光電篩查系統(tǒng)與陰道鏡檢查宮頸病變的對照研究

朱波，劉建華*，王瑾蔚，夏淑華

作者單位：1.200011 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院婦產科；2.200001 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃埔分院婦產科；3.201400 上海，上海奉城醫(yī)院婦產科

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤,在女性惡性腫瘤中其發(fā)病率和死亡率均居第4位[1]，其中80%以上的新發(fā)病例和死亡病例在發(fā)展中國家[2]。根據中國國家癌癥中心(NCC)2022年最新發(fā)布數據顯示，宮頸癌占女性惡性腫瘤的6.5%，位居第5位，死亡率占女性惡性腫瘤的4.2%，位居第7位[3]，呈上升趨勢。并且近年來其發(fā)病呈現年輕化的趨勢[4]，嚴重危害女性健康。由于宮頸病變的過程較為緩慢，從癌前病變進展為宮頸癌一般歷時10年左右，且隨著宮頸癌病因學的進一步研究，已明確人乳頭瘤病毒(HPV)感染與宮頸癌的發(fā)病直接相關，這使得宮頸癌的預防成為可能。WHO提出宮頸癌是目前人類唯一一個可以預防并治愈的惡性腫瘤。其關鍵在于宮頸檢查工作的有效開展，通過及時發(fā)現宮頸早期病變，阻斷病變的進一步進展。

傳統(tǒng)的宮頸檢查方法包括液基細胞學檢查(TCT)、HPV檢查，由于TCT需要有經驗的病理科醫(yī)生，并且TCT和HPV需配套對應的細胞學實驗室及儀器設備，檢查過程較為復雜，無法在經濟落后的偏遠地區(qū)普及，在實際應用中存在一定局限性，并且發(fā)現異常后仍需要轉診陰道鏡檢查。因此，選擇一種經濟、快速、實用、有效的宮頸病變檢查技術尤為重要。宮頸癌光電篩查系統(tǒng)(truscreen，TS)是一種診斷子宮頸癌前病變的新型光電技術，技術原理是根據組織的基本特點變化，如細胞形成、細胞形態(tài)和血管結構等，區(qū)分不同類型的正?；虍惓m頸上皮。具有檢測便捷、操作簡單、無創(chuàng)傷、可即時得到檢測結果等優(yōu)點，檢查過程僅需1 min左右。本研究以陰道鏡檢查為對照，以病理組織學檢查結果為金標準，對同一研究對象同時進行陰道鏡檢查和TS檢查，比較兩種技術檢查宮頸病變的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年9月至2021年4月就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院(181例)、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院(54例)和上海奉城醫(yī)院(48例)婦科門診，經TCT和HPV檢查后需要行陰道鏡檢查的患者283例作為研究對象。納入標準：① 年齡在21～65歲有性生活的婦女；② TCT結果為ASCUS及以上；③ HPV結果為高危型陽性。排除標準：① 已知懷孕或產后不足4個月；② 既往有嚴重的或未控制的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及感染性疾病；③ 月經期；④ 有子宮切除術史或宮頸手術史；⑤ 接受實驗性光動力療法或以其他方式暴露于光敏藥物，或患有光敏疾病(如卟啉癥，紅斑狼瘡等)；⑥ 盆腔區(qū)曾接受放射治療；⑦ 正在接受化療，或過去5周內接受過化療。

1.2 研究方法

所有研究對象均已行TCT和HPV檢測，然后依次進行TS檢查及陰道鏡檢查，均行宮頸病變部位活檢。以病理結果為對照標準，比較TS與陰道鏡檢查在宮頸病變檢查中的臨床效果。本研究經上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院和上海奉城醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象知情并同意。

1.2.1 TS 使用北京四維祥泰科技有限公司提供的TS，操作人員按照儀器使用說明書進行宮頸檢查。操作者充分暴露檢查者宮頸,干棉球擦拭干凈宮頸表面的分泌物,將裝有一次性感應器的手控器輕輕接觸宮頸表面,按次序點測宮頸表面的各個部位,其中每位患者至少點測15個點。TS的檢查結果有以下兩種形式:① 正常,表示宮頸無異常細胞發(fā)現；② 不正常,表示發(fā)現有宮頸異常細胞情況。

1.2.2 電子陰道鏡檢查 行電子陰道鏡檢查并取宮頸組織活檢。在發(fā)現病變區(qū)域取多點組織活檢,如無明顯可疑陽性區(qū)域則常規(guī)在宮頸3點、6點、9點和12點取活檢,送病理檢查。

1.2.3 組織病理診斷 組織病理學檢查由同一組病理醫(yī)生進行，并由經驗豐富的病理學醫(yī)生復核。病理診斷包括以下幾種:① 正?；蜓装Y;② 低級別鱗狀上皮內病變(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)；③ 高級別鱗狀上皮內病變(high grade squamous intrepitheliol lesion,HSIL);④ 早期浸潤癌和浸潤癌。將≥LSIL者定為檢查陽性結果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，一致性檢驗采用Kappa分析。

