(dòng)物進(jìn)行免疫，然后從動(dòng)物的血漿中分離出抗原特異性的抗人IgG抗體。常采用多克隆羊抗人IgG 抗體共價(jià)結(jié)合到 Sepharose?CL?4B 制成吸附柱［11?12］。由于不同免疫球蛋白類(lèi)不同F(xiàn)c 表位之間的交叉反應(yīng)性，IgG、IgA、IgM和部分IgE被吸附到綿羊抗體上，從而去除患者血漿中的Ig［8］。產(chǎn)品有Ig?Therasorb?，應(yīng)用范圍和IgG 吸附清除效果與蛋白A吸附相近。

2.1.3 色氨酸吸附

色氨酸在其分子結(jié)構(gòu)上同時(shí)具有親水性和疏水性基團(tuán)，因此致病物質(zhì)可通過(guò)離子和疏水相互作用吸附在色氨酸柱表面［13］。聚乙烯醇基質(zhì)上的色氨酸與IgG、IgM、IgA和一些IgE結(jié)合。色氨酸吸附后的血漿中補(bǔ)體成分C3、C1、C3b 和C4b 下降均超過(guò)50%［14?15］。色氨酸柱的顯著特征是免疫原性低、對(duì)IgG3 亞類(lèi)親和力高、IA 后感染風(fēng)險(xiǎn)最小。因此，在色氨酸柱完成IA 程序后，不需要進(jìn)行免疫球蛋白產(chǎn)物的替代［16］。產(chǎn)品有Immusorba TR350?，適用于重癥肌無(wú)力、慢性炎性脫髓鞘性根神經(jīng)炎、格林?巴利綜合征等。

2.2 選擇性免疫吸附

選擇性免疫吸附，即抗體特異性免疫吸附，是將與某種特定致病抗體受體相同結(jié)構(gòu)的合成肽偶聯(lián)到瓊脂糖柱或其他吸附柱上，通過(guò)選擇性吸附特定致病抗體（例如，抗β1腎上腺素受體抗體（anti?β1?adrenoceptor antibodies，β1?AR Ab）［17］、抗VRT?101 抗體（anti?VRT?101 antibodies）［18］和抗乙酰膽堿受體抗體（anti?AChR antibodies，AchR?Ab）［19］等），從而改善疾病程度。

3 IA在自身免疫疾病中的研究

3.1 擴(kuò)張型心肌?。―CM）

DCM 是一種慢性心肌疾病，其特征是與心臟擴(kuò)張相關(guān)的收縮功能障礙，這是心力衰竭的常見(jiàn)原因，也是心臟移植的主要適應(yīng)癥之一［20］。研究人員在DCM 患者中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)各種心臟細(xì)胞蛋白的抗體，如β1 腎上腺素受體（β1?adrenoceptor，β1?AR）（圖2）、線粒體蛋白、心肌肌球蛋白、毒蕈堿受體和收縮蛋白等［7，21?22］。其中，有充分的證據(jù)表明針對(duì)β1 腎上腺素受體的抗體，直接影響心功能及其病理生理學(xué)［23］。此外，在動(dòng)物中，這些自身抗體已被證明可誘導(dǎo)類(lèi)似于人類(lèi)DCM 患者的心臟功能障礙［24?25］。這些針對(duì)心臟蛋白的抗體主要屬于IgG 類(lèi)［26］，因此，針對(duì)這些自身抗體的免疫吸附治療對(duì)DCM 患者來(lái)說(shuō)可能是一種很有前途的新治療選擇。

Cooper 等［7］使用蛋白A?瓊脂糖免疫吸附柱（Immunosorba?）對(duì)4 名患有DCM 和NYHA II?III級(jí)充血性心力衰竭的患者進(jìn)行了連續(xù)5 d 的IA 試驗(yàn)，每日治療時(shí)間為3～5 h，在此期間，每個(gè)吸附柱循環(huán)處理患者血容量2 倍體積的血漿。5 d 的治療結(jié)束后，4名患者總IgG和IgG3平均下降95%和61%。治療后6 個(gè)月，左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和整體收縮末期應(yīng)變（global ES）均得到了改善，同時(shí)心力衰竭患者生活問(wèn)卷（LHFQ）以及健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF?36）也顯示出患者的生活質(zhì)量有所改善。

