河北省農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用及影響因素

龐琳，井坤娟，尹園園，杜小靜，董天行

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

近年來(lái)，中國(guó)人口老齡化形勢(shì)更加嚴(yán)峻[1]。由于城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距較大，且農(nóng)村老年人的支付能力、健康保健意識(shí)、疾病知識(shí)等明顯低于城市老年人[2]，嚴(yán)重影響農(nóng)村老年群體的生活質(zhì)量。多數(shù)研究顯示農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素主要包括年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的可及性、慢性病患病數(shù)量等[3-5]，但未對(duì)影響因素進(jìn)行歸類(lèi)。大部分研究從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理等角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行解釋?zhuān)狈夏耆说闹饔^感知來(lái)衡量醫(yī)療服務(wù)利用，且缺乏合適的理論框架。安德森行為模型是廣泛應(yīng)用于研究個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用行為的理論模型[6]，包括個(gè)體因素、醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果，其中個(gè)體因素包括傾向因素、能力因素和利用因素。鑒于此，本研究以河北省農(nóng)村老年人為研究對(duì)象，以安德森行為模型為理論框架，了解農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀，并從傾向因素、能力因素、利用因素分析其影響因素，為合理配置衛(wèi)生資源以及改善農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用等提供決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2021年8—9月，采用隨機(jī)分層法選取河北省農(nóng)村老年人為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行橫向調(diào)查。選取河北省石家莊、邢臺(tái)、衡水、保定、滄州、唐山、秦皇島、廊坊、邯鄲、承德、張家口11個(gè)地區(qū)334個(gè)行政村。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；當(dāng)?shù)剞r(nóng)村戶籍；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙或身體極度虛弱無(wú)法參加調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

根據(jù)安德森行為模型設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括個(gè)體因素、醫(yī)療行為、醫(yī)療結(jié)果三部分。

1.2.1.1 個(gè)體因素 (1)傾向因素：指傾向于利用醫(yī)療服務(wù)的人口特征[6]，包括年齡、性別、居住狀況、婚姻狀況、職業(yè)狀況、宗教信仰、教育水平、一般效能。一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)評(píng)估個(gè)人應(yīng)對(duì)生活中壓力的能力[7]。該量表共有10個(gè)條目，單條目得分為1～4分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越好[8]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.865。

(2)能力因素：個(gè)體能獲得醫(yī)療服務(wù)和資源的能力[6]，包括保險(xiǎn)類(lèi)型、家庭功能、社會(huì)支持、就醫(yī)服務(wù)遠(yuǎn)近等。

①家庭功能指數(shù)評(píng)估個(gè)體與家人之間的互動(dòng)關(guān)系和對(duì)家庭功能的主觀滿意度。該量表包含5個(gè)條目，單條目得分為0～2分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明家庭功能越有障礙[9]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.729。②社會(huì)支持評(píng)定量表反映個(gè)體的社會(huì)支持水平。該量表包含客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分10～66分，得分越高表明個(gè)體獲得相應(yīng)支持越高[10]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.797。

(3)利用因素：個(gè)體感受到的醫(yī)療服務(wù)利用[6]，包括個(gè)人感知利用和慢性病客觀評(píng)估，以此反映農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用。

①個(gè)人感知利用：簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表評(píng)估個(gè)體對(duì)自身健康的感知[11]。量表包含8個(gè)維度，共12個(gè)條目，計(jì)算生理健康和心理健康，并參照公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分，數(shù)值越大表明老年人對(duì)自身健康評(píng)價(jià)越高[12-13]。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.800。②慢性病客觀評(píng)估：采取共病指數(shù)客觀地評(píng)估并且量化慢性病患者的健康狀況。共病指數(shù)包含3個(gè)維度，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度采取1、2、6分評(píng)分法，得分越高表明健康狀況越差[14]。本研究將共病指數(shù)得分≤2分定義為低共病組，共病指數(shù)得分>2分定義為高共病組。

1.2.1.2 醫(yī)療行為 醫(yī)療行為是指?jìng)€(gè)體患病后尋求醫(yī)療幫助的行為。醫(yī)療服務(wù)利用是指?jìng)€(gè)體實(shí)際利用醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)，如果個(gè)體實(shí)施了就醫(yī)行為，就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的利用，因此，醫(yī)療服務(wù)利用可以說(shuō)就是就醫(yī)行為的過(guò)程[6]。主要評(píng)估過(guò)去12個(gè)月的一般醫(yī)療服務(wù)利用和住院治療服務(wù)利用。一般醫(yī)療服務(wù)分為偶爾使用者(0～3次就診/年)，中度使用者(4～9次就診/年)，多次使用者(≥10次就診/年)；住院治療服務(wù)利用按1年內(nèi)住院率計(jì)算。