2 結果

2.1 一般資料

283例研究對象中，年齡21～64歲，平均年齡(40.91±0.654)歲，絕經者66例，占比23.3%。研究對象就診時的主要臨床表現包括陰道出血、宮頸炎、白帶異常和其他(外陰陰道瘙癢、月經失調等)。

2.2 病理結果

283例研究對象均分別先行TS、陰道鏡檢測，之后行病變部位組織活檢。71例病理學結果為陽性(25.1%，71/283)，其中LSIL占17.0%(48/283)，HSIL占8.1%(23/283)。212例病理學結果為陰性(74.9%，212/283)。

2.3 TS及陰道鏡檢查效果

2.3.1 TS與病理對照 TS檢查陽性率為38.5%(109/283)，敏感度為71.8%(51/71)，特異度為72.6%(154/212)，假陰性率為28.2%(20/71)，假陽性率為27.4%(58/212)，陽性預測值為46.8%(51/109)，陰性預測值為88.5%(154/174)，與病理的符合率為72.4%(205/283)，Kappa值=0.378。詳見表1。

表1 TS與病理對照

2.3.2 陰道鏡與病理對照 陰道鏡檢查陽性為45.6%(129/283)，敏感度為69.0%(49/71)，特異度為62.3%(132/212)，假陰性率為31.0%(22/71)，假陽性率為37.7%(80/212)，陽性預測值為38.0%(49/129)，陰性預測值為85.7%(132/154)，與病理的符合率為63.9%(181/283)，Kappa值=0.246。詳見表2。

表2 陰道鏡與病理對照

2.4 TS及陰道鏡檢查結果比較

2.4.1 在病理陽性者中TS與陰道鏡對照 在71例病理陽性研究對象中，TS、陰道鏡均陽性者41例，均陰性者12例，TS陽性、陰道鏡陰性者10例，TS陰性、陰道鏡陽性者8例，根據配對χ2檢驗進行TS與陰道鏡的敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.056,P=0.815)。詳見表3。

表3 TS與陰道鏡對照

根據χ2檢驗進行TS與陰道鏡的特異度比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。根據χ2檢驗進行TS與陰道鏡的陽性預測值比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。根據χ2檢驗進行TS與陰道鏡的陰性預測值比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

TS與病理的符合率為72.4%(205/283)，Kappa值=0.378，陰道鏡與病理的符合率為63.9%(181/283)，Kappa值=0.246，TS與病理符合度、Kappa值均高于陰道鏡。

2.4.2 低級別病變組、高級別病變組中TS與陰道鏡對照 在48例低級別病變組中，TS與陰道鏡的敏感度分別為60.4%(29/48)、72.9%(35/48)，其中TS、陰道鏡均陽性者28例，均陰性者12例，TS陽性、陰道鏡陰性者1例，TS陰性、陰道鏡陽性者7例，根據配對χ2檢驗進行TS與陰道鏡的敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.125,P=0.070)。詳見表4。

表4 低級別病變組

在23例高級別病變組中，TS與陰道鏡敏感度分別為95.7%(22/23)、60.9%(14/23)，其中TS、陰道鏡均陽性者13例，均陰性者0例，TS陽性、陰道鏡陰性者9例，TS陰性、陰道鏡陽性者1例，根據配對χ2檢驗進行TS與陰道鏡的敏感度比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.9,P=0.021)。詳見表5。

表5 高級別病變組

3 討論

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一種癌前病變，它反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程，由CIN發(fā)展成宮頸癌需經歷大約10年時間。由于宮頸癌存在著一個較長的、可逆轉的癌前病變期，且早期宮頸癌患者5年治愈率高達80%～90%，因此對宮頸癌癌前病變和早期癌的及時高效檢查是預防與治療宮頸癌的關鍵，對降低其發(fā)生率和死亡率具有重要意義。1943年巴氏涂片的出現降低了宮頸癌的發(fā)病率與死亡率，它經濟方便，易于實行，為女性健康做出了巨大貢獻，但因其敏感性低等不足已無法滿足臨床的需求。二十世紀TCT技術發(fā)展，將宮頸細胞學篩查又推上了一個新的高度，顯著提高了敏感性，是目前宮頸檢查的重要手段，但因過于依賴儀器設備以及專業(yè)的病理技術人員，使其臨床應用受到局限。近年來高危型HPV病毒感染已經被證實是引起宮頸癌的直接原因，但HPV檢測相對價格昂貴，且需要專門的實驗室及儀器設備的支持，并不能在臨床上廣泛開展。 對于TCT/HPV檢查發(fā)現異常者仍需要進行陰道鏡檢查，對病變部位進行宮頸活檢。

