以乳頭溢血為唯一臨床表現(xiàn)的乳腺癌一例

王永南，嚴(yán)珊珊

乳頭溢液是繼乳房疼痛和乳房腫塊之后的第三大常見(jiàn)乳房癥狀，可分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液（pathologic nipple discharge，PND）。血性乳頭溢液是常見(jiàn)與乳腺癌密切相關(guān)的PND。但約23.3%伴有PND的乳腺癌在乳房X線攝片和乳腺超聲檢查為陰性，容易造成漏診［1］。筆者近期收治1例以乳頭溢血為唯一臨床表現(xiàn)的乳腺癌，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，41歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳頭血性溢液2個(gè)月”收治入住院。查體：雙乳頭無(wú)內(nèi)陷，雙乳皮膚無(wú)異常。左乳頭未擠出溢液，右乳頭可見(jiàn)血性溢液，呈紅色，單孔，量多。雙乳均未觸及腫塊。雙側(cè)腋窩、鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：①乳腺超聲：右乳腺內(nèi)可見(jiàn)1個(gè)簇狀無(wú)回聲區(qū)，大小約4 mm×18 mm，右乳BI-RADS分級(jí)3級(jí)；②乳房X線攝片：雙乳未見(jiàn)腫物及鈣化，右乳BI-RADS分級(jí)0級(jí)；③乳腺導(dǎo)管鏡檢查：右乳溢血乳管內(nèi)可見(jiàn)占位性病變，距乳頭3 cm，球形，黃色，完全阻塞管腔（見(jiàn)圖1）；④乳腺M(fèi)RI：右乳外上象限9-11點(diǎn)及腋尾區(qū)見(jiàn)非腫塊強(qiáng)化，沿導(dǎo)管呈段樣分布，范圍約2.1 cm×1.5 cm×11 cm；12點(diǎn)見(jiàn)多個(gè)聚集囊狀影，右乳BI-RADS分級(jí)4b級(jí)（見(jiàn)圖2）。術(shù)前診斷：右乳頭血性溢液查因：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤？乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌？完善術(shù)前檢查，擇期行右乳病變?nèi)楣芮谐顧z術(shù)，如術(shù)中冰凍病理為乳腺癌，則行右乳癌保乳術(shù)。

圖1 乳管鏡影像；圖2 MRI提示右乳病變；圖3術(shù)后3天右乳外觀；圖4 HE染色：右乳浸潤(rùn)性癌（×100）；圖5 ER表達(dá)免疫組化（×100）；圖6 Her-2免疫組化（×100）

術(shù)中在右乳頭溢血乳管注入美蘭0.2 mL后，取右乳暈弧形切口，將藍(lán)染的乳管及所屬腺體從乳頭至腋尾部完全切除。將切除的標(biāo)本送術(shù)中冰凍檢查，結(jié)果提示右乳腺導(dǎo)管原位癌，局灶可疑浸潤(rùn)。術(shù)中決定行右乳癌保乳術(shù)+右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。在右乳腺外上象限殘余腺體注射美蘭原液2 mL，輕揉按摩10分鐘，在右腋窩取弧形切口，尋找并切取藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)4枚，送冰凍病理提示前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。隨后冷刀切除右乳頭后方腺體組織和擴(kuò)張乳管，留取右乳頭后方組織切緣。距離手術(shù)活檢殘腔1 cm擴(kuò)大切除包含手術(shù)殘腔的腺體后留取上、下、內(nèi)、外及基底等切緣，將所有切緣送冰凍病理檢查，結(jié)果示：右乳頭后方及各切緣均未見(jiàn)癌。創(chuàng)面用蒸餾水、生理鹽水依次沖洗。瘤床放置鈦夾定位，游離周?chē)袤w填充術(shù)腔，術(shù)腔放置引流管一根。

術(shù)后3天后拔除引流管，傷口愈合良好，患者對(duì)術(shù)側(cè)乳房外觀滿意（見(jiàn)圖3）。術(shù)后石蠟病理：右乳腺浸潤(rùn)性癌（見(jiàn)圖4），非特殊類(lèi)型，組織學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)，評(píng)分6分，伴中級(jí)別導(dǎo)管原位癌，浸潤(rùn)灶約0.8 cm；右乳頭后方及各切緣均未見(jiàn)癌；免疫組化：ER（95%，+）（圖5），PR（70%，+），HER-2（1+）（圖6），Ki-67（20%+）；前哨淋巴結(jié)4枚，其中3枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，一枚為癌微轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷：右乳浸潤(rùn)性癌pT1N1micM0 IIA期。建議患者完成后續(xù)輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療。