Felix 等［27］對(duì)18 例DCM 患者的羊抗人Ig 抗體免疫吸附（Ig?Therasorb?）治療與常規(guī)藥物治療的血流動(dòng)力學(xué)效果進(jìn)行了比較。在本次試驗(yàn)中，IA組患者在IA 后進(jìn)行了多克隆IgG 替代治療，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，并防止抗體產(chǎn)生的反彈。在IA/IgG組中，患者最初連續(xù)3 d每天接受1次IA治療，每隔1 個(gè)月，IA 組再重復(fù)3 個(gè)療程，連續(xù)2 d 每天重復(fù)一次IA 療程，直到第3 個(gè)月。每次療程都保持5 L 血漿通過(guò)IA 柱，這一過(guò)程導(dǎo)致每次療程中IgG血漿水平下降約40%。在第一個(gè)IA療程和IgG替代后，心臟指數(shù)（CI）、中風(fēng)容量指數(shù)（SVI）、全身血管阻力（SVR）得到改善，并且在3個(gè)月后持續(xù)改善。相比之下，常規(guī)藥物治療組的3個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有變化。這些結(jié)果表明，免疫吸附和隨后的IgG 替代物改善了DCM 的心血管功能，有望成為DCM的一種有效治療方法。

Staudt 等［26］對(duì)9 例DCM 患者進(jìn)行了蛋白A 的免疫吸附治療（對(duì)IgG3 的親和力較低），對(duì)另外9例DCM 患者進(jìn)行了抗IgG 免疫吸附治療（可以去除所有IgG 亞類(lèi)）。免疫吸附分4 個(gè)療程進(jìn)行，具體治療操作和以上Felix 等［27］的相同，同樣在IA后進(jìn)行了多克隆IgG 替代治療。兩組治療結(jié)束后，蛋白A組和抗IgG組免疫吸附去除總IgG水平相當(dāng)（～80%），去除IgG1、IgG2、IgG4 和IgM 水平也沒(méi)有差異，但是，IgG3 水平在第一個(gè)IA 療程后，蛋白A組減少37%，而抗IgG組減少89%，在隨后的療程中，IgG3 也表現(xiàn)出相似的減少。3 個(gè)月后，蛋白A組在最后一個(gè)療程之前，測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與基線時(shí)沒(méi)有任何差異；相反，抗IgG免疫吸附后血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善。該研究確定了屬于IgG3的自身抗體可能在DCM的心功能障礙中發(fā)揮重要作用，IgG3亞類(lèi)抗體的去除可能是DCM免疫吸附的一個(gè)重要機(jī)制。

Staudt 等［28］的另一項(xiàng)研究里，通過(guò)延長(zhǎng)每次療程天數(shù)、減少蛋白質(zhì)柱的裝載量，改進(jìn)了蛋白A免疫吸附的治療方案，使得IgG3 降低率相比于未改進(jìn)組的36%，增強(qiáng)至65%，并且3個(gè)月后，改進(jìn)組血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善，左室射血分?jǐn)?shù)顯著增加。結(jié)果表明，改進(jìn)蛋白A免疫吸附治療方案，有助于IgG3自身抗體的去除，并且改善DCM患者的血流動(dòng)力學(xué)。在Burgstaler等［29］的研究中，也證實(shí)了這個(gè)發(fā)現(xiàn)。