TS是一種新型的宮頸癌篩查系統(tǒng)，具有無創(chuàng)、實時、快捷等優(yōu)點。 TS通過采用光電特性可將宮頸組織內癌變或癌前病變的細胞直接找出，在TS的一次性使用感應器與宮頸每次接觸時均可以每秒14次的速度檢測宮頸組織，每一次檢測包括發(fā)出0.8伏特的電子脈沖以及3種不同波長的光(紅光、綠光、紅外光)，然后系統(tǒng)測量組織所反射、折射的光及電子反應曲線，所測量出的數據將會與數據庫中的樣本資料做出比較而得出結論。

宮頸發(fā)生癌前病變時，上皮細胞的細胞核會增大，密度升高，形狀不規(guī)則，細胞質的特性也進一步改變，這些改變都會影響光在細胞組織內的傳輸、反射和折射[5]。且宮頸病變發(fā)生初期，基底層和副基底層細胞拉長，形狀不規(guī)則，細胞核細胞質比發(fā)生改變，這些改變不但會影響光在細胞組織內的傳輸、反射和折射，同時電脈沖的衰減速度也根據組織電容的變化而變化。不同于細胞學檢查，TS不僅能檢測到宮頸上皮細胞的病變，還能通過微型電子脈沖測量宮頸組織電容的衰減曲線，檢測基底層和副基底層的變化，包括檢測出伴隨癌前病變出現的血液循環(huán)加快，血管異常增生等[6]。

3.1 TS與陰道鏡檢查效果評價

既往研究中有不少關于TS與TCT對宮頸病變檢查比較的報道，Long SY等[7]研究發(fā)現TS對宮頸癌前病變的敏感度為67.4%、特異度為68.1%，與高質量的細胞學檢查相當。趙彤穎等[8]研究發(fā)現TS的敏感度為59.57%、準確率為85.6%，TCT的敏感度為25.53%、準確率為80.03%，對比后TS的敏感度及準確率都優(yōu)于TCT，兩者的特異度分別為92.61%、94.89%，差異無統(tǒng)計學意義。賈艷紅等[9]的研究結果提示TS與細胞學檢測的敏感度分別為78.8%、59.6%，特異度分別為79.5%、82.5%，假陰性率分別為21.2%、40.4%，假陽性率分別為20.5%、17.5%。賀笑茜等[10]對292 例患者分別行TCT、HPV、TS檢測，對比發(fā)現TS的敏感度優(yōu)于TCT，與HPV無明顯差異，TS的特異度要優(yōu)于TCT及HPV。 本研究中，TS的敏感度為71.8%，特異度為72.6%，假陰性率為28.2%，假陽性率為27.4%，陽性預測值為46.8%，陰性預測值為88.5%，與病理的符合率為72.4%，Kappa值=0.378，與上述報道相符。臨床上有關TS與陰道鏡比較的研究較少。在本研究中我們對同一研究對象的TS檢查與陰道鏡檢查進行了比較研究，陰道鏡的敏感度為69.0%，特異度為62.3%，假陰性率為31.0%，假陽性率為37.7%，陽性預測值為38.0%，陰性預測值為85.7%，與病理的符合率為63.9%，Kappa值=0.246。通過比較發(fā)現TS的敏感度、陽性預測值、陰性預測值雖高于陰道鏡，但差異無統(tǒng)計學意義，TS的特異度明顯高于陰道鏡。TS與病理符合度、Kappa值均高于陰道鏡，TS與病理的一致性更強，說明TS的診斷效果要優(yōu)于陰道鏡。

并且本研究結果還顯示，低級別病變組中TS與陰道鏡的敏感度分別為60.4%、72.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高級別病變組中TS與陰道鏡敏感度分別為95.7%、60.9%，TS檢測的敏感度顯著高于陰道鏡(P<0.05)。

3.2 TS作為宮頸檢查技術的意義

我國目前的宮頸癌預防形勢嚴峻，其發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢，并且還呈現年輕化趨勢，因此開展適合我國國情的宮頸檢查工作尤為重要。尋找技術方法需簡便易行、便于實施、公眾可接受，便于推行。目前TCT聯合HPV檢查是臨床主要推薦的宮頸癌檢查方式，但我國幅員遼闊，經濟發(fā)展不平衡，部分邊遠地區(qū)缺乏病理技術人員及相關儀器設備的支持，使得TCT及HPV難以推廣。陰道鏡單次檢查耗時較長，無法作為常規(guī)檢查項目，且對操作者要求較高，培養(yǎng)一名合格的陰道鏡醫(yī)生往往需要花費數月的時間。TS是一種便攜式的宮頸病變檢查儀器，操作簡便，操作者可不限于臨床醫(yī)生，單次檢查耗時短，能實時打印結果，客觀不受人為主觀因素影響，無創(chuàng)易于群眾接受，可能是適合我國國情的宮頸檢查的一種新選擇，在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)，該技術具有一定的應用價值。