結(jié)腸癌根治術(shù)患者住院時(shí)間延長的圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

吳佳瑤，王成立，周聲寧，王侃*

結(jié)（直）腸癌作為一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，在世界范圍內(nèi)是第三大常見癌癥，并在全球癌癥相關(guān)死亡原因中排名第二［1］。2022年中國國家癌癥中心在《國家癌癥中心雜志》（JNCC）上發(fā)布的中國最新癌癥報(bào)告顯示，我國癌癥發(fā)病率最高的前五種癌癥中，結(jié)（直）腸癌排在男性第四，女性第三的位置；且中國的結(jié)（直）腸癌發(fā)病率近年來有顯著提升的趨勢，這和中國人口老齡化密切相關(guān)［2］。手術(shù)切除目前仍是結(jié)（直）腸癌最主要的治療手段［3-6］。隨著越來越多的結(jié)腸癌患者入院接受手術(shù)治療，住院費(fèi)用和住院時(shí)間也隨之增長。住院時(shí)間延長會令患者面臨更多的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者預(yù)后。因此，本研究旨在探討分析導(dǎo)致結(jié)腸癌患者的總住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間延長的圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床上能夠及早進(jìn)行相關(guān)干預(yù)從而縮短患者住院時(shí)間作參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年01月至2021年06月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非擇期手術(shù)患者；②行計(jì)劃性造口；③病歷資料不全；④在所選時(shí)間窗內(nèi)重復(fù)住院治療；⑤住院期間死亡或自動出院而終止治療的患者。本研究為單中心回顧性研究，已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：No.SYSEC-KY-KS-2021-179）

1.2 數(shù)據(jù)收集

一般資料，包括年齡、性別、合并癥、腫瘤TNM分期、ASA分級；術(shù)前資料，包括術(shù)前血常規(guī)、生化、肝腎功能；術(shù)中資料，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長、出血量、尿量、晶體/膠體輸入量、是否輸血；術(shù)后資料，包括術(shù)后24 h血常規(guī)、生化、肝腎功能，術(shù)后是否ICU停留、肛門排氣/排便時(shí)間、術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括：吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血、手術(shù)切口感染、術(shù)后急性肺炎、心律失常、急性心力衰竭、血栓形成和膿毒血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)；其中描述性分析：正態(tài)計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行表示，非正態(tài)計(jì)量資料采用M（P25，P75）進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示；單因素分析：正態(tài)資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

本研究共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象426例，其中男性177名，女性249名；通過Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，兩者均不符合正態(tài)分布（P＜0.0001），將全部患者的總住院時(shí)間進(jìn)行排序，選擇中位數(shù)所在時(shí)間（14 d）作為分界，將總住院時(shí)間≤14 d分為非延長組，總住院時(shí)間＞14 d分為延長組。

2.1 組間比較

將兩組患者的一般資料、術(shù)前資料、術(shù)中資料及術(shù)后資料進(jìn)行比較。結(jié)果顯示兩組患者的年齡、ASA分級、腫瘤TNM分期為Ⅳ期、合并糖尿病、合并心臟疾病之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前的血小板、淋巴細(xì)胞、白蛋白、D二聚體、C反應(yīng)蛋白水平之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)長、手術(shù)方式、術(shù)中晶體輸注量、出血量之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后的血小板、白蛋白、淋巴細(xì)胞、是否ICU停留、是否輸血之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 結(jié)腸癌根治術(shù)后患者住院時(shí)間延長影響因素的單因素及多因素分析

將兩組患者的所有自變量納入單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞64歲、ASAⅢ級及以上、腫瘤分期Ⅳ期、合并糖尿病、合并心臟疾病、術(shù)前淋巴細(xì)胞＜1.565×109、術(shù)前白蛋白＜36 g/L、術(shù)前D二聚體＞0.49 U/L、術(shù)前CRP＞3.46、手術(shù)時(shí)長＞196 min、非腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中晶體輸注量＞1000 mL、術(shù)中出血量＞50 mL、術(shù)后白蛋白＜29 g/L、術(shù)后＞4天排便、術(shù)后ICU停留、術(shù)后并發(fā)癥、輸血治療為導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）。

將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的所有上述指標(biāo)共同作為因變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)長＞196 min、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后＞4天排便是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