Nagatomo 等［16］利用色氨酸柱（Immusorba TR）對(duì)16例DCM患者進(jìn)行3～5次IA治療，每次治療2 000 ml血漿，IA后未進(jìn)行IgG替代。在進(jìn)行一個(gè)IA 療程后，總IgG 降低了30%，其中IgG3 亞類(lèi)的去除程度比其他亞類(lèi)要大。在每次IA 療程后血漿炎癥細(xì)胞因子（TNF?α和IL?6）水平都沒(méi)有變化。在IA后B型利鈉肽（BNP）顯著降低，3個(gè)月后，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著改善。結(jié)果證明了使用IgG3特異性色氨酸柱對(duì)DCM導(dǎo)致的晚期心衰患者的安全性和短期療效。

除了以上各種非選擇性的IA，研究者們針對(duì)選擇性IA 治療DCM 也做了大量的研究。例如，Wallukat 等［30］用模擬了β1 腎上腺素受體的自身抗體結(jié)合表位的肽柱（Coraffin）對(duì)8例DCM患者進(jìn)行選擇性IA治療，連續(xù)5 d的抗體去除后，β1腎上腺素受體的自身抗體顯著減少，1 年后，射血分?jǐn)?shù)、左心室尺寸、自身抗體水平均顯著改善。通過(guò)選擇性免疫吸附去除抗β1 腎上腺素受體抗體，可以認(rèn)為選擇性免疫吸附優(yōu)于全I(xiàn)gG類(lèi)去除，因?yàn)闊o(wú)需免疫球蛋白替代，減少氧化應(yīng)激，從而對(duì)DCM患者更有益。

各種臨床研究表明，通過(guò)免疫吸附消除心臟自身抗體，迅速改善了DCM 患者的左心室功能，并且可維持到治療后12 個(gè)月以上［31］。隨著對(duì)DCM免疫病理研究的不斷深入，抗體吸附技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于DCM患者的治療，并取得很好的效果。

3.2 特發(fā)性膜性腎?。↖MN）

IMN 是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病，是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的病因之一，其中25%～35%的特發(fā)性膜性腎病會(huì)發(fā)展至終末期腎病，極大威脅患者身體健康及生命安全［32?33］。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和水腫。研究發(fā)現(xiàn)，70%～80%的IMN 患者可檢測(cè)到M 型磷脂酶A2 受體（PLA2R）的抗體，約有5%～10%的IMN 患者中可發(fā)現(xiàn)I 型血小板反應(yīng)蛋白7A結(jié)構(gòu)域（THSD7A）抗體，并且抗足細(xì)胞PLA2R 和THSD7A 的腎源性自身抗體與膜性腎病相關(guān)［34?36］（圖2）。這兩個(gè)抗體主要為IgG4 亞類(lèi)，但所有IgG 亞類(lèi)均可檢測(cè)到［37?38］。有報(bào)道提出，使用免疫吸附去除抗體可短期減少蛋白尿，以保護(hù)腎臟免受自身免疫介導(dǎo)的組織損傷［39］。

1999 年，Esnault 等［40］首次報(bào)道免疫吸附在IMN中的治療應(yīng)用。他們對(duì)4例膜性腎病患者進(jìn)行3～5 個(gè)療程的蛋白A 免疫吸附（Immuno?sorba?），每個(gè)療程吸附血漿容量的2.5倍體積，患者未接受伴隨的免疫抑制治療。治療結(jié)束時(shí)，患者的蛋白尿從12.64 g/d降至3.35 g/d，血細(xì)胞比容從37.32%降至32.64%，血清白蛋白減少26.4%。IA 停止后，蛋白尿在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到基線水平。因此，IA 在短期內(nèi)減少蛋白尿方面效果顯著，這表明IA 可緩解重癥膜性腎病患者的疾病程度。

2018 年，Hamilton 等［41］進(jìn)行了肽GAM 免疫吸附治療特發(fā)性膜性腎病II期試驗(yàn)，研究肽GAM免疫吸附在抗PLA2R 陽(yáng)性的特發(fā)性膜性腎病中的安全性和可行性。他們利用肽GAM 免疫吸附柱（可特異性去除IgG，特別是IgG1、IgG2 和IgG4，以及較小程度的IgG3），對(duì)12 例IMN 患者進(jìn)行每天1 個(gè)療程的IA 治療，連續(xù)治療5 d。結(jié)果顯示，在第14天檢測(cè)到血清抗PLA2R抗體的減少，同時(shí)評(píng)估了肽GAM免疫吸附治療對(duì)IMN患者的安全性和耐受性、蛋白尿和腎功能的改善程度。

