圍產(chǎn)期急性非心源性肺水腫4例報(bào)告

隋峰，姚文鵬，劉曉亞，姜艷

作者單位：100026 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院重癥監(jiān)護(hù)病房

肺水腫是一組以低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的心肺系統(tǒng)疾病，通常指多種因素造成的肺血管外間質(zhì)或肺泡內(nèi)液體的異常積聚，臨床上主要分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫兩類?；趪a(chǎn)期的特殊病理生理表現(xiàn)，孕產(chǎn)婦發(fā)生心源性肺水腫的病因多為瓣膜性或先天性心臟病為基礎(chǔ)的心臟疾患或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如病毒性心肌炎、圍產(chǎn)期心肌病等。而非心源性肺水腫可發(fā)生在心功能正常的孕產(chǎn)婦，表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥，發(fā)病急，進(jìn)展快。少數(shù)孕婦，即使整個(gè)產(chǎn)檢過(guò)程中各系統(tǒng)均正常，也可能在圍產(chǎn)期出現(xiàn)嚴(yán)重非心源性肺水腫，危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命，如處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、及時(shí)治療對(duì)降低圍產(chǎn)期急性非心源性肺水腫的發(fā)生率及預(yù)后改善有重要意義[1]。

本文回顧性分析了2021年1～12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的4例圍產(chǎn)期非心源性肺水腫患者的臨床資料，旨在探討圍產(chǎn)期急性非心源性肺水腫的病因、臨床特點(diǎn)、診斷和治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：29歲初產(chǎn)婦，孕期平順，孕足月自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程中因胎兒窘迫于連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后因低氧血癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。入室呼吸15次/min，心率123次/min，血壓116/70 mmHg，右肺呼吸音較低，未聞及明顯干濕啰音，雙下肢無(wú)水腫；予經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)，氧流量50 L/min，氧濃度60%，血氧飽和度94%～97%；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.356，PCO229.7 mmHg,PO280.2 mmHg，Lac 1.9 mmol/L,SO297.0%，PaO2/FiO2134，床旁超聲未見心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，射血分?jǐn)?shù)(EF)61%，雙下肢未見明顯靜脈血栓，予化痰、抗感染、糾正低蛋白血癥等處理。次日行CT肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)檢查排除肺栓塞，肺CT顯示雙肺上下葉各段可見彌漫性實(shí)變影，以背側(cè)為主，突出表現(xiàn)為重力依賴區(qū)實(shí)變,考慮非心源性肺水腫。鼓勵(lì)患者變換體位，及俯臥位通氣8 h，癥狀和氧合逐漸改善，逐漸下調(diào)吸入氧濃度，過(guò)渡為鼻導(dǎo)管吸氧，5 d后PaO2/FiO2上升到326；10 d后復(fù)查肺CT，雙下肺彌漫性陰影完全消失，順利出院。

病例2：24歲初孕婦，孕16周因?qū)m頸機(jī)能不全，在我院行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后臥床保胎治療；孕中期并發(fā)妊娠期高血壓，給予鹽酸拉貝洛爾及拜新同口服降壓治療,血壓波動(dòng)于129～146/75～90 mmHg；孕28+周入院給予地塞米松促胎肺成熟；孕31周因胎兒窘迫于腰硬聯(lián)合麻醉下行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予硫酸鎂解痙、口服降壓、促宮縮等對(duì)癥支持治療；術(shù)后第1天，患者訴胸悶、憋氣，脫氧下SpO282%,查動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2/FiO2178，考慮妊娠期高血壓疾病、I型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU。入ICU時(shí)患者略憋氣，淺快呼吸，頻率24次/min，無(wú)咳嗽，無(wú)痰，體溫37.2℃，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音。予HFNC，氧流量60 L/min，氧濃度60%，血氧飽和度95%～98%，予化痰、抗感染等治療；床旁超聲未見心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，EF 64%，胸部CT平掃可見雙肺下葉背側(cè)實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管影；鼓勵(lì)患者變換體位及俯臥位通氣4～6 h，患者癥狀和氧和改善較明顯，逐漸下調(diào)吸氧條件，4 d后PaO2/FiO2升至298，順利轉(zhuǎn)出。