1.2.1.3 醫(yī)療結(jié)果 反映個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)果的主觀評(píng)價(jià)[6]，以醫(yī)療服務(wù)滿意度為觀察指標(biāo)，從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 資料收集方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的256位調(diào)查人員發(fā)放問(wèn)卷。調(diào)查小組獲取老年人的知情同意后，采用一對(duì)一的形式指導(dǎo)老年人填寫(xiě)問(wèn)卷；填寫(xiě)完畢后立即檢查，有問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)修改。此次共發(fā)放問(wèn)卷1 420份，回收有效問(wèn)卷1 395份，有效回收率為98.24%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查的1 395名農(nóng)村老年人中，平均年齡(70.78±6.92)歲；男性634人(45.45%)，女性761人(54.55%)；人均月收入<1 000元者375人(26.88%)，1 000～2 000元者459人(32.90%)，2 001～3 000元者333人(23.87%)，>3 000元者228人(16.35%)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療者1 135人(81.36%)，城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)療保險(xiǎn)者188人(13.48%)，商業(yè)保險(xiǎn)者26人(1.86%)，無(wú)保險(xiǎn)者43人(3.08%)，其他保險(xiǎn)者3人(0.22%)；到醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離不足1 km者455人(32.62%)，1 km以上者940人(67.38%)；到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間10 min以內(nèi)者528人(37.85%)，10 min以上者867人(62.15%)；平均醫(yī)療支出(518±1 354.66)元。

2.2 醫(yī)療服務(wù)利用及滿意度現(xiàn)狀

1年內(nèi)一般醫(yī)療服務(wù)利用中，偶爾使用1 029人(73.76%)，中度使用282人(20.22%)，多次使用84人(6.02%)；1年內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)利用中，未住院741人(53.11%)，有住院654人(46.88%)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)非常滿意187人(13.41%)，滿意803人(57.56%)，一般372人(26.67%)，不滿意25人(1.79%)，很不滿意8人(0.57%)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)利用單因素分析結(jié)果

2.3.1 不同特征老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用比較

2個(gè)傾向因素(年齡、婚姻狀況)、3個(gè)能力因素(人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用比較

2.3.2 不同特征老年人一般醫(yī)療服務(wù)利用比較

1個(gè)傾向因素(年齡)、3個(gè)能力因素(人均月收入、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同特征老年人一般醫(yī)療服務(wù)利用比較

2.4 醫(yī)療服務(wù)利用與各量表的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，家庭功能與住院醫(yī)療服務(wù)利用呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，主觀支持、共病指數(shù)與住院醫(yī)療服務(wù)利用呈正相關(guān)(P<0.05)。一般自我效能、總的社會(huì)支持、總的簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表、生理健康及心理健康與一般醫(yī)療服務(wù)利用呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，P<0.001)，共病指數(shù)與一般醫(yī)療服務(wù)利用呈正相關(guān)(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 住院醫(yī)療服務(wù)利用與各量表得分的相關(guān)性分析

2.5 醫(yī)療服務(wù)利用的多因素分析

2.5.1 住院醫(yī)療服務(wù)利用Logistic回歸分析

以住院醫(yī)療服務(wù)利用(未住院=0，已住院=1)為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，2個(gè)傾向因素：年齡(70～79歲、80歲及以上)、婚姻狀況(未婚、離異)，4個(gè)能力因素：到醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離1 km及以上、商業(yè)保險(xiǎn)、家庭功能、主觀支持是農(nóng)村老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5.2 一般醫(yī)療服務(wù)利用Logistic回歸分析

以一般醫(yī)療服務(wù)利用(偶爾使用=1，中度使用=2，多次使用=3)為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行有序Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，1個(gè)能力因素(到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間10 min以內(nèi))、2個(gè)利用因素(健康狀況及生理健康、共病指數(shù))是農(nóng)村老年人選擇一般醫(yī)療服務(wù)的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 老年人一般醫(yī)療服務(wù)利用影響因素的有序Logistic回歸分析(n=1 395)