Weinmann?Menke 等［42］使用羊抗人Ig 抗體（TheraSorb?Ig）免疫吸附柱（可以去除IgG（IgG1?IgG4）、IgA、IgM、IgE和免疫復(fù)合物），對(duì)2 例THSD7A 抗體陽(yáng)性IMN 患者分別進(jìn)行16 d 內(nèi)9次IA 治療和18 d 內(nèi)10 次IA 治療，在每個(gè)療程中，處理2 倍血漿體積。IA 治療后，患者THSD7A 抗體滴度降低，蛋白尿快速減少；停止免疫吸附治療，兩名患者的蛋白尿立即增加。因此，免疫吸附可能是治療THSD7A 抗體陽(yáng)性膜性腎病患者的有效方法。同時(shí)作者指出，使用免疫吸附去除自身抗體可能僅適用于非常嚴(yán)重的蛋白尿患者。

關(guān)于免疫吸附治療特發(fā)性膜性腎病的報(bào)道非常少見(jiàn)，但是已知的研究已經(jīng)證明IA 可以迅速減少蛋白尿和緩解疾病程度。因此它有可能為IMN 患者提供一種更直接的治療方法，而不會(huì)產(chǎn)生免疫抑制治療時(shí)常見(jiàn)的短期和長(zhǎng)期副作用。鑒于停止IA后蛋白尿的迅速反彈和IA 治療的昂貴費(fèi)用，進(jìn)行IA 和免疫抑制的聯(lián)合治療以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解具有更廣泛的應(yīng)用前景［43］。此外，未來(lái)還應(yīng)該針對(duì)抗PLA2R 抗體和THSD7A 抗體選擇性IA 進(jìn)行研究，從而選擇性去除致病抗體。

3.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE是一種較常見(jiàn)的累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，主要以免疫系統(tǒng)攻擊自身組織，產(chǎn)生大量自身抗體。在中國(guó)SLE 發(fā)病率約為0.3‰～0.7‰，如不及時(shí)治療，可造成受累臟器的不可逆損害、多累及腎臟成狼瘡性腎炎（LN），嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡［44?45］。自身抗體是SLE 的標(biāo)志，其中有些抗體是致病性的，它們直接或通過(guò)形成免疫復(fù)合物與細(xì)胞和底物結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞激活、炎癥和組織損傷，例如抗dsDNA 抗體、抗核糖體P 蛋白抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體［46］。研究已經(jīng)證明，針對(duì)細(xì)胞外膜成分的狼瘡抗體可與腎臟結(jié)合并造成損害，抗原目標(biāo)表位是位于層黏連蛋白α鏈球狀部分的21 肽，命名為VRT?101（圖2）?？筕RT?101抗體的滴度與疾病活性相關(guān)，其致病特性也在小鼠實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)［18，47］。自身抗體（主要是IgG類(lèi)）是SLE主要的致病因子，因此可以通過(guò)免疫吸附治療降低患者血漿中的致病抗體，緩解病情、減緩靶器官的損傷。

Stummvoll 等［46］使用偶聯(lián)羊抗人免疫球蛋白多克隆抗體的吸附柱，對(duì)16 例患有嚴(yán)重SLE 和腎臟疾病的患者進(jìn)行每周3 次（連續(xù)3 個(gè)月）IA 治療，每次處理的血漿體積為6～8 L?；颊叩鞍啄驈?.4 g/d 減少到4.5 g/d，抗dsDNA 抗體血清水平從391 IU/ml 下降至146 IU/ml，SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)和SLE 索引分?jǐn)?shù)顯著下降。接著對(duì)11 例選擇延長(zhǎng)IA的患者，繼續(xù)進(jìn)行每周1次（持續(xù)到第12月）的治療，蛋白尿繼續(xù)下降至2.9 g/d，抗dsDNA 抗體血清水平下降至53 IU/ml，SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)和SLE索引分?jǐn)?shù)與3個(gè)月時(shí)相比無(wú)變化，疾病活動(dòng)穩(wěn)定在低至中度。治療后致病抗體水平的降低反映了IA對(duì)抗體去除的有效性，結(jié)果表明IA 對(duì)嚴(yán)重SLE 患者有治療作用。