病例3：28歲，初孕婦，孕23周因?qū)m頸機(jī)能不全于我院行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后臥床保胎治療；孕24周并發(fā)妊娠期高血壓，予口服拉貝洛爾降壓；孕29周因血壓波動(dòng)，尿蛋白(2+)診斷子癇前期予地塞米松促肺、硫酸鎂解痙等治療，治療過(guò)程中早產(chǎn)臨產(chǎn)，血壓進(jìn)一步升高給予尼卡地平靜脈降壓，并因胎兒窘迫，全身麻醉下急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中氣管插管，吸氧濃度100%，血?dú)夥治鯬aO2111 mmHg，因I型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，予保護(hù)性肺通氣策略，PEEP 6 cmH2O，潮氣量450 mL/次，呼吸頻率24次/min，吸氧濃度80%，SpO296%，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果逐漸降低呼吸支持條件，后吸氧濃度降至60%，予拔除氣管插管，序貫經(jīng)鼻高流量治療；術(shù)后CTPA檢查提示，雙肺下葉背側(cè)實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管影，除外大塊肺栓塞，鼓勵(lì)變化體位及俯臥位通氣6～8 h，患者氧合改善明顯，PaO2/FiO2恢復(fù)至346，5 d后順利轉(zhuǎn)出。

病例4：33歲，初孕婦，孕32周因血壓升高，尿蛋白(3+)診斷子癇前期由外院轉(zhuǎn)診至我院，予拉貝洛爾口服降壓、硫酸鎂解痙、地塞米松促胎肺成熟等治療，后因病情加重診斷HELLP綜合征于連續(xù)硬膜外麻醉下急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入ICU時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸頻率16次/min，面罩吸氧，濃度50%，血?dú)夥治鎏崾綪aO276 mmHg，PaO2/FiO2152，改為HFNC，氧流量50 L/min，氧濃度50%，血氧飽和度97%；血常規(guī)提示PLT 54×109/L，BNP 88 pg/mL，術(shù)后繼續(xù)口服降壓、硫酸鎂解痙、化痰，預(yù)防感染糾正低蛋白血癥等治療；床旁超聲未見心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，射血分?jǐn)?shù)65%；鼓勵(lì)患者變換體位及俯臥位通氣6 h?；颊甙Y狀和氧和改善較明顯，3 d后轉(zhuǎn)出。

2 4例患者的共同特點(diǎn)及重要檢查指標(biāo)

該4例患者術(shù)后均表現(xiàn)為I型呼吸衰竭(PaO2/FiO2111～178)，但臨床癥狀較輕，均無(wú)明顯憋氣、呼吸困難，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)明顯胸悶、胸痛，與低氧嚴(yán)重程度不相符合。其他系統(tǒng)如循環(huán)、肝、腎、凝血功能等較為正常。患者入ICU時(shí)呼吸功能情況詳見表1。

患者術(shù)后復(fù)查血象偏高，3例患者WBC均大于10×109/L，PCT均小于1 ng/mL,考慮手術(shù)應(yīng)激和妊娠因素，嚴(yán)重感染證據(jù)不充分。所有患者無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病，2例患者BNP大于20 pg/mL，但均小于100 pg/mL，妊娠期高血壓疾病患者在妊娠后期可輕度增高，但很少大于100 pg/mL，因此不符合心源性肺水腫的診斷。心源性肺水腫BNP一般會(huì)明顯增高，甚至超過(guò)500 pg/mL。重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見表2。