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用處于中低水平

結(jié)果顯示，河北省農(nóng)村老年人1年內(nèi)1 029名(73.76%)偶爾使用一般醫(yī)療服務(wù)利用，農(nóng)村老年人1年內(nèi)無(wú)住院者741名(53.11%)，有住院者654名(46.88%)，這與楊洋[15]、Fu等[16]的研究結(jié)果相似。農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意及非常滿意者占到71.00%，說(shuō)明農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)基本滿意，與先前研究[17]結(jié)果基本一致。此外，還發(fā)現(xiàn)高共病組占到29.32%，說(shuō)明有部分老年人患有慢性病且還有共病情況，更需要利用醫(yī)療資源。然而，農(nóng)村老年人對(duì)門(mén)診等一般醫(yī)療服務(wù)利用較低，住院醫(yī)療服務(wù)利用處于中等水平。究其原因，一方面可能在門(mén)診看病不能報(bào)銷(xiāo)，在縣級(jí)以下醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例較大，大多老年人選擇住院治療；另一方面，農(nóng)村老年人大多無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，只有等到疾病很?chē)?yán)重了才采取治療，從而導(dǎo)致住院服務(wù)利用高于一般醫(yī)療服務(wù)利用。說(shuō)明農(nóng)村是慢性病一級(jí)預(yù)防的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，使老年人充分利用一般醫(yī)療服務(wù)，以減輕個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 醫(yī)療服務(wù)利用受傾向因素、能力因素、利用因素影響

3.2.1 傾向因素

3.2.1.1 年齡、性別 結(jié)果顯示，70～79歲、80歲及以上的老年人是農(nóng)村老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的影響因素。這可能是由于年齡越大，患慢性病的概率越大，住院醫(yī)療服務(wù)利用越多。關(guān)于性別的研究，以往研究[18-19]顯示，女性比男性更有可能利用一般醫(yī)療服務(wù)，男性比女性更可能延遲治療。本研究中，性別對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用無(wú)顯著影響，與豐志鵬[20]的研究結(jié)果一致，可能與本研究的調(diào)查對(duì)象主要是60歲以上的農(nóng)村老年人，老年人的社會(huì)角色和行為因素表現(xiàn)不明顯有關(guān)。

3.2.1.2 婚姻狀況 結(jié)果顯示，未婚、離異的農(nóng)村老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿較低。與既往研究[21]基本一致。分析原因可能是未婚、離異的老年人需要獨(dú)自承受生活壓力，生活負(fù)擔(dān)較重，只能依靠自己或親戚朋友，生病沒(méi)有配偶或子女的照顧。在醫(yī)生建議住院的情況下，老年人可能會(huì)選擇自行服藥或推遲住院。但本研究發(fā)現(xiàn)，喪偶老年人并無(wú)顯著影響，可能是由于同在單身狀態(tài)下，相比未婚和離異的老年人，大多數(shù)喪偶老年人的年齡較大，身體健康狀況較差，遇到大病容易產(chǎn)生“沒(méi)必要醫(yī)治”的消極心理，因此對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用意愿的促進(jìn)作用不明顯。因此，需要重點(diǎn)關(guān)注未婚、離異的農(nóng)村老年人住院醫(yī)療資源的利用，建議應(yīng)加強(qiáng)健康保障體系，促進(jìn)農(nóng)村老年人對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的利用。

3.2.1.3 一般自我效能 結(jié)果顯示，一般自我效能與一般醫(yī)療服務(wù)利用呈負(fù)相關(guān)，與先前研究[20]一致。自我效能越高的老年人，對(duì)自己的健康狀態(tài)自信心越強(qiáng)，對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)越高，醫(yī)療服務(wù)利用越低。對(duì)自身健康狀況的正確評(píng)價(jià)至關(guān)重要，評(píng)價(jià)過(guò)低易使老年人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)，同時(shí)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；評(píng)價(jià)過(guò)高易使老年人延誤病情。因此，應(yīng)正確引導(dǎo)老年人對(duì)自身身體狀況的正確評(píng)價(jià)。

3.2.2 能力因素

3.2.2.1 家庭功能 結(jié)果顯示，家庭功能影響農(nóng)村老年人住院醫(yī)療服務(wù)的利用，此外還發(fā)現(xiàn)家庭功能與住院醫(yī)療服務(wù)利用呈負(fù)相關(guān)，即家庭功能越差者住院醫(yī)療服務(wù)利用越多。本研究結(jié)果與豐志鵬[20]、董園星[22]研究不一致，可能由于家庭支持功能越低的老年人，與家人之間的情感、交流和社會(huì)互動(dòng)越少，得到的來(lái)自家庭的支持越少，老年人孤獨(dú)無(wú)助感增加，會(huì)向鄰居、親朋好友、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等外界支持尋求幫助，而使醫(yī)療服務(wù)利用增多。