Hershko 等［48］利用Lupusorb 吸附柱（通過(guò)肽VRT?101 與溴化氰（CNBr）活化的瓊脂糖珠共價(jià)結(jié)合制備），對(duì)10例輕度疾病活動(dòng)的SLE患者進(jìn)行單次IA 治療，選擇性去除抗VRT?101 抗體，處理血漿體積約2 L。綜合檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IgG、IgA和IgM 水平無(wú)顯著變化，抗VRT?101 抗體水平下降（最大值：～38.75%），在后續(xù)隨訪中收集的隨訪數(shù)據(jù)并沒(méi)有顯示出反彈效應(yīng)，且系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）持續(xù)改善。這些發(fā)現(xiàn)清楚地表明，選擇性消除抗VRT?101抗體是一種安全的治療方式，可以有效抑制SLE 患者的炎癥，緩和疾病狀態(tài)。

Wen 等［49］使用蛋白A 吸附柱，對(duì)1 例女性神經(jīng)精神性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（NPSLE）患者，進(jìn)行了3 個(gè)療程的IA 治療，每次處理血漿體積3.6 L。治療結(jié)束后，血漿中各類(lèi)Ig 顯著下降，而且腦脊液中的IgGs 也降低，磁共振成像（MRI）上發(fā)現(xiàn)的腦病變明顯減少，然后改善了NPSLE 的臨床癥狀。2 周后，患者出院；1 個(gè)月后，患者意識(shí)和力量完全恢復(fù)。本次研究中，使用了IA 聯(lián)合免疫抑制進(jìn)行治療，免疫抑制可以防止自身抗體反彈，因此當(dāng)使用免疫抑制劑時(shí)，聯(lián)合IA 治療效果可能會(huì)更好。

Yang 等［50］通過(guò)1990 年至2020 年期間已經(jīng)發(fā)表的18例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)性地評(píng)價(jià)了IA與非IA 治療中國(guó)人群中SLE 的療效和安全性。結(jié)果表明，IA+藥物治療組的IgG、抗dsDNA 抗體、SLEDAI評(píng)分、24 h 尿蛋白和TNF?α 等均低于單純藥物治療。這與Huang 等［51］的研究結(jié)果一致。這些結(jié)果表明，IA 在治療SLE 患者方面可能優(yōu)于非IA治療方式。

IA 可迅速降低體內(nèi)致病抗體水平、減少腎臟損害、控制狼瘡活性、降低大劑量藥物治療的毒性和副作用，從而在一定程度上降低死亡率，并且具有良好的、較長(zhǎng)期的療效。這種方法為治療SLE提供了一個(gè)安全的額外選擇。然而，對(duì)于吸附柱類(lèi)型的選擇、治療的強(qiáng)度和伴隨的免疫抑制治療，未來(lái)還需要做更多的高質(zhì)量、多中心、大樣本量、隨機(jī)和雙盲試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床治療提供更豐富的研究證據(jù)。