4例患者均經(jīng)行剖宮產(chǎn)，手術(shù)相對(duì)順利，無(wú)產(chǎn)后出血，具體手術(shù)情況和分娩情況詳見表3。

3 討論

肺水腫是妊娠期及圍產(chǎn)期相對(duì)少見的疾病。2003年美國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究回顧分析該地區(qū)某大型三級(jí)轉(zhuǎn)診中心近10年來(lái)所有診斷為急性肺水腫的孕產(chǎn)婦病歷，發(fā)現(xiàn)急性肺水腫的發(fā)生率為0.08%，大部分為心源性肺水腫[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)于妊娠期肺水腫少有研究，多是一些病案報(bào)道，2016年孫彩萍等[3]報(bào)道了18例圍產(chǎn)期急性肺水腫，多為心源性肺水腫，其發(fā)病率為0.14%。妊娠期非心源性肺水腫的發(fā)病率較心源性肺水腫更少，國(guó)內(nèi)更是鮮有報(bào)道。

表1 患者入ICU時(shí)一般情況和呼吸情況

表2 患者重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表3 患者手術(shù)及胎兒情況

3.1 心源性肺水腫與非心源性肺水腫鑒別

非心源性肺水腫首先需要與心源性肺水腫相鑒別。典型的心源性肺水腫是靜水壓增高性肺水腫，由各種原因如高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、二尖瓣狹窄、容量超負(fù)荷等引起的肺毛細(xì)血管靜水壓增高，致血管內(nèi)液體外滲最終產(chǎn)生肺水腫。這些患者常表現(xiàn)為煩躁不安、不能平臥、心率增快、明顯的呼吸困難、白色或粉紅色泡沫樣痰；肺部CT表現(xiàn)為形態(tài)和分布多樣的磨玻璃影和實(shí)變，可呈中央型、彌漫型和局限型，而中央型表現(xiàn)為兩肺中內(nèi)帶對(duì)稱分布的磨玻璃影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為蝶翼征。

非心源性肺水腫則是肺毛細(xì)血管通透性增高所致，又被稱為通透性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上最為常見的非心源性肺水腫。各種肺內(nèi)或肺外因素可誘發(fā)肺泡-毛細(xì)血管損傷、肺泡上皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性明顯增加，進(jìn)而出現(xiàn)通透性肺水腫。經(jīng)典的肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影和肺實(shí)變，因重力原因，肺下葉背段實(shí)變更為明顯。ARDS肺部CT突出表現(xiàn)為不均勻性，因上側(cè)、肺腹側(cè)重量增加導(dǎo)致下側(cè)、肺背側(cè)重力依賴區(qū)的明顯實(shí)變。

本文中4例患者的臨床癥狀表現(xiàn)與低氧血癥嚴(yán)重程度不相符，患者僅表現(xiàn)為略氣短，呼吸頻率輕度增快，甚至呼吸頻率正常，這可能與本組患者年齡較輕，代償能力強(qiáng)有關(guān)。CT均表現(xiàn)為明顯重力依賴區(qū)的肺水腫，與心源性肺水腫區(qū)別顯著，是鑒別的有效手段。

BNP亦是診斷急性肺水腫的重要臨床指標(biāo)，常規(guī)用于心肺疾病的監(jiān)測(cè)和非妊娠患者急性肺水腫的診斷。其主要在心室肌細(xì)胞內(nèi)合成，在心室壁張力增加、容量超負(fù)荷和心臟損傷等情況下明顯增加。BNP值<100 ng/L可排除急性心力衰竭。在正常妊娠中，已報(bào)告的中位BNP值為<20 ng/L，約為非妊娠女性的2倍，在整個(gè)妊娠期間保持相對(duì)穩(wěn)定，但在子癇前期患者中增加[4]。本文患者中BNP均未超過(guò)100 pg/mL。已有文獻(xiàn)報(bào)道，圍產(chǎn)期心源性肺水腫患者BNP均明顯增高，甚至超過(guò)500 pg/mL，所以BNP是鑒別是否為心源性肺水腫的一項(xiàng)有價(jià)值的檢驗(yàn)指標(biāo)[1]。

