胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)的臨床觀察

強(qiáng)勇嘉，曾寬，劉竹軒，許浩華，楊艷旗

1896年，德國法蘭克福的外科醫(yī)生雷恩首次成功縫合因外傷導(dǎo)致的右心室破裂傷口，最終挽救患者生命［1，2］，一舉打破“現(xiàn)代外科學(xué)之父”奧地利醫(yī)生比爾羅特對(duì)心臟外科手術(shù)的“魔咒”—即在心臟上做手術(shù)，是對(duì)外科藝術(shù)的褻瀆。以及任何一個(gè)試圖進(jìn)行心臟手術(shù)的人，都將落得身敗名裂的下場(chǎng)。從此以后，柳葉刀終于攻下了心臟這個(gè)“高地”，心臟外科手術(shù)開始在全世界范圍廣泛推廣［3］。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，1997年，Chitwood等人首次在右胸小切口閉式體外循環(huán)條件下，成功實(shí)施第一例胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)，此舉開啟了微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的新紀(jì)元［4-6］。往后隨著外科醫(yī)生對(duì)于心臟的生理解剖認(rèn)識(shí)的不斷加深和臨床技能的不斷提高，經(jīng)胸腔鏡輔助下二尖瓣瓣膜手術(shù)不斷趨于完善并在全世界得以大量普及［4］，目前可開展的術(shù)式有全胸腔鏡心臟手術(shù)、胸腔鏡輔助心臟手術(shù)、全胸腔鏡下機(jī)器人心臟手術(shù)等。已經(jīng)有很多關(guān)于胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)的安全性、有效性的報(bào)道，證實(shí)了此技術(shù)的可靠，以胸腔鏡二尖瓣手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)將是未來心臟外科的發(fā)展方向［7］。而我國腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)開展比國際晚，并且國內(nèi)各地的腔鏡技術(shù)發(fā)展和人才儲(chǔ)備參差不齊，距離此技術(shù)在全國普遍開展及成熟運(yùn)用尚需時(shí)日。本研究旨在探討經(jīng)胸胸腔鏡輔助下二尖瓣疾病的手術(shù)療效和技巧。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集的19例患者均以心臟二尖瓣瓣膜病變?yōu)橹饕獑栴}手術(shù)，其中男7例，女12例。年齡在24～76歲之間，平均年齡55歲。術(shù)前心臟超聲提示二尖瓣關(guān)閉不全者13例，重度12例，中度1例；二尖瓣狹窄0例；二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全者6例，重度5例，中度1例。術(shù)前患者都有明顯的臨床癥狀，心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷評(píng)分在70分及以上。

1.2 手術(shù)方法

本次手術(shù)均在手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行，其中胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術(shù)17例，二尖瓣成形術(shù)2例，19例患者均采用頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈和右側(cè)股動(dòng)靜脈插管建立體循環(huán)的條件，小切口行胸腔鏡輔助下手術(shù)。

1.2.1 建立體外循環(huán)19例患者均采用經(jīng)口可視喉鏡引導(dǎo)下插雙腔氣管插管，吸入麻醉、靜脈維持的復(fù)合麻醉方法，取平臥位右側(cè)抬高30度。常規(guī)置入經(jīng)食管超聲探頭，有利于更確切地觀察患者術(shù)前二尖瓣瓣膜病變情況。18例患者采用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插18～20F管至上腔靜脈，1例因術(shù)前超聲提示右頸內(nèi)靜脈狹窄，即采用經(jīng)左頸內(nèi)靜脈入上腔靜脈；右側(cè)腹股溝切口，游離股動(dòng)靜脈，右股動(dòng)脈插管16～20F，右股靜脈插管20～24F，肝素鈉2.5 mg·kg-1IV全身肝素化，建立體循環(huán)。

19例患者行右側(cè)第四肋間腋前線-腋中線間切口5～8 cm是為操作孔，右腋中線間第四肋間切口2～2.5 cm是為腔鏡孔，為電視胸腔鏡導(dǎo)鞘、升主動(dòng)脈阻斷鉗、二氧化碳管留置。腔鏡輔助下縱切縫吊心包，套帶法阻斷上下腔靜脈，升主動(dòng)脈根部插入灌注針，阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，灌注心臟停跳液，心包內(nèi)局部冰生理鹽水降溫，使心臟暫時(shí)停跳，左肺通氣，右肺減壓，開始手術(shù)。