3.2.2.2 社會(huì)支持 結(jié)果顯示，社會(huì)支持中主觀支持較好的農(nóng)村老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿更高，與Klein等[23]的研究基本一致。主觀支持是老年人主觀感覺(jué)到的受尊重、被支持、被理解的情感體驗(yàn)[24]。研究[25]顯示，增加社會(huì)支持可改善老年人身體健康狀況，并隨著身體健康水平的提高進(jìn)一步提升其主觀幸福感。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分農(nóng)村老年人子女?dāng)?shù)量較多，平時(shí)可以對(duì)老年人提供更多的生活照料和精神慰藉。但由于年齡較大，需家人陪同就醫(yī)，從而住院醫(yī)療服務(wù)利用較高。因此，平時(shí)多關(guān)注老年人的心理需求，也可增加社會(huì)支持和在附近安排健康活動(dòng)來(lái)改善老年人的社會(huì)環(huán)境，促進(jìn)老年人身心健康，加強(qiáng)心理自我調(diào)節(jié)。

3.2.2.3 保險(xiǎn)類(lèi)型 結(jié)果顯示，有商業(yè)保險(xiǎn)的農(nóng)村老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿較低，這與Brzoska等[26]的研究結(jié)果相似?？赡苡捎谛滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并不斷完善，為老年人提供了更多便利。在本研究中，參加商業(yè)保險(xiǎn)僅為26人，說(shuō)明老年人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的接受度和信任度方面還是持有懷疑的態(tài)度，且商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用比新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)高，報(bào)銷(xiāo)比例較小，因此商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用十分有限，老年人使用商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用的人較少。建議政府鼓勵(lì)有條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展多樣化的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，增加報(bào)銷(xiāo)范圍。

3.2.2.4 就醫(yī)服務(wù)的遠(yuǎn)近 結(jié)果顯示，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離1 km及以上者對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿較高，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間10 min以內(nèi)者對(duì)一般醫(yī)療服務(wù)利用意愿更高，與徐暢[27]的研究結(jié)果相似。由于農(nóng)村交通不便利、教育程度較低、離醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)，就會(huì)出現(xiàn)“小病拖成大病”的現(xiàn)象，導(dǎo)致住院醫(yī)療服務(wù)利用增加；相反，距離較近可使老年人看小病方便，可有效避免大病的發(fā)生。因此，建議加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，包括改善財(cái)政投資、基礎(chǔ)設(shè)施和人員培訓(xùn)，有利于農(nóng)村老年人更好地利用農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生資源。

3.2.3 利用因素

3.2.3.1 個(gè)人感知利用 結(jié)果顯示，健康狀況較好、生理健康較好的老年人對(duì)一般醫(yī)療服務(wù)利用意愿較低，與其他研究[24]結(jié)果一致。一項(xiàng)隊(duì)列研究[28]表明，心理健康較差的老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用意愿較高，但本研究中心理健康并沒(méi)有進(jìn)入回歸模型，說(shuō)明心理健康不是個(gè)人感知利用的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可能通過(guò)某一中介變量的作用來(lái)影響個(gè)人感知利用，未來(lái)需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

3.2.3.2 慢性病客觀評(píng)估 結(jié)果顯示，共病指數(shù)較高的老年人對(duì)一般醫(yī)療服務(wù)利用意愿較高，與趙春艷等[29]研究結(jié)果基本一致。主要與慢性病的長(zhǎng)期性有關(guān)，如果不及時(shí)治療，就會(huì)引發(fā)急慢性并發(fā)癥，不僅危害老年人的身體健康，還會(huì)給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)。因此需要長(zhǎng)期去門(mén)診等一般醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療，加強(qiáng)慢性病的長(zhǎng)期規(guī)范治療和康復(fù)。

4 結(jié)論

河北省農(nóng)村老年人的一般醫(yī)療服務(wù)利用較低，住院醫(yī)療服務(wù)利用處于中等水平，對(duì)醫(yī)療服務(wù)基本滿意。傾向因素、能力因素和利用因素影響著醫(yī)療服務(wù)利用。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、慢性病、離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的農(nóng)村老年人，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)健康指導(dǎo)、構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而提高農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的利用。

本研究尚存在以下局限性：(1)只選擇了河北省的部分農(nóng)村老年人，但中國(guó)不同地區(qū)的老年人群有明顯的差異性，不能完全反映出中國(guó)大部分農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀。(2)對(duì)于高齡老年人，由于不方便交流，會(huì)選擇一名家庭成員回答問(wèn)題，可能會(huì)產(chǎn)生回憶偏差。