3.2 藥物相關(guān)性肺水腫

圍產(chǎn)期使用的多種藥物均可能導(dǎo)致肺水腫，包括β受體激動(dòng)劑、縮宮素受體拮抗劑、鈣通道阻斷劑、縮宮素和硫酸鎂等。本文中1例患者曾使用阿托西班保胎治療，阿托西班不良作用更少，更安全，但其導(dǎo)致肺水腫也有個(gè)案報(bào)道[5]。阿托西班是子宮特有的選擇性催產(chǎn)素受體拮抗劑，通過(guò)產(chǎn)生一氧化氮和減少鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，引起血管舒張和通透性增加，這可能是其造成肺水腫的機(jī)制之一。

硫酸鎂是產(chǎn)科常用的藥物，尤其在妊娠期高血壓疾病患者中廣泛使用。鎂離子通過(guò)與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞膜上的結(jié)合位點(diǎn)，阻止鈣內(nèi)流，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，松弛子宮平滑肌，而鈣離子濃度降低則與肺水腫有關(guān)。

此外,麻醉過(guò)程中使用的一些藥物和操作，也可能是增加毛細(xì)血管通透性的因素。順式阿曲庫(kù)銨可能導(dǎo)致少量的組胺釋放,而組胺在過(guò)敏與炎癥調(diào)節(jié)方面扮演重要角色,可以導(dǎo)致血管平滑肌擴(kuò)張,產(chǎn)生水腫。通常孕婦的潮氣量、分鐘通氣量和耗氧量均有所增加,功能殘氣量降低；而平臥后過(guò)度膨脹的子宮會(huì)使得功能殘氣量進(jìn)一步降低,這可能是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭的原因之一[6]。

3.3 子癇前期與肺水腫

已有研究顯示，子癇前期是肺水腫的高危因素，具體危險(xiǎn)因素包括高齡、多次妊娠、合并慢性高血壓、血漿膠體滲透壓低和輸注過(guò)多的晶體和膠體等[1]。據(jù)報(bào)道，3%的子癇前期患者可能合并肺水腫，大多數(shù)情況(約70%)發(fā)生在產(chǎn)后。本組病例中有3例患者為妊娠期高血壓疾病，其中2例為子癇前期。

子癇前期并發(fā)急性肺水腫的原因并沒有完全闡明，可能同時(shí)有心源性和通透性兩個(gè)因素。子癇前期時(shí)由于外周小血管痙攣而外周阻力明顯增加，心輸出量下降，呈低排高阻狀態(tài)。左心輸出量下降造成左室舒張末壓增高，增加肺靜脈回流阻力，進(jìn)而造成肺毛細(xì)血管壓升高，較容易發(fā)生心源性肺水腫[7]。另外，產(chǎn)后回心血量突然增加，造成心臟前負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增加，加之妊娠后期多合并低白蛋白血癥和補(bǔ)充晶體液后的稀釋性低蛋白血癥，這些因素均可能增加肺水腫發(fā)生。另外，重度子癇前期時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性增加，這是發(fā)生非心源性肺水腫重要的原因[8]。多種因素疊加使子癇前期患者發(fā)生肺水腫概率大大增加。

3.4 臥床保胎與肺水腫

本文病例中有2例宮頸環(huán)扎術(shù)患者，均有長(zhǎng)程保胎史，每日臥床時(shí)間均超過(guò)20 h。這2例孕婦BMI均>30 kg/m2，且孕期體重增加明顯，肥胖患者臥位時(shí)雙肺低垂部位靜水壓明顯增加，長(zhǎng)時(shí)間處于這種高壓狀態(tài)，加之低蛋白血癥等因素，最終導(dǎo)致非心源性肺水腫，這可能是發(fā)生肺水腫一個(gè)較為重要的原因。目前關(guān)于臥床保胎和肺水腫的研究較少，缺乏相關(guān)臨床資料。