1.2.2 二尖瓣整形術(shù)/置換術(shù)在右肺靜脈左房交界置左房引流管，切開房間溝，觀察左房的情況，這19例二尖瓣疾病的患者左房基本較正常擴(kuò)大，與心臟超聲表現(xiàn)相符（表1）；縫牽引線，牽拉顯露二尖瓣，進(jìn)行瓣膜手術(shù)。

表1 患者一般資料

2例患者行二尖瓣整形術(shù)，術(shù)中見二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，但二尖瓣瓣葉（主要是前葉）未見明顯的增厚、鈣化、融合等異常，后葉部分（P2/P3）脫垂及腱索斷裂，矩形切除斷裂腱索附著的瓣葉，2-0瓣膜線縫縮瓣環(huán)，5-0瓣膜線縫合瓣葉邊緣，沿瓣環(huán)置11根帶墊片瓣膜縫線，墊片位于左室面，測(cè)瓣環(huán)測(cè)量瓣環(huán)大小，選擇合適大小的整形環(huán)（30 mm Edwards Lifesciences 4450 D型），瓣膜縫線穿過整形環(huán)，打結(jié)縫線，固定良好，向左房注水測(cè)試整形效果，未見瓣周漏征象；經(jīng)食管超聲檢查證實(shí)二尖瓣整形/置換滿意。即用4-0Prolenene縫線連續(xù)縫合關(guān)閉左房切口。經(jīng)左房及升主動(dòng)脈排氣后開放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳。

17例患者行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中可見這17例患者的二尖瓣前葉均有明顯的鈣化和增厚，于是切除二尖瓣前葉，保留部分后葉及瓣膜下結(jié)構(gòu)，測(cè)瓣環(huán)測(cè)量瓣環(huán)大小，選擇合適大小的生物瓣14例/機(jī)械瓣膜3例。置13～15根帶墊片瓣膜縫線，棉片位于左室面，瓣膜縫線穿過瓣膜縫線環(huán)，打結(jié)縫線，瓣膜固定良好，瓣葉活動(dòng)自如，向左房注水測(cè)試換瓣效果，未見瓣周漏征象；經(jīng)食管超聲檢查證實(shí)二尖瓣整形/置換滿意。即用4-0Prolenene縫線

連續(xù)縫合關(guān)閉左房切口。經(jīng)左房及升主動(dòng)脈排氣后開放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后1月常規(guī)心臟超聲結(jié)果

我院會(huì)常規(guī)置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，便于控制患者術(shù)后的水電解質(zhì)平衡，同時(shí)在心室表面置兩條臨時(shí)起搏導(dǎo)線，連接體外臨時(shí)起搏器，幫助患者術(shù)后心功能恢復(fù)。最后，吸除呼吸道痰液，人工鼓肺使雙肺充分膨脹，待通氣穩(wěn)定后，停止體外循環(huán)。拔除靜脈插管及股動(dòng)脈插管，魚精蛋白中和肝素（0.6～1.0∶1.0），徹底止血，經(jīng)操作孔置心包/胸腔引流管，縫合關(guān)閉右腹股溝切口及胸骨旁切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用Microsoft Excel 2016軟件，所有數(shù)值均用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；使用IBM SPSS Statistics 26.0軟件，采用非配對(duì)雙側(cè)t檢驗(yàn)，P＜0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)時(shí)間4.45～10.45 h，平均6.9 h；體外循環(huán)時(shí)間：2.38～6.36 h，平均3.77 h；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間：1.10～3.46 h，平均2.04 h；術(shù)后總住院時(shí)間8～20 d，平均14 d；術(shù)后ICU時(shí)間2～6 d，平均4 d；術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間：13～67 h，平均25 h；術(shù)后隨訪1月；患者臨床癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，患者術(shù)后1個(gè)月的心臟超聲提示，左心房的體積和左心室舒張末容積明顯縮?。≒＜0.05）。（圖1）