2 討論

PND通常表現(xiàn)為單側(cè)的、自發(fā)的、累及單個(gè)乳管的血樣、水樣或漿液性的溢液，90%與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳管擴(kuò)張、乳管炎等乳房良性疾病相關(guān)，但仍有約10%與乳腺癌相關(guān)［2］。臨床上評(píng)估PND的病因的方法包括病史、臨床乳房檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、乳房X線攝片、乳腺超聲檢查、乳腺M(fèi)RI及乳腺導(dǎo)管鏡檢查等。

對(duì)于PND可行臨床乳房檢查初步評(píng)估，任何顏色的溢液都可能存在乳腺癌，但是血性溢液的乳腺癌發(fā)病率高于其他顏色的溢液［3］。此外還要排除有沒(méi)有伴隨其他乳房陽(yáng)性臨床體征，伴有其他陽(yáng)性臨床體征的PND的乳腺癌發(fā)生率較高（約15.5%）［4］。因溢液細(xì)胞學(xué)檢查顯示癌細(xì)胞的比例僅約37.5%，部分專(zhuān)家不再推薦其作為PND常規(guī)的檢查［5，6］。對(duì)于本病例來(lái)說(shuō)，雖然患側(cè)乳房未伴有其他陽(yáng)性體征，但血性乳頭溢液有較高發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估。乳房X線攝影和乳腺超聲檢查是PND的一線推薦影像學(xué)檢查，然而兩者對(duì)于PND的診斷有限：乳房X線攝影容易遺漏乳腺腺體致密的導(dǎo)管內(nèi)病變，對(duì)乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55.3%；超聲依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.2%［4］。美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦在乳房X線攝影和超聲的診斷評(píng)估PND為陰性時(shí)用MRI評(píng)估［7］。MRI檢測(cè)隱匿性乳腺癌的敏感性為85.71%，特異性為98.53%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.31%，陰性預(yù)測(cè)值為97.1%［8］。乳腺導(dǎo)管鏡檢查可顯示乳管內(nèi)病變情況，其對(duì)導(dǎo)管內(nèi)病變的敏感性為94%［9］，但是乳管內(nèi)占位性病變可能阻塞導(dǎo)致無(wú)法觀察遠(yuǎn)端導(dǎo)管的病變情況，手術(shù)活檢時(shí)需要恰當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。在PND的評(píng)估中，需要MRI和導(dǎo)管鏡檢查互補(bǔ)檢查。本病例經(jīng)乳房X線攝影和乳腺超聲檢查均為陰性，而MRI和導(dǎo)管鏡均提示陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

選擇性乳腺病變導(dǎo)管切除活檢術(shù)對(duì)PND診斷有最高的診斷準(zhǔn)確性（敏感性和特異性接近100%），是診斷PND病因的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。對(duì)于伴有血性乳頭溢液的乳腺癌，是否適合保乳術(shù)或保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）是有爭(zhēng)議的。并非所有伴有PND的乳腺癌患者的NAC受累，溢液也可能是遠(yuǎn)離NAC的癌灶引起。癌灶距乳頭的距離＞2 cm是適合保留NAC的標(biāo)準(zhǔn)，然而部分研究表明癌灶距離乳頭的距離≥1 cm但≤2 cm可能不是保留NAC的禁忌證［11］。FDS有助于定位導(dǎo)管內(nèi)病變，大致判斷病灶與乳頭的距離；MRI可能有助于評(píng)估病變范圍和判斷NAC是否受累，以幫助制定手術(shù)計(jì)劃，有助于降低保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)率［12，13］。部分研究顯示伴有PND且NAC未受累的乳腺癌嘗試保留NAC或保乳術(shù)，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率及乳頭壞死率不高［13-15］。本病例乳腺M(fèi)RI提示病變范圍較局限且NAC未受累，乳管鏡提示乳管內(nèi)病灶距離乳頭＞2 cm，患者最終選擇乳腺癌保乳術(shù)，術(shù)后NAC無(wú)壞死，患者尚滿意乳房外觀。

3 結(jié)論

對(duì)于伴有PND的乳腺癌，即使乳腺超聲和乳腺X線攝片陰性，考慮有潛在乳腺癌可能，應(yīng)繼續(xù)完善乳管鏡和乳腺M(fèi)RI檢查；因?qū)Ч軆?nèi)占位性病變阻塞乳管導(dǎo)致不能進(jìn)一步觀察末梢乳管情況，建議將病變?nèi)楣芮谐‘?dāng)擴(kuò)大切除，避免遺漏病灶；如無(wú)NAC受累及病變范圍比較局限，保乳手術(shù)也是可以選擇的手術(shù)方式。