3.5 非心源性肺水腫的治療

3.5.1 積極氧療是治療的基礎(chǔ)，經(jīng)鼻高流量是有效的氧療設(shè)備 急性非心源性肺水腫的患者多存在嚴(yán)重低氧血癥，首先要保證充分的氧供，合適的氧療是治療的基石。經(jīng)HFNC是一種通過(guò)無(wú)需密封的導(dǎo)管，經(jīng)鼻輸入經(jīng)過(guò)加溫加濕的高流量混合氣體的呼吸治療方法，在臨床使用越來(lái)越廣泛。使用經(jīng)鼻高流量，可以精確性調(diào)整氧濃度，充分加溫加濕，保護(hù)黏膜及纖毛功能，促進(jìn)分泌物清除，避免上皮損傷[9]。另外，高速氣流可以產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，促進(jìn)肺泡開放。已有研究表明，HFNC可有效緩解呼吸困難，對(duì)輕中度呼吸衰竭有良好的臨床療效，具有良好的患者耐受性[10]。本組4例患者均使用HFNC，能迅速改善氧和情況，且耐受較好，避免有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

3.5.2 清醒狀態(tài)俯臥位通氣是重要治療手段 臥位時(shí)，由于靜水壓的原因，處于低位的器官和組織壓力越高，血管內(nèi)靜水壓越高，更容易產(chǎn)生肺水腫。與仰臥位相反，俯臥位通氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓由背側(cè)向腹側(cè)逐漸減小，背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，跨肺壓增加，促進(jìn)處于上位背側(cè)的肺泡重新開放，腹側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，跨肺壓減少，腹側(cè)通氣量減少，但仍可以維持腹側(cè)肺泡開放[11]。重力依賴區(qū)肺泡通氣在俯臥位時(shí)可增加，趨于復(fù)張，同時(shí)非重力依賴區(qū)肺泡過(guò)度通氣狀態(tài)有所減輕，肺順應(yīng)性增加，最終使背側(cè)的肺泡重新復(fù)張，促進(jìn)液體吸收[12]。本文中患者均為清醒狀態(tài)，無(wú)需鎮(zhèn)靜治療，可配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行俯臥位通氣治療，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整俯臥位通氣的時(shí)間，每日累計(jì)超過(guò)8 h臨床效果更好。剖宮產(chǎn)手術(shù)多為橫切口，切口并發(fā)癥不多，本文中患者俯臥位通氣耐受均良好，均未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，俯臥位后氧和較前有所改善，取得良好效果。

3.5.3 積極液體管理和輸注白蛋白是治療重要環(huán)節(jié) 液體管理也是治療肺水腫的重要環(huán)節(jié),限制入量和利尿脫水治療可以促進(jìn)肺水腫吸收。理論上，輸注白蛋白可通過(guò)提高血漿膠體滲透壓降低微血管濾過(guò)，從而減輕肺水腫；而脫水治療可通過(guò)降低靜脈回流壓力，降低淋巴回流壓力，促進(jìn)液體的吸收[13]。對(duì)于合并低蛋白血癥的肺水腫患者，補(bǔ)充白蛋白可提高膠體滲透壓，降低微血管濾過(guò)，減輕肺水腫，但要注意避免容量超負(fù)荷，尤其在已經(jīng)出現(xiàn)心功能不全患者中使用白蛋白更要慎重，最好初步控制肺水腫，且血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用。

急性非心源性肺水腫是妊娠期及圍產(chǎn)期少見并發(fā)癥，其臨床癥狀和血?dú)夥治鰢?yán)重程度并不一致，臨床主要表現(xiàn)為憋氣、氣短，血?dú)夥治鲅醴謮好黠@降低，PaO2/FiO2小于200，CT是明確診斷的主要輔助檢查，可與心源性肺水腫鑒別。一旦明確診斷，使用HFNC是治療基礎(chǔ)，積極變換體位和俯臥位通氣可取得明顯治療效果。