3.4 重癥肌無(wú)力（MG）

MG 是一種以肌肉無(wú)力和骨骼肌疲勞為特征，針對(duì)骨骼肌神經(jīng)肌肉接點(diǎn)（NMJ）的抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病。在大多數(shù)MG患者中（～85%），自身抗體針對(duì)肌肉乙酰膽堿受體（AChR）［52?53］（圖2）。抗AChR 抗體，主要屬于IgG1 和IgG3 亞類(lèi)。AChR 由5 個(gè)同源亞基組成，胎兒和成人肌肉中的化學(xué)計(jì)量分別為（α1）2β1γδ 和（α1）2β 1εδ［54?55］。雖然AChR 有幾個(gè)靶向表位，但大多數(shù)抗AChR 抗體是針對(duì)主要免疫原性區(qū)（MIR），這是位于AChRα 亞基上的一組重疊表位，這些亞基的核心是由氨基酸67～76形成的［3］。參與MG的大多數(shù)抗原表位位于AChR 亞基的胞外結(jié)構(gòu)域（ECD），而超過(guò)一半的自身抗體針對(duì)所謂的主要免疫原性區(qū)域，因此免疫吸附可以作為一種適合MG患者治療的技術(shù)［56］。

1994 年，Berta 等［57］利用蛋白A 免疫吸附柱（Immunosorba）對(duì)3例重度治療MG患者進(jìn)行IA治療，每隔3 d進(jìn)行1個(gè)療程治療（共3個(gè)療程），每次處理1.5～2 個(gè)血漿體積。IA 治療后，血清IgA、IgM、IgG 和抗AChR 抗體分別下降22%、47%、71%和82%，所有患者疾病狀態(tài)均有顯著改善，肌無(wú)力和疲勞能力迅速發(fā)生顯著降低。同時(shí)觀察到血清免疫球蛋白和自身抗體逐漸增加，免疫吸附后3～4 周達(dá)到治療前水平。他們將IA 與血漿置換（PE）治療結(jié)果做了比較，顯示出利用蛋白A進(jìn)行IA 治療MG 具有更高的選擇性和安全性，對(duì)于特定MG患者，IA可能還具有更高的有效性。

另外，王明軍等［58］在一項(xiàng)對(duì)24例MG患者進(jìn)行常規(guī)治療和在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予蛋白A免疫吸附治療的研究中，再次證明了使用蛋白A 進(jìn)行IA治療MG，不僅癥狀改善快、安全有效，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

Shibuya等［59］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用色氨酸連接的聚乙烯醇凝膠柱（IM?TR），10 d 內(nèi)對(duì)20例嚴(yán)重MG患者分別進(jìn)行了5次IA治療，每次處理1 個(gè)血漿體積。治療后，所有患者的循環(huán)抗AChR抗體均減少了約60%，抗體反彈緩慢，即使在處理后30 d 也低于預(yù)處理值的80%，其中11 例患者，肌無(wú)力明顯改善，且得到長(zhǎng)期緩解。結(jié)果表明，IM?TR 的IA 治療有助于控制嚴(yán)重重癥肌無(wú)力患者的癥狀，免疫吸附治療和免疫抑制藥物的聯(lián)合使用是必要的，這可以避免IgG耗盡引起的AChR抗體反彈增加。

2004 年，Ptak［60］利用偶聯(lián)綿羊抗人IgG 多克隆抗體的免疫吸附柱（IgG?Adsopak），對(duì)5例嚴(yán)重MG患者累計(jì)進(jìn)行了178次IA治療，結(jié)果顯示IgG、IgM 和IgA 的去除量分別為55.7%、42.8% 和43.4%，抗乙酰膽堿受體抗體去除60.9%，而其他血漿蛋白的親和力較低，去除率僅為19.8%。另一項(xiàng)Blaha 等［61］的研究也獲得了相似的結(jié)果，他們利用羊抗人IgG 多克隆抗體的免疫吸附柱（Adsopak 200Ig）對(duì)6 例嚴(yán)重MG 患者進(jìn)行IA 治療后，患者IgG下降53.9%，IgM下降42.5%，IgA下降44.7%。在所有患者中，術(shù)后抗AChR 抗體水平平均下降約57.7%。這兩組研究均反映出，羊抗人IgG多克隆抗體IA在治療MG中表現(xiàn)良好。