圖1 患者術(shù)前術(shù)后LA和LVDd非配對(duì)雙側(cè)t檢驗(yàn)*表示P＜0.05

3 討論

經(jīng)過了一百多年的探索與進(jìn)步，心臟二尖瓣外科手術(shù)技術(shù)已趨于成熟，很大程度可以解決威脅患者生命的二尖瓣瓣膜病變問題，從而延長患者生命，改善患者生活質(zhì)量。在過去數(shù)十年間，一直采用的是胸骨正中切口（上至頸靜脈切跡下約2～3 cm，下至劍突下）的開放手術(shù)，此術(shù)式要整個(gè)切斷患者胸骨與部分肌肉，術(shù)畢用4～6根鋼絲縫合固定胸骨，這樣會(huì)使胸廓的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重?fù)p害，術(shù)后患者普遍反應(yīng)會(huì)有長達(dá)半年至1年不等的前胸后背不適；鋼絲的使用會(huì)對(duì)患者日常生活，如磁共振檢查、乘坐飛機(jī)過安檢等造成不便；其次，手術(shù)創(chuàng)面長達(dá)20～30 cm，增加了術(shù)中感染和術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者要經(jīng)歷很長的恢復(fù)時(shí)間，很多患者有不同程度的疤痕增生，需要祛疤治療，這些因素延長了患者住院時(shí)間的同時(shí)和極大增加了醫(yī)療費(fèi)用；另外，在術(shù)后恢復(fù)期間，由于術(shù)中對(duì)胸廓的完整性進(jìn)行破壞，容易引起咳痰不暢導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥常見，為預(yù)防術(shù)后呼吸道感染，不得不延長抗生素和吸入類激素的使用時(shí)間，這些處理不慎可能引起胸腔積液，導(dǎo)致需要胸腔穿刺等侵入性操作來緩解胸部癥狀；以上種種原因讓一部分患者對(duì)于開胸手術(shù)望而卻步，特別是一些年輕患者，其不僅要求醫(yī)生解決其本身心臟瓣膜問題，還要求傷口盡可能小且美觀，將對(duì)日常生活工作的影響降到最低；在此前提下，胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)更加容易使患者接受［8］。

腔鏡就像是進(jìn)化版的人眼，小小的鏡頭擁有人眼所不能看到的視野，具有三維、立體、清晰、便捷、縮放、智能等優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)心臟手術(shù)有比較大的差別，其不僅要求醫(yī)護(hù)人員本身具備非常扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的臨床操作，還要求所在醫(yī)院具備強(qiáng)大的醫(yī)療和綜合實(shí)力，有開展腔鏡心臟外科手術(shù)相關(guān)硬件如體外循環(huán)機(jī)、腔鏡手術(shù)室、特殊操作器械如腔鏡下主動(dòng)脈阻閉鉗、灌注針等［9］。2001年我國報(bào)道第一例全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)［10］，距世界第一例晚了4年余，之后此術(shù)式逐漸在我國得到開展［3］。經(jīng)過二十多年的發(fā)展，中國心臟領(lǐng)域的頂級(jí)專家學(xué)者達(dá)成共識(shí)，出臺(tái)了具有中國特色符合中國實(shí)際的《中國胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范指南》，并且建立好幾家胸腔鏡心臟手術(shù)培訓(xùn)基地，孵化出一批批專業(yè)靠譜的微創(chuàng)心臟外科醫(yī)生；截至2016年，全國具備微創(chuàng)心臟手術(shù)資質(zhì)的幾十家醫(yī)院在胸腔鏡輔助下共完成各種的心臟手術(shù)1萬多臺(tái)，患者的治療效果及長期預(yù)后都取得可觀的成效［11］。雖然有文獻(xiàn)證據(jù)表明胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術(shù)在呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、體循時(shí)間、升主A阻斷時(shí)間等與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣置換術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［12-14］。但是作為21世紀(jì)國外廣泛開展的心臟外科手術(shù)方式，電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯而易見［5］，首先，其能達(dá)到所有外科手術(shù)的最終目的，治病救命且能達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣的治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至更優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。另外，其大大規(guī)避傳統(tǒng)開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)切口?。ǎ?0 cm），術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，不但減少了患者身體的手術(shù)創(chuàng)傷，更減低了手術(shù)對(duì)患者心理所造成的創(chuàng)傷和影響，解決身心顧慮能提高患者的術(shù)前術(shù)后的依從性，照顧了患者對(duì)美觀的要求，極大提高了術(shù)后社會(huì)生活能力的正常運(yùn)轉(zhuǎn)［15-17］。相信未來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及患者對(duì)于微創(chuàng)的需求，胸腔鏡輔助下、全胸腔鏡、甚至機(jī)器人二尖瓣瓣膜手術(shù)都是未來心臟外科手術(shù)的一種發(fā)展趨勢(shì)［7，11，18］。