隨著加速康復(fù)外科概念的普及，如何縮短住院時(shí)間、在使患者快速康復(fù)的同時(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)［7-9］。結(jié)（直）腸癌作為一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率和死亡率近年來一直位于前列。手術(shù)治療仍然是主要的手段，而早期識別導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素對于臨床早期干預(yù)具有重要意義，從而加速患者康復(fù)。本研究通過多因素logistic回歸分析探討導(dǎo)致結(jié)腸癌根治術(shù)患者的住院時(shí)間延長的圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素，研究納入了一般人口學(xué)特征、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)中手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查等共37個(gè)預(yù)測變量，多因素分析后發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)長＞196 min、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后＞4天排便是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 住院時(shí)間延長組與非延長組組間比較

表2 結(jié)腸癌根治術(shù)患者住院時(shí)間延長影響因素的單因素分析

既往的研究報(bào)道了不同的結(jié)腸癌中位住院時(shí)間，其原因可能是各研究中心的醫(yī)療服務(wù)水平差異［10-14］，本研究的中位總住院時(shí)間是14天，與高收入國家中的其他研究相比，本研究觀察到的中位住院時(shí)間相對較長，其原因可能是完善術(shù)前檢查的時(shí)間相對較長，也與本單位中心手術(shù)室數(shù)量相對較少，患者等待擇期手術(shù)的時(shí)間相對較長有關(guān)。本研究中，手術(shù)時(shí)間過長及術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的醫(yī)院相關(guān)變量。手術(shù)時(shí)間過長可能反映手術(shù)進(jìn)程出現(xiàn)困難［15］，尤其對于一般情況較差的患者，手術(shù)醫(yī)生較以往更加謹(jǐn)慎，而手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)帶來的全身炎癥反應(yīng)就更強(qiáng)烈［16］。既往大量臨床研究表明手術(shù)時(shí)間過長是術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素，吻合口漏的發(fā)生與再手術(shù)率及住院時(shí)間延長顯著相關(guān)［17-20］。術(shù)后一旦發(fā)生并發(fā)癥，患者可能需要接受必要的干預(yù)措施，比如術(shù)后發(fā)生出血可能需要緊急手術(shù)止血、手術(shù)部位發(fā)生感染則需要進(jìn)行抗感染治療等等，這些不得不采取的干預(yù)措施必然延緩患者康復(fù)，進(jìn)而延長住院時(shí)間。

表3 結(jié)腸癌根治術(shù)患者住院時(shí)間延長影響因素的多因素回歸分析

本研究首次發(fā)現(xiàn)術(shù)后排便時(shí)間較晚是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者相關(guān)變量。術(shù)后排便時(shí)間越早通常意味著患者腸道功能越早恢復(fù)，術(shù)后排便時(shí)間較晚。既往的研究結(jié)果顯示其與手術(shù)下緣至肛緣距離短、合并放化療、開腹手術(shù)等因素相關(guān)［21］。手術(shù)下緣至肛緣距離越短，則術(shù)后剩余的結(jié)腸越短，直接影響患者排便功能，可能導(dǎo)致患者術(shù)后排便時(shí)間延長。放化療可能會導(dǎo)致腸壁組織纖維化，影響腸壁運(yùn)動，可能導(dǎo)致腸蠕動減弱，進(jìn)而導(dǎo)致排便時(shí)間延長。無論是何種因素引起的排便時(shí)間延遲都會導(dǎo)致患者需要接受進(jìn)一步的治療與臨床觀察，進(jìn)而延長住院時(shí)間。因此，對于行結(jié)腸癌根治術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注腸道功能是否恢復(fù)，積極采取干預(yù)措施促進(jìn)患者腸道功能早期恢復(fù)，對于促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少住院時(shí)間具有重要意義。

本研究具備一定局限性，首先，回顧性隊(duì)列研究自身具備一定局限性，比如可能存在選擇偏倚等；其次，本研究是單中心臨床研究，且樣本量相對較小，未來應(yīng)開展多中心臨床研究進(jìn)一步確認(rèn)研究結(jié)果；最后，未來如果能進(jìn)行前瞻性臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證將更具說服力。

綜上，本研究通過多因素logisic回歸分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)長＞196 min、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后＞4天排便是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。