1998 年，Miyahara等［62］開(kāi)發(fā)了一種將加州電鰩AChR 的α183～200 片段合成肽共價(jià)固定在多孔纖維素珠上的免疫吸附柱，其可以選擇性結(jié)合抗AChR阻斷抗體。臨床上，對(duì)19例MG患者進(jìn)行了77次IA治療，顯示出該柱可選擇性去除阻斷抗體，但不顯著降低IgG和白蛋白水平，78%的病例出現(xiàn)癥狀改善，且未觀察到任何不良反應(yīng)。

2005 年，Psaridi?Linardaki 等［63］利用重組人AChR 的α 亞基N 端胞外結(jié)構(gòu)域（α1～210）固定在不溶性載體（Sepharose?CNBr）的吸附柱，對(duì)抗AChR α 亞基抗體陽(yáng)性的MG 患者血清進(jìn)行選擇性IA。吸附柱平均可有效去除69%抗AChR抗體，幾乎所有的抗α亞基抗體都被去除，總IgG免疫球蛋白的減少不顯著。這表明，免疫吸附速度快、高效，而且吸附柱可重復(fù)使用，因此抗體特異性MG免疫吸附治療是可行的。

此外，2017 年Lazaridis 等［64］則使用偶聯(lián)了AChRα 和β 亞基胞外結(jié)構(gòu)域（ECDs）合成肽的吸附柱，對(duì)MG 的大鼠模型進(jìn)行連續(xù)3 周、每周3 次的IA。結(jié)果檢測(cè)到αECD和AChR抗體的免疫吸附效率分別為82%和69%，IA 治療組的大鼠體重較對(duì)照組高45%，且治療組疾病癥狀顯著改善，而對(duì)照組沒(méi)有變化。這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持了選擇性IA治療的有效性，同時(shí)為人類(lèi)MG臨床治療研究提供了參考。

數(shù)十年來(lái)對(duì)IA 治療MG 的研究已經(jīng)證明這是可行的。然而，由于研究對(duì)象數(shù)量較少，缺乏隨機(jī)和對(duì)照等，導(dǎo)致結(jié)果存在偏差，很難將這種方法推廣成標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用。同時(shí)，為了避免IgG耗盡引起的AChR抗體反彈增加，免疫吸附治療和免疫抑制藥物的聯(lián)合是必要的。到目前為止，這種治療還沒(méi)有產(chǎn)生成本效益，效果并沒(méi)有優(yōu)于當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療，而且成本更高，程序也更復(fù)雜［65］。盡管如此，在更接近臨床應(yīng)用條件下的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，仍可更好地評(píng)估IA 治療潛力。此外，使用表達(dá)AChR 胞外結(jié)構(gòu)域突變體或多亞基合成肽作為選擇性吸附劑，這樣的動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)也在探索中［66］。

4 展望

自身免疫疾病是一種常見(jiàn)的慢性系統(tǒng)性疾病，常見(jiàn)的臨床治療主要是免疫抑制治療、血漿置換等。然而，這些方法在很大程度上都是非特異性的，因此可能伴隨著各種副作用和感染風(fēng)險(xiǎn)。IA已經(jīng)成為自身免疫疾病治療的一種有吸引力的新選擇。本文總結(jié)了IA 目前在幾種自身免疫疾病中的研究和應(yīng)用，表明IA 治療是有效且安全的，在經(jīng)過(guò)大量的研究之后，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但是目前臨床應(yīng)用的IA柱絕大多數(shù)是非選擇性的吸附，這可能會(huì)耗盡整個(gè)免疫球蛋白譜而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)和自身抗體反彈。而選擇性免疫吸附能特異性去除致病抗體，且吸附效率更高。因此，選擇性免疫吸附劑的開(kāi)發(fā)成為了當(dāng)前熱門(mén)的研究方向。隨著對(duì)自身免疫疾病病理機(jī)制的深入研究，越來(lái)越多體外免疫吸附的潛在靶點(diǎn)被確定，選擇性免疫吸附被正式用于臨床治療的希望正在快速實(shí)現(xiàn)。

Fig.2 Schematic showing of autoantigens in IMN，DCM，MG and SLE［67-70］圖2 IMN、DCM、MG和SLE中自身抗原的示意圖